Денервация легочных артерий у пациентов с пороками митрального клапана, осложненными фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией

Цель исследования — оценить эффективность симпатической денервации ствола и устьев легочных артерий как метода коррекции высокой легочной гипертензии, влияние ее на результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий, выявить основные предикторы рецидива нарушений ритма у пациентов с дисфункцией митрального клапана, осложненной фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией.

Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 140 пациентов с митральным пороком, осложненным фибрилляцией предсердий и легочной гипертензией высокой степени (более 40 мм рт. ст.). Оперативное вмешательство у части больных (n=51) заключалось в хирургической коррекции митрального порока; хирургическом вмешательстве по поводу фибрилляции предсердий по схеме Maze IV, а также радиочастотной денервации ствола и устьев легочной артерии с целью коррекции высокой легочной гипертензии. Контрольной группе (n=89) с аналогичной патологией также выполнены коррекция митральной дисфункции и процедура Maze IV, но при этом денервация легочного ствола и устьев легочных артерий не проводилась.

Результаты. Установлено, что циркулярная, радиочастотная денервация ствола и устьев легочных артерий является эффективным методом хирургического лечения легочной гипертензии у пациентов с пороками митрального клапана, осложненными фибрилляцией предсердий и высокой легочной гипертензией. Она способствует значительному обратному ремоделированию полостей сердца, в частности левого предсердия (p=0,01), снижению легочной гипертензии, восстановлению и сохранению синусового ритма после сопутствующей процедуры Maze IV (p=0,008). Основными предикторами рецидива фибрилляции предсердий у таких пациентов после комплексного хирургического лечения являются стаж аритмии более 5 лет (p=0,04), исходная легочная гипертензия более 60 мм рт. ст. (p=0,028), сопутствующая выраженная трикуспидальная недостаточность (p=0,006) и атеросклеротическое поражение брахиоцефальных и церебральных сосудов.

