Современный взгляд на проблему варикозной болезни вен таза (обзор)

Введение

С середины 90-х годов прошлого века в нашей стране проблему хронических тазовых болей (ХТБ) стали активно связывать с варикозным расширением вен малого таза. Эта патология, чаще встречаемая у женщин, является малозначительной для клиницистов из-за отсутствия мануальных критериев заболевания, однако она служит причиной хронического абдоминального болевого синдрома, который может вызывать физические и моральные страдания, приводить к утрате трудоспособности, нарушению менструального цикла, тромбозу вен и возможной тромбоэмболии. Неспецифичность клинических проявлений, нечеткие диагностические границы приводят к несоответствующему наблюдению и лечению со стороны неврологов, урологов, гинекологов, психиатров. Представленный обзор позволяет разобраться в этой проблеме.

Варикозное расширение вен малого таза — одна из форм варикозной болезни, ее все чаще рассматривают в качестве основной причины ХТБ, определяемых как нециклические боли в малом тазу, которые сохраняются более 6 месяцев [1].

Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2013), данная патология обозначается как варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) и имеет следующее определение: заболевание, характеризующееся расширением и клапанной недостаточностью яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений [2]. В отечественной литературе ее называют по-разному: «синдром тазового венозного полнокровия» (СТВП), «варикозная болезнь вен таза», «варикозное расширение вен малого таза». В иностранной литературе также используют разные термины: «pelvic congestion syndrome» — синдром тазового венозного полнокровия, «pelvic varicies» — тазовый варикоз, «pelvic venous incompetence» — тазовая венозная недостаточность, «pelvicvenous disorders» — тазовая венозная патология, реже «female varicocele» — женский варикоз.

Изучение СТВП началось очень давно: есть данные, что впервые его описал Gooch в 1831 г. H. Taylor Jr. (1949) был первым, кто указал, что симптоматика, относящаяся к СТВП, обусловлена растяжением венозной системы таза и в меньшей степени — артериальной и лимфатической систем таза [3]. По данным других авторов, СТВП был впервые описан Richet в 1857 г., а затем Aran в 1858 г. [4]. Изучают данную патологию и в настоящее время, но проблема ее своевременного выявления и лечения до конца не решена.

Варикозная болезнь вен таза может встречаться у девочек, молодых женщин в репродуктивном возрасте, а также у женщин в менопаузальном возрасте. С возрастом это заболевание не исчезает. В США, по данным [5], ХТБ страдали 15% женщин от 18 до 50 лет, при этом у 60% этих пациенток причина болевого синдрома оставалась невыясненной [6, 7]. S. Soysal с соавт. [8] обнаружили распространение заболевания в 31% случаев в женской популяции. В настоящее время, по данным O. Triolo с соавт. [9], около 3,8% женщин в любом возрасте и 12% — в репродуктивном жалуются на хронические болевые ощущения в области малого таза. По исследованиям других авторов [10, 11], тазовый варикоз встречается у 10% женщин в популяции, вероятность развития СТВП у женщин с тазовым варикозом может достигать 60%.

Этиопатогенез

Известно, что возникновению ВБВТ способствуют следующие причины: клапанная недостаточность, венозная обструкция и гормональные изменения.

Синдром тазового венозного полнокровия может развиться из-за врожденного отсутствия или недостаточности венозных клапанов, что было выявлено еще анатомическими исследованиями в прошлом веке, а современные данные подтверждают это [12–14].

Также в прошлом веке было установлено, что у 50% пациентов варикозная болезнь имеет генетическую природу [15]. FOXC2 стал одним из первых выявленных генов, играющих ключевую роль в развитии ВБВТ [16]. В настоящее время определена связь между развитием заболевания и мутациями генов (TIE2, NOTCH3), уровнем тромбомодулина и 2-го типа трансформирующего фактора роста β. Данные факторы способствуют изменению структуры самого клапана или венозной стенки — все это приводит к несостоятельности клапанной структуры; расширению вены, которое вызывает изменение в работе клапана; к прогрессивному рефлюксу и в конечном итоге — к варикозному расширению вены [17].

Важную роль в развитии заболевания может играть дисплазия соединительной ткани, морфологической основой которой служит уменьшение содержания различных видов коллагена или нарушение соотношения между ними, что ведет к снижению прочности вены [18–20].

