Тактика лечения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки

Введение

Хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП) является одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной кардиохирургии. Возникновение разрыва проявляется остро возникшим сбросом крови в правый желудочек (ПЖ) сердца из левого желудочка (ЛЖ), что приводит к возникновению быстропрогрессирующей сердечной недостаточности [1].

Несмотря на совершенствование методов ранней диагностики и лечения острого инфаркта миокарда (ИМ), частота возникновения данного осложнения остается высокой и составляет 1–3% [2, 3]. В то же время шанс на благоприятный исход лечения больных с разрывом МЖП невелик и без своевременной медицинской помощи такой разрыв приводит к неминуемой смерти пациента.

Хирургическое лечение больных с данной патологией проводится по жизненным показаниям и сопровождается высокой летальностью — от 25 до 70% [3, 4]. В связи с этим данная проблема продолжает оставаться чрезвычайно актуальной и требует своего решения.

Многие исследователи [1, 2, 5] предлагают выполнять оперативное вмешательство по экстренным показаниям при определении диагноза постинфарктного разрыва МЖП независимо от выраженности сердечной недостаточности. В то же время известно, что проведение операции в течение первой недели существования такого разрыва сопровождается 75% летальностью, а выполнение ее спустя 3 нед приводит к снижению летальности до 16% [1, 2, 6].

Задача оперативного лечения постинфарктного разрыва МЖП заключается не только в спасении жизни больного, но и в его дальнейшей реабилитации — сохранении или восстановлении трудоспособности. И, как показывает опыт некоторых исследователей [7], это возможно, если операция предпринимается на ранних стадиях возникновения разрыва — до развития тяжелой полиорганной недостаточности.

На сегодняшний день остаются не до конца решенными такие вопросы хирургического лечения, как адекватная оценка тяжести исходного состояния пациентов до операции, тактика ведения больных с постинфарктным разрывом МЖП в дооперационный и послеоперационный периоды, возможность и необходимость применения внутриаортальной баллонной контрпульсации, выбор оптимальных сроков проведения реконструктивного оперативного вмешательства с целью устранения дефекта. Также остаются открытыми ряд технических аспектов проведения оперативного лечения, сопряженных с необходимостью реваскуляризации миокарда, радикальной коррекции постинфарктного разрыва МЖП и коррекции сопутствующей клапанной патологии [1, 6, 8].

Целью исследования явилось обобщение накоп­ленного опыта и определение тактики хирургического лечения постинфарктных разрывов межжелудочковой перегородки.

Материалы и методы

На базе Специализированной кардиохирургической клинической больницы (Н. Новгород) с 1989 г. было прооперировано 18 больных с диагнозом «постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки». Большинство пациентов принадлежали к мужскому полу — 14 (77,7%), женщин было 4 (22,3%). Средний возраст составил 55,6±6,4 года. 11 пациентов перенесли передний ИМ, 6 — задний ИМ и у 1 больного зафиксирован обширный переднезадний ИМ. У 7 пациентов по данным эхоКГ в последующем было отмечено образование аневризмы ЛЖ.

Разрыв МЖП на 1-й неделе острого ИМ возник у 10 больных, на 2-й неделе — у 6, а на 3-й неделе — у 2. Сроки госпитализации в кардиохирургическое отделение с момента разрыва МЖП варьировали от 4 дней до 3,5 мес. Клинически у больных отмечались явления левожелудочковой (4 случая) или бивентрикулярной (14 случаев) недостаточности различной степени с отечностью нижних конечностей и/или гидротораксом с одной или обеих сторон. С целью стабилизации клинического состояния и поддержания гемодинамики пациентам проводилась внутриаортальная баллонная контрпульсация. Определение точной локализации разрыва МЖП, оценка клинического состояния больного, функции атриовентрикулярных клапанов, геометрии ЛЖ, степени поражения русла коронарных артерий выполнялись при помощи инвазивных и неинвазивных методов исследования.

Все пациенты предъявляли жалобы на выраженное чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, усиленное сердцебиение. Над всей областью сердца выслушивался грубый систолический шум с эпицентром в 3–4-м межреберье слева от грудины или в области верхушки.