1. Kim J.S., Lee S.A., Park J.B., Chee H.K., Chung J.W. Preoperative risk factor analysis of postoperative stroke after Cox-maze procedure with mitral valve repair. BMC Cardiovasc Disord 2014; 14(1): 166, https://doi.org/10.1186/1471-2261-14-116.
2. Бокерия Л.А., Шенгелия Л.Д. Лечение фибрилляции предсердий. Часть II. Сегодняшние реалии и завтрашние перспективы. Анналы аритмологии 2014; 11(2): 76–86, https://doi.org/10.15275/annaritmol.2014.2.2.
3. Тер-Акопян А.В., Ликов В.Ф., Алехин М.Н., Абра­мов А.С., Тагаев Н.Б., Гогин Г.Е. Опыт эндоваскулярной имплантации устройства WATCHMAN у больных с фиб­рилляцией предсердий. Кардиология 2015; 55(9): 22–24.
4. Сулимов В.А., Лишута А.С. Перспективы лечения па­циентов с фибрилляцией предсердий. Рациональная фар­­макотерапия в кардиологии 2011; 7(3): 323–333.
5. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Де­ма­рин О.И., Жамлиханов Н.Х., Драгунов А.Г., Гарт­фельдер М.В., Николаева О.В., Драгунова М.В. Улучшение результатов хирургической коррекции сложных нарушений ритма и профилактика их рецидива у кардиохирургических пациентов. Альманах клинической медицины 2015; 38: 74–80.
6. Белозеров Ю.М., Османов И.М., Магомедова Ш.М. Пролапс митрального клапана у детей и подростков. Том 1. М: Медпрактика-М; 2010; 132 с.
7. Богачев-Прокофьев А.В., Сапегин А.В., Пив­кин А.Н., Шарифулин Р.М., Афанасьев А.В., Овчаров М.А., Ка­рась­ков А.М. Оценка частоты возникновения фибрил­ляции предсердий у больных с пороками митрального кла­па­на и атриомегалией. Анналы аритмологии 2017; 14(2): 73–80, https://doi.org/10.15275/annaritmol.2017.2.2.
8. Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Антонченко И.В., Баталов Р.Е., Лукьяненок П.И., Айманов Р.В., Попов С.В. Радиочастотные метки в хирургическом лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и желудочковыми тахикардиями. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2011; 5: 23–28.
9. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Драгунов А.Г., Бабо­кин В.Е., Никольский А.В., Мизурова Т.Н., Гарт­фель­дер М.В., Орлова А.В. Денервация легочного ствола и устьев легочных артерий у пациентов с хирургической коррекцией патологии митрального клапана на фоне вы­сокой легочной гипертензии. Альманах клинической медицины 2017; 45(3): 192–199, https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-45-3-192-199.
10. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Жам­лиханов Н.Х., Драгунов А.Г., Гартфельдер М.В., Нико­лаева О.В., Драгунова М.В. Эффективность оперативного лечения митральной недостаточности, с фибрилляцией предсердий неишемической этиологии. Медицинский альманах 2014; 5(35): 165–169, https://doi.org/10.18786/2072-0505-2017-45-3-192-199.
11. Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Кривощеков Е.В., Каза­ков В.А., Лежнев А.А., Бабокин В.Е., Ватолина Т.В. Морфофункциональная характеристика миокарда па­ци­ентов с постинфарктным ремоделированием как воз­можная причина неблагоприятных результатов опе­ра­тивного лечения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2009; 5: 37–41.
12. Железнев С.И., Демидов Д.П., Афанасьев А.В., Назаров В.М., Демин И.И., Богачев-Прокофьев А.В., Астапов Д.А., Караськов А.М. Радиочастотная денервация легочной артерии при хирургической коррекции диспластических пороков митрального клапана с высокой легочной гипертензией. Российский кардиологический журнал 2016, 11: 70–72, https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-11-70-72.
13. Мамчур С.Е., Хоменко Е.А., Чистюхин О.М., Кури­лин М.Ю., Иванов А.Ю. Эффективность и безопас­ность радиочастотной аблации медленных путей атрио­вентрикулярного проведения в орошаемом режиме с ис­пользованием нефлюороскопического навигационного картирования. Вестник аритмологии 2012; 69: 28–31.
14. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B., Castella M., Diener H.C., Heidbuchel H., Hendriks J., Hindricks G., Manolis A.S., Oldgren J., Popescu B.A., Schotten U., Van Putte B., Vardas P., Agewall S., Camm J., Baron Esquivias G., Budts W., Carerj S., Casselman F., Coca A., De Caterina R., Deftereos S., Dobrev D., Ferro J.M., Filippatos G., Fitzsimons D., Gorenek B., Guenoun M., Hohnloser S.H., Kolh P., Lip G.Y., Manolis A., McMurray J., Ponikowski P., Rosenhek R., Ruschitzka F., Savelieva I., Sharma S., Suwalski P., Tamargo J.L., Taylor C.J., Van Gelder I.C., Voors A.A., Windecker S., Zamorano J.L., Zeppenfeld K. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016; 18(11): 1609–1678.
15. Васковский В.А., Сергуладзе С.Ю. Возможности и пер­спективы хирургического лечения фибрилляции пред­сердий. Анналы аритмологии 2016; 13(2): 64–72, https://doi.org/10.15275/annaritmol.2016.2.1.
16. Gillinov A.M., Gelijns A.C., Parides M.K., DeRose J.J. Jr., Moskowitz A.J., Voisine P., Ailawadi G., Bouchard D., Smith P.K., Mack M.J., Acker M.A., Mullen J.C., Rose E.A., Chang H.L., Puskas J.D., Couderc J.P., Gardner T.J., Varghese R., Horvath K.A., Bolling S.F., Michler R.E., Geller N.L., Ascheim D.D., Miller M.A., Bagiella E., Moquete E.G., Williams P., Taddei-Peters W.C., O’Gara P.T., Blackstone E.H., Argenziano M.; CTSN Investigators. Surgical ablation of atrial fibrillation during mitral-valve surgery. N Engl J Med 2015; 372(15): 1399–1409, https://doi.org/10.1056/nejmoa1500528.