Частота развития ВБВТ прямо пропорционально коррелирует с количеством гормональных изменений, которые особенно выражены во время беременности. У беременных емкость тазовых вен увеличивается на 60% за счет механического сжатия беременной маткой сосудов малого таза и сосудорасширяющего действия прогестерона [21]. Это венозное расширение сохраняется в течение месяца после родов и может вызвать несостоятельность венозных клапанов. Кроме того, во время беременности увеличивается масса матки, происходят ее позиционные изменения, что вызывает растяжение яичниковых вен с последующим венозным застоем. К факторам риска также относятся эндометриоз и другие воспалительные заболевания репродуктивной женской системы, терапия эстрогенами,неблагоприятные условия трудовой деятельности беременных, которые включают в себя тяжелый физический труд и длительное вынужденное положение (сидя или стоя) в течение рабочего дня [22].

Формированию варикозного расширения вен малого таза способствуют и анатомические особенности оттока из вен малого таза. Диаметр яичниковых вен, как правило, 3–4 мм. Длинная и тонкая яичниковая вена слева впадает в левую почечную вену, а справа — в нижнюю полую вену [23]. В норме левая почечная вена находится впереди аорты и позади верхней брыжеечной артерии. Физиологическим углом между аортой и верхней брыжеечной артерией является угол, примерно равный 90º. Такое нормальное анатомическое расположение препятствует компрессии левой почечной вены [24–27]. В среднем угол между аортой и верхней брыжеечной артерией у взрослых составляет 51±25º, у детей — 45,8±18,2º у мальчиков и 45,3±21,6º у девочек [28]. В случае уменьшения угла от 39,3±4,3° [29, 30] до 14,5° [31] возникает аорто-мезентериальная компрессия, или nutcracker syndrome. Это так называемый передний, или истинный, nutcracker syndrome, имеющий наибольшее клиническое значение. Задний nutcracker syndrome возникает в редких случаях у пациентов с ретроаортальным расположением или кольцевидным строением дистального отдела левой почечной вены [32–34]. Обструкция проксимального венозного русла вызывает повышение давления в почечной вене, что приводит к формированию реноовариального рефлюкса крови по левой яичниковой вене с развитием хронической венозной недостаточности таза.

Cиндром Мея–Тернера — сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией — также служит одним из этиологических факторов варикозной трансформации вен таза. Он встречается не более чем в 3% случаев, обнаруживается чаще у женщин. В настоящее время в связи с внедрением в практику лучевых и эндоваскулярных методов визуализации данная патология выявляется все чаще [35–37].

Клиническая картина

Основными неспецифическими симптомами ВБВТ являются боль внизу живота (68%), пульсация (47%), чувство тяжести в этой зоне (35%). Однако пациентки с локализацией венозной патологии в данной зоне моложе и стройнее, чем страдающие варикозной болезнью вен нижних конечностей [38]. В настоящее время установлено, что болевой синдром в малом тазу возникает за счет селективной активации болевых рецепторов венозных стенок с последующим развитием диффузных болей. При этом в горизонтальном положении с поднятыми вверх конечностями отмечается уменьшение давления расширенных вен на внутренние органы с последующим уменьшением интенсивности болевых ощущений [39–44].

При ВБВТ может наблюдаться отсутствие корреляции между болевым синдромом и степенью расширения гонадных и внутритазовых вен, приводящие к СТВП. При этом часто регистрируют так называемую безболевую форму этого заболевания. Наличие данной формы болезни обусловлено различием восприятия болевого ощущения, его регулирования и формирования. В данном случае пациентки описывают схожие, но гораздо менее выраженные боли либо их отсутствие [14, 45].

Один из часто встречающихся симптомов ВБВТ, на который не обращают внимания врачи или не связывают его с данной патологией, — это атипичный варикоз: расширение вен промежности, вульвы, внутренней поверхности бедра и ягодичной области. При обнаружении этих измененных вен следует обязательно выявить их связь между собой, с большой подкожной веной и ее притоками, так как изолированное расширение вен таза встречается у 35–40% пациенток, в остальных 60–65% случаев отмечается сочетание заболевания с варикозной болезнью нижних конечностей [46–51].

Еще один часто встречающийся симптом — это диспареуния (боли, возникающие во время интимной близости), которая приводит к нарушению и боязни сексуальных отношений, возникновению конфликтов в семье, приводящих к разводам [40, 42, 52].

Картина ВБВТ может быть осложнена различными патологиями.

Тромбоз гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений — это осложнение, которое возникает чаще всего в период беременности или после родов, реже — после хирургических вмешательств, чаще на фоне варикозного расширения вен таза. При повреждении эндотелия сосуда его поверхность из антитромботической превращается в протромботическую. В случае появления проадгезивной поверхности субэндотелиального матрикса его компоненты — адгезивные белки (фактор Виллебранта, коллаген, фибриноген и т.д.) — немедленно включаются в процесс образования первичного (сосудисто-тромбоцитарного) тромба и затем — гемокоагуляции [53]. В период беременности основой для развития флеботромбоза служат физиологическая гиперкоагуляция, повышение вязкости крови, формирование стаза крови в венах таза и нижних конечностей на фоне изменений гормонального статуса и топографоанатомических соотношений сосудов и органов малого таза [54–60].