Одиночные простые разрывы МЖП были выявлены у 10 больных (рис. 1). Величина разрывов составляла от 1,5 до 2,5 см. Одиночные сложные (т.е. имеющие извилистый ход и расслоение МЖП) разрывы имели 8 больных. Диаметр разрывов колебался от 2,0 до 4,0 см. Множественных разрывов не отмечено. Разрывы МЖП передней локализации (высокие, средние, центральные выводные трабекулярные, нижние верхушечные трабекулярные) наблюдались у 12 пациентов (рис. 2), разрывы задней локализации (синусные, синусно-трабекулярные, трабекулярные, туннелевидные) — у 6 человек.

---

Рис. 1. Одиночный простой разрыв межжелудочковой перегородки (указан стрелкой)

---

Рис. 2. Разрыв межжелудочковой перегородки передней локализации

---

Исследование проведено в соответствии с Хель­синкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Специализированной кардиохирургической клинической больницы. От каждого пациента получено информированное согласие.

Всем больным с постинфарктным разрывом МЖП были выполнены трансторакальная и чреспищеводная эхоскопическая кардиография (эхоКГ), измерение давления в легочной артерии (ДЛА) — интраоперационно до и после пластики постинфарктного разрыва МЖП. По данным эхоКГ диагностируются умеренная дилатация правых и левых отделов сердца, гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки гипо­кинезии и акинезии передне-верхушечной и боковой стенок ЛЖ — у больных с передними аневризмами сердца и признаки акинезии заднебоковых отделов — при наличии аневризмы задненижней стен­ки ЛЖ.

Показатели эхоКГ до операции в среднем составили: конечный диастолический объем (КДО) — 134,2±69,8 мл, фракция выброса (ФВ) — 44,6±8,43%, ДЛА — 47,6±3,6 мм рт. ст.

Всего по поводу постинфарктного разрыва МЖП было выполнено 18 операций. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, фармакохолодовой кардиоплегии. Средняя продолжительность перфузии — 121,6±20,4 мин; пережатия аорты — 91,0±10,05 мин.

Операция по устранению постинфарктного разрыва МЖП 7 больным была выполнена в сроки до 3 нед после перенесенного ИМ (в среднем 10,0±7,0 дней), остальным 11 пациентам — в более поздние сроки — от 4 до 8 нед с момента возникновения постинфарктного разрыва.

В качестве материала для пластики разрыва использовали твердую мозговую оболочку — в 4 оперативных вмешательствах, ксеноперикард — в 3 операциях, в остальных 11 случаях были применены заплаты Gore-Tex (рис. 3). Оперативный доступ к разрыву осуществляли в 7 случаях через правые отделы сердца, в 11 случаях — через ЛЖ.

---

Рис. 3. Пластика дефекта постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки с использованием заплаты Gore-Tex

---

Коронарное шунтирование (КШ) 1–3 артерий выполнено у 17 пациентов.

Во всех операциях было использовано ушивание постинфарктного разрыва МЖП П-образными швами с тефлоновыми прокладками. У 4 больных ушивание дополнялось пластикой МЖП с помощью заплаты, расположенной со стороны ЛЖ (рис. 4).

---

Рис. 4. ЭКГ-синхронизированная МСКТ-вентрикуло­гра­фия в высокоразрешающем режиме с толщиной срезов 128×0,25 мм Аксиальный срез: 4-камерная позиция сердца; состояние после ушивания разрыва межжелудочковой перегородки в проксимальной трети

---

Резекция постинфарктной аневризмы ЛЖ с последующей пластикой разрыва выполнена у 9 пациентов. В одном случае была проведена пластика разрыва без КШ. В 4 случаях была выполнена пластика по Дору с имплантацией второй заплаты Gore-Tex; в 4 случаях — пластика задней аневризмы по Жатене–Кули (внутренний кисетный шов + двухрядный обвивной шов стенки ПЖ); в 1 случае — ушивание аневризмы и расслоения наружной стенки ЛЖ с прокладками и обвивными швами.