17. Hurdman J., Condliffe R., Elliot C.A., Davies C., Hill C., Wild J.M., Capener D., Sephton P., Hamilton N., Armstrong I.J., Billings C., Lawrie A., Sabroe I., Akil M., O’Toole L., Kiely D.G. ASPIRE registry: assessing the spectrum of pulmonary hypertension identified at a REferral centre. Eur Respir J 2012; 39(4): 945–955, https://doi.org/10.1183/09031936.00078411.
18. Богунецкий А.А., Усов В.Ю., Бабокин В.Е. Маг­нитно-резонансная томография сердца с контрастным уси­лением: прогностическая роль в определении аритмо­генного очага. Бюллетень сибирской медицины 2014; 13(1): 98–102.
19. Simonneau G., Gatzoulis M.A., Adatia I., Celermajer D., Denton C., Ghofrani A., Gomez Sanchez M.A., Krishna Kumar R., Landzberg M., Machado R.F., Olschewski H., Robbins I.M., Souza R. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013; 62(25 Suppl): D34–D41.
20. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Бабокин В.Е., Драгу­нов А.Г., Ефимова И.П., Гартфельдер М.В., Николаева О.В., Драгунова М.В., Созыкин А.В., Аверин Е.Е., Шлыков А.В., Новикова Н.Т. Эффективность процедуры PADN у пациентов с высокой легочной гипертензией на фоне дис­функции митрального клапана, осложненной фибрилляцией предсердий, и влияние на сохранность синусового ритма в послеоперационном периоде. Медицинский алфавит 2018; 4(37): 18–24.
21. Rubin L.J. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1997; 336(2): 111–117, https://doi.org/10.1056/nejm199701093360207.
22. Galiè N., Manes A., Negro L., Palazzini M., Bacchi-Reggiani M.L., Branzi A. A meta-analysis of randomized controlled trials in pulmonary arterial hypertension. Eur Heart J 2009; 30(4): 394–403, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp022.
23. Hoeper M.M., Barberà J.A., Channick R.N., Hassoun P.M., Lang I.M., Manes A., Martinez F.J., Naeije R., Olschewski H., Pepke-Zaba J., Redfield M.M., Robbins I.M., Souza R., Torbicki A., McGoon M. Diagnosis, assessment, and treatment of non-pulmonary arterial hypertension pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54(1 Suppl): S85–S96, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.04.008.
24. Guazzi M., Vitelli A., Labate V., Arena R. Treatment for pulmonary hypertension of left heart disease. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012; 14(4): 319–327, https://doi.org/10.1007/s11936-012-0185-6.
25. Osorio J., Russek M. Reflex changes on the pulmonary and systemic pressures elicited by stimulation of baroreceptors in the pulmonary artery. Circ Res 1962; 10(4): 664–667, https://doi.org/10.1161/01.res.10.4.664.
26. Baylen B.G., Emmanouilides G.C., Juratsch C.E., Yoshida Y., French W.J., Criley J.M. Main pulmonary artery distention: a potential mechanism for acute pulmonary hypertension in the human newborn infant. J Pediatr 1980; 96(3 Pt 2): 540–544, https://doi.org/10.1016/s0022-3476(80)80863-8.
27. Juratsch C.E., Jengo J.A., Castagna J., Laks M.M. Experimental pulmonary hypertension produced by surgical and chemical denervation of the pulmonary vasculature. Chest 1980; 77(4): 525–530, https://doi.org/10.1378/chest.77.4.525.
28. Chen S.L., Zhang F.F., Xu J., Xie D.J., Zhou L., Nguyen T., Stone G.W. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension). J Am Coll Cardiol 2013; 62(12): 1092–1100, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.075.
29. Zhang H., Zhang J., Xie D.J., Jiang X., Zhang F.F., Chen S.L. Pulmonary artery denervation for treatment of a patient with pulmonary hypertension secondary to left heart disease. Pulm Circ 2016; 6(2): 240–243, https://doi.org/10.1086/685550.
30. Song X., Zhang C., Chen X., Chen Y., Shi Q., Niu Y., Xiao J., Mu X. An excellent result of surgical treatment in patients with severe pulmonary arterial hypertension following mitral valve disease. J Cardiothorac Surg 2015; 10(1): 70, https://doi.org/10.1186/s13019-015-0274-1.
31. Briongos Figuero S., Moya Mur J.L., García-Lledó A., Centella T., Salido L., Aceña Navarro Á., García Martín A., García-Andrade I., Oliva E., Zamorano J.L. Predictors of persistent pulmonary hypertension after mitral valve replacement. Heart Vessels 2016; 31(7): 1091–1099, https://doi.org/10.1007/s00380-015-0700-2.
32. Богачев-Прокофьев А.В., Железнев С.И., Афа­насьев А.В., Фоменко М.С., Демидов Д.П., Шарифулин Р.М., Пивкин А.Н., Астапов Д.А., Семенова Е.И., Иванов С.Н., Караськов А.М. Аблация ганглионарных сплетений ле­гоч­ной артерии при хирургическом лечении поро­ков митрального клапана у пациентов с высокой легоч­ной гипертензией. Патология кровообращения и кардио­хирургия 2015; 19(4): 19–25.
33. Трофимов Н.А., Медведев А.П., Драгунов А.Г., Никольский А.В., Мизурова Т.Н., Гартфельдер М.В., Орлова С.А., Николаева О.В., Драгунова М.В. Способ хирургического лечения вторичной легочной гипертензии у пациентов с хирургической коррекцией патологии мит­рального клапана. Медицинский альманах 2017; 3(48): 33–37, https://doi.org/10.21145/2499-9954-2017-3-33-37.

Trofimov N.A., Medvedev A.P., Nikolsky A.V., Kichigin V.A., Zhamlikhanova S.S., Babokin V.E. Denervation of Pulmonary Arteries in Patients with Mitral Valve Defects Complicated by Atrial Fibrillation and Pulmonary Hypertension. Sovremennye tehnologii v medicine 2019; 11(4): 95, https://doi.org/10.17691/stm2019.11.4.11