Тромбоз яичниковых вен — это редкая патология, которая, вызывая острые боли в животе, имитирует «острый живот». Овариальный тромбоз возникает во время родов или в первые семь дней после них, с частотой 1/600 и 1/2000 случаев соответственно. Исследования показали, что в 80% случаев тромбируется правая яичниковая вена, поражение обеих яичниковых вен регистрируется в 14%, а изолированный тромбоз левой яичниковой вены — в 6% случаев. Частота эмболии легочной артерии на фоне тромбоза яичниковых вен колеблется в пределах 0,15–0,33% со смертельными исходами до 4% у пациенток с тромбоэболиями легочных артерий [59–63].

Классификация варикозной болезни вен таза

Одна из первых классификаций была предложена А.Е. Волковым в 2000 г.: магистральный вариант — ретортообразное расширение вен маточного сплетения; рассыпной — множественные анэхогенные варикозно-расширенные структуры различных размеров; сочетанный (тотальный) — расширение всех венозных коммуникационных систем малого таза [64].

Наиболее распространенной на данный момент является классификация ВБВТ, рекомендованная ассоциацией флебологов России (2013) [2]. Она характеризует эту патологию по следующим признакам:

по клиническим проявлениям: синдром тазового венозного полнокровия; варикоз наружных половых органов;

по течению: болевая форма; безболевая форма; ла­тентная форма;

по распространенности поражения тазовых вен: изолированное расширение тазовых венозных сплетений; сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений; одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен; расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза

В настоящее время количество случаев выявления ВБВТ выросло благодаря новым технологиям. Пациентов с ХТБ исследуют в несколько этапов.

Первый этап — рутинное обследование у гинеколога: сбор анамнеза, мануальный осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза (для исключения другой патологии). По результатам дополнительно назначают осмотр у проктолога, уролога, невролога и других смежных специалистов [44, 65, 66].

Если диагноз не ясен, но есть подозрение на ВБВТ, на втором этапе проводят ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен малого таза. Это неинвазивный, высокоинформативный метод скрининговой диагностики, который используют у всех женщин с подозрением на ВБВТ. Если раньше считалось, что достаточно осмотреть только органы малого таза (осмотр вен считался труднодоступным и необязательным), то на современном этапе УЗАС вен таза — это обязательная процедура исследования. С помощью данного метода можно установить наличие варикозного расширения вен малого таза, измерив диаметры, скорости кровотока в венах, и предварительно выяснить, что является ведущим патогенетическим механизмом — несостоятельность яичниковых вен или венозная обструкция. Также данный метод используется для динамической оценки консервативного и хирургического лечения ВБВТ [22, 38, 40, 67–73].

Исследования проводят трансвагинально и трансабдоминально. Трансвагинально визуализируют ве­ны пара­метрия, гроздевидных сплетений, маточные вены. По данным разных авторов, диаметр сосудов названных локализаций составляет от 2,0 до 5,0 мм (в среднем 3,9±0,5 мм), т.е. не более 5 мм [14, 40, 74], а средний диаметр аркуатных вен — 1,1±0,4 мм [74]. Вены диаметром более 5 мм считаются расширенными [22, 51, 67, 68].

Трансабдоминально исследуют нижнюю полую вену, подвздошные вены, левую почечную вену и яичниковые вены с целью исключения тромботических масс и экстравазальной компрессии. Длина левой почечной вены составляет от 6 до 10 мм, а ее ширина — в среднем от 4 до 5 мм. В норме левая почечная вена в месте прохождения ее над аортой несколько уплощена, но уменьшение ее поперечного диаметра в 2–2,5 раза происходит без значительного ускорения кровотока, что обеспечивает нормальный отток без повышения давления в престенотической зоне. В случае стеноза вены на фоне патологического сдавления происходит значительное уменьшение ее диаметра — в 3,5–4 раза и ускорение кровотока — свыше 100 см/с. Чувствительность и специфичность данного метода составляет 78 и 100% соответственно [32, 75–80].

Исследование яичниковых вен входит в обязательный осмотр вен таза. Они лоцируются по передней брюшной стенке, вдоль прямой мышцы живота, чуть латеральнее подвздошных вен и артерий [78]. Признаком несостоятельности яичниковой вены при УЗАС считают ее диаметр более 5 мм с наличием ретроградного кровотока [2, 51, 69]. Для полноценного обследования, профилактики рецидивов и правильной тактики лечения обязательно проводят УЗАС вен нижних конечностей, промежности, вульвы, внутренней поверхности бедра и ягодичной области.