Результаты и обсуждение

В госпитальном периоде после операции пост­ин­фаркт­ного разрыва МЖП погибли 4 больных (летальность — 22,2%). У трех из них смерть наступила на 2, 3 и 7-е сутки послеоперационного периода от прогрессирующей сердечной недостаточности. У двух из них ухудшение состояния было обусловлено реканализацией разрыва МЖП. Четвертый больной погиб на 11-е сутки при прогрессирующей полиорганной недостаточности после адекватно проведенной операции в связи с несвоевременной диагностикой сложности разрыва высокой передней локализации и поздним поступлением на хирургическое лечение (через 3,5 мес от момента разрыва перегородки). Все выжившие пациенты демонстрируют улучшение основных гемодинамических параметров с нормализацией или снижением давления в легочной артерии.

Оценка исходного клинического состояния пациентов с постинфарктным разрывом МЖП свидетельствует о крайне тяжелом течении ИБС у данной группы больных. У всех пациентов наблюдались симптомы тяжелой сердечной недостаточности (III–IV ФК по NYHA). Кроме того, 14 пациентов имели стенокардию III–IV ФК по CCS, что свидетельствует о тяжелом поражении русла коронарных артерий. Риск пациентов по шкале Euroscore составил 12,43±3,0%. По данным коронарографии, наиболее часто были поражены бассейны передней нисходящей артерии (100%) и правой коронарной артерии (62%), что и объясняет причину возникновения переднего и заднего ИМ с последующим развитием разрыва МЖП (рис. 5).

---

Рис. 5. Данные коронарографии пациентов с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки: окклюзия передней нисходящей артерии

---

Средние показатели эхоКГ после оперативного вмешательства составили: КДО — 121,5±18,34 мл; ФВ — 49,0±7,2%; ДЛА — 36,5±16,37 мм рт. ст. Средний срок госпитализации — 45,7±21,5 койко-дня.

Основные осложнения, возникшие после проведенной операции: острая сердечная недостаточность, требующая внутриаортальной баллонной контрпульсации и инотропной терапии, — в 8 случаях; реканализация разрыва МЖП — в 4 случаях; явления полиорганной недостаточности — в 3 случаях; нагноение послеоперационной раны — в 2 случаях; плеврит — в 2 случаях; пневмоторакс и фибрилляция предсердий — в 1 случае.

Полученные результаты и наблюдаемые осложнения в большой степени зависят от используемой хирургической тактики. Она служит краеугольным камнем в лечении больных с постинфарктным разрывом МЖП и основывается на решении трех важнейших проблем: оптимальные сроки выполнения операции с момента возникновения разрыва, строгое соблюдение технических аспектов реконструктивной операции; оценка полноты реконструкции поврежденных структур сердца [9].

Как правило, разрыв МЖП являет собой следствие некротизирования перегородки, охватывающего всю ее толщину. Время и место образования дефекта напрямую зависят от нарушения трофики определенного участка миокарда. Окклюзия передней нисходящей и правой коронарной артерий наиболее часто связывается с образованием разрыва МЖП: соответственно 42 и 46% случаев [6].

В нашей работе выбор сроков хирургической коррекции разрыва МЖП определялся тяжестью нарушений гемодинамики. При прогрессировании сердечной недостаточности выполнялось экстренное хирургическое вмешательство. Показание к экстренной операции имели 11 больных. Этим больным оперативное вмешательство выполнялось в сроки 4–14 сут от момента разрыва МЖП. Погибли 4 пациента. К остальным 7 больным был применен выжидательный подход, так как пациенты демонстрировали стабильную гемодинамику. Этим больным оперативное вмешательство проведено в сроки от 4 до 16 нед с момента возникновения разрыва МЖП.

Принято выделять два основных типа разрывов МЖП: простые и комплексные. При простом разрыве канал коммуникации открывается при каждом систолическом сокращении, как правило, отсутствуют грубые геморрагии или лацерации, а выходные отверстия в ПЖ и ЛЖ располагаются на одном уровне. Комплексные разрывы возникают тогда, когда межжелудочковая коммуникация имеет неправильное, изгибающееся течение, с каналом, который может простираться в области, отдаленные от первичного участка острого ИМ. Замечено, что комплексные разрывы чаще осложняют диафрагмальные инфаркты, тогда как простые разрывы возникают обычно после ИМ, вовлекающих переднюю стенку.

Выбор метода пластики зависит от локализации разрыва МЖП, что определяет и характер доступа к разрыву. При коррекции переднего разрыва мы применяли левую вентрикулотомию через инфарцированный миокард (в разные сроки) — у 9 больных — или через рубцовое поле (в поздние сроки) — в 4 случаях. Данный доступ считается оптимальным для адекватной визуализации полости сердца. При разрыве МЖП задней локализации у 4 пациентов доступ к дефекту осуществляли продольным разрезом через заднебазальную аневризму (1 пациент) или через зону инфаркта (3 больных). В 1 случае доступ к дефекту был через правый желудочек.

Первые пластики (3 операции) постинфарктного разрыва МЖП выполнялись нами заплатой из твердой мозговой оболочки, все последующие (15 операций) — заплатой Gore-Tex или из ксеноперикарда с П-образными швами с тефлоновыми прокладками. Передний ряд швов выполняли с проведением их за МЖП на правый желудочек.

Одновременно с пластикой разрыва МЖП были проведены аневризмэктомия и реконструкция ЛЖ у 8 пациентов: по Дору — у 4 больных с передней локализацией аневризмы, по Жатене–Кули — у 3 больных (1 — при передней и 2 — при задней локализации) и в 1 случае выполнено ушивание аневризмы и расслоения наружной стенки ЛЖ с прокладками и обвивными швами. В 17 случаях была произведена реваскуляризация миокарда.

Несомненно, пациенты с постинфарктным разрывом МЖП относятся к наиболее тяжелому контингенту больных ИБС с крайне плохим прогнозом для жизни при естественном течении заболевания. Стоит отметить, что у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий разрывы МЖП возникают менее часто, чем у больных с поражением одного сосуда, но без развитого коллатерального кровообращения [5, 6]. Разрыв МЖП ведет к сбросу крови слева направо. В результате этого ПЖ, который может быть вовлечен в острый ИМ, несет дополнительные перегрузки объемом. Размер разрыва оказывает непосредственное влияние на объем сбрасываемой крови и гемодинамические последствия. Объем шунтированной крови будет также зависеть от величины сопротивления в сосудах легких и систолического артериального давления в большом круге кровообращения.

Типичная клиническая картина разрыва МЖП включает в себя внезапное ухудшение состояния у лиц, перенесших острый ИМ, с увеличением одышки, иногда болью в груди, часто с развитием кардиогенного шока на фоне появления пансистолического шума, лучше всего выслушиваемого по левой парастернальной линии [4, 10]. К неблагоприятным прогностическим маркерам развития разрыва МЖП относят пожилой возраст; перенесенный инсульт в анамнезе; длительно сохраняющееся повышение сегмента ST и кардиальных маркеров; тахикардию; гипотензию и высокий класс острой сердечной недостаточности по шкале Killip; отсутствие полной реваскуляризации на госпитальном этапе [2, 8, 11].

Хирургическое лечение разрыва МЖП проводится по жизненным показаниям, операционная летальность cоставляет 25–70%. Сроки хирургической коррекции разрыва МЖП определяются степенью тяжести нарушений гемодинамики (прогрессирование сердечной, полиорганной недостаточности). Несмотря на то что Американской ассоциацией сердечно-сосудистых заболеваний в 2013 г. рекомендовано проведение экстренной хирургической операции независимо от состояния гемодинамики, этот вопрос до настоящего времени является дискутабельным. Так, летальность при хирургической коррекции постинфарктного разрыва МЖП достигает в течение 1 нед ИМ — 75%, через 3 нед — 16% [5, 10].

Заключение

Хирургическое лечение постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки в ранние сроки инфаркта миокарда проводится по жизненным показаниям пациентам с высокой легочной гипертензией и прогрессирующей сердечной и полиорганной недостаточностью.

Основная цель хирургического лечения — максимально надежно закрыть разрыв перегородки.

Целесообразно использовать дифференцированный подход к выбору сроков выполнения операции: активно (срочно) при нарастании явлений сердечной недостаточности или выжидательно — при стабилизации гемодинамики и клинического состояния больного.

Эффективность хирургического лечения зависит от полноты реконструкции всего комплекса морфологических изменений сердца.

Финансирование исследования. Данное исследование не финансировалось какими-либо источниками.

Конфликт интересов отсутствует.