Развитие медицинских технологий привело к использованию новых методов диагностики. На третьем этапе после ультразвуковой верификации диагноза применяют лучевые методы диагностики для его подтверждения. Наиболее информативные и менее инвазивные методы — магнитно-резонансная томография и мультиспиральная компьютерная ангиография. Ценность данных методик обусловлена возможностью их использования в амбулаторных условиях, а также общедоступностью. Современные томографы осуществляют трехмерную реконструкцию изображений, что значительно улучшает качество диагностики и позволяет выявить анатомические особенности строения и расширение тазовых вен, органную патологию, оценить состояние подвздошных, почечных, яичниковых вен, выявить аорто-мезентериальную компрессию, компрессию левой подвздошной вены, аномально высокое расположение левой почечной вены, аномально низкое отхождение либо нетипичное ветвление верхней брыжеечной артерии. Чувствительность и специфичность данных методов диагностики составляет 91,7 и 88,9% соответственно [24, 81–92].

Тазовая флебография с селективной дву­сторон­ней рентгеноконтрастной оварикографией — это один из лучевых инвазивных методов диаг­ностики, который проводится только в условиях стационара. Данный метод уже давно считается диагностическим «золотым стандартом» для оценки дилатации и выявления клапанной недостаточности в венах малого таза. Суть метода заключается во введении под контролем рентгеновской уста­новки контрастного вещества через катетер, установ­ленный в одной из магистральных вен (яремная, плечевая или бедренная), к подвздошным, почечным и яичниковым венам. Таким образом можно выявить анатомические варианты строения яичниковых вен, определить диаметры гонадных и тазовых вен. Ретроградное контрастирование гонадных вен на высоте пробы Вальсальвы служит патогномоничным ангиографическим признаком их клапанной недостаточности с визуализацией резкого расширения и извитости соответственно [22, 40–41]. Это наиболее точный метод выявления синдрома Мея–Тернера, посттромбофлебитических изменений подвздошных и нижней полой вен. При компрессии левой почечной вены определяют околопочечные венозные коллатерали с ретроградным кровотоком в гонадные вены, застой контраста в почечной вене. Метод позволяет измерить градиент давления между левой почечной и нижней полой венами. В норме он составляет 1 мм рт. ст.; градиент, равный 2 мм рт. ст., может наводить на мысль о легкой компрессии; при градиенте >3 мм рт. ст. можно диагностировать синдром аорто-мезентериальной компрессии с гипертензией в левой почечной вене, а градиент >5 мм рт. ст. считается гемодинамически значимым стенозом левой почечной вены. Определение градиента давления является важным элементом диагностики, так как в зависимости от его значений планируются разные по сути оперативные вмешательства на венах малого таза, что в современных условиях очень важно. В настоящее время данное исследование (при нормальном градиенте давления) можно использовать в лечебных целях — при эмболизации яичниковых вен [2, 14, 32, 83, 85, 86].

Следующий лучевой метод — эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с меченными in vitro эритроцитами. Он характеризуется депонированием меченых эритроцитов в венах таза и визуализацией гонадных вен, позволяет выявить варикозно-измененные сплетения малого таза и расширенные яичниковые вены в различных позициях, степень тазового венозного застоя, рефлюкс крови из тазовых вен в подкожные вены ног и промежности. В норме яичниковые вены не контрастируются, накопления радиофармпрепарата в венозных сплетениях не отмечается. Для объективной оценки степени венозного полнокровия малого таза рассчитывают коэффициент тазового венозного полнокровия. Но данный метод имеет и недостатки: инвазивность, относительно низкая пространственная разрешимость, невозможность точного определения диаметра вен, поэтому в настоящее время его не так часто используют в клиниках [14, 93].

Видеолапароскопическое исследование является ценным инструментом в оценке невыявленной . В комплексе с другими методами оно может помочь установить причины болей и назначить правильное лечение. При варикозном расширении вен малого таза в области яичников, по ходу круглой и широкой связок матки можно визуализировать вены в виде синюшных, расширенных сосудов с истонченной и напряженной стенкой. Применение данного метода значительно ограничивают следующие факторы: наличие ретроперитонеальной жировой клетчатки, возможность оценки расширения вен лишь на ограниченном участке, а также невозможность определения рефлюкса по венам. В настоящее время применение этого метода диагностически обосновано при подозрении на мультифокальный характер болей. Лапароскопия позволяет визуализировать причины ХТБ, например очаги эндометриоза или спаечного процесса, в 66% случаев [82, 84, 94–97].

Заключение

Современные методы диагностики дают возможность получить исчерпывающую информацию о состоянии вен и органов малого таза, на основании результатов исследования выбрать оптимальное лечение, избежав при этом рецидивов заболевания и осложнений.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.