Воспалительные осложнения протезирующей пластики брюшной стенки: диагностика, лечение и профилактика (обзор)

Введение

Послеоперационные грыжи являются довольно частым исходом хирургического вмешательства на органах брюшной полости. До 20% лапаротомий приводят к их формированию, а среди пациентов высокого риска частота образования инцизионных грыж превышает 35% [1]. В США ежегодно выполняются 4–5 млн. лапаротомий, на которые приходится приблизительно 500 тыс. послеоперационных грыж [1, 2]. Частота их образования в различных выборках составляет от 3 до 50% [2]. Традиционные методики оперативного лечения, основанные на закрытии дефекта с помощью собственных тканей пациента, имеют крайне низкую эффективность с измеренной частотой рецидивов до 63% [2]. Основным способом лечения пациентов данной категории стала протезирующая пластика, применение которой позволило снизить этот показатель при трехлетнем наблюдении до интервала 1–24% в зависимости от конкретной категории пациентов и применяемой методики операции [2]. Активно исследуются возможности профилактической имплантации сетки с целью профилактики образования грыж [3]. Реконструкция брюшной стенки является в настоящее время методом выбора в современной герниологии, что подтверждено с позиций доказательной медицины [4].

К сожалению, у ряда больных, перенесших имплантацию сетчатых эндопротезов, развиваются осложнения. Особое место среди них занимают гнойно-септические, формирование которых оказывает наибольшее влияние на клинический прогноз, параметры качества жизни, отдаленные результаты операций, появление рецидивов и потребность в повторных хирургических вмешательствах. Проблемную категорию представляют собой пациенты с большими грыжами, хронической инфекцией и кишечными свищами. По данным мета-анализа [5], выполнение комплексной реконструкции брюшной стенки в условиях контаминации операционного поля сопровождается раневыми осложнениями в 46% случаев.

Актуальная флора обычно представлена Staphylo­coccus aureus (в том числе MRSA — methicillin-resistant Staphylococcus aureus), Staphylococcus coagulase negative, Enterococcus (VRE — vancomycin-resistant Enterococci) [6–12], Pseudomonas aeruginosa [13], Proteus, Klebsiella [7, 12], Streptococcus Beta-hemolytic, Corynebacterium, Acinetobacter baumannii, Escherichia coli [7, 11], в исключительных случаях — Clostridium perfringens [12] или грибами Candida [6, 14]. Развитие парапротезной инфекции включает этапы колонизации сетки и формирования биопленки [15, 16]. Именно биопленочный вариант развития инфекционного процесса лежит в основе трудностей и неудач в его лечении [6]. Возможности антибиотикотерапии в таких случаях крайне ограничены низкой пенетрацией препаратов в биопленки, кроме того, минимальные подавляющие концентрации медикаментов для биопленочных форм микроорганизмов превышают таковые для планктонных в десятки и сотни раз [6].

Ошибки и осложнения в лечении пациентов с грыжами брюшной стенки являются предметом пристального внимания [17, 18]. По меткому выражению ведущих специалистов, инфекция области хирургического вмешательства — это ахиллесова пята абсолютно всех операций, направленных на реконструкцию брюшной стенки по поводу грыж [19]. Целый ряд вопросов диагностики, лечения и профилактики рассматриваемой группы осложнений в настоящее время весьма далек от своего разрешения [20]. Хорошо известно, что частота событий в области хирургического вмешательства зависит от выбранного хирургами варианта оперативного пособия, однако разные авторы приводят различные результаты [21]. Самую проблемную категорию пациентов представляют собой больные с большими грыжами и острым или хроническим гнойно-воспалительным процессом, ассоциированным с ранее имплантированной сеткой [22].

Оперативное лечение пациентов с грыжевыми дефектами значительных размеров требует использования вполне определенных и нестандартных технических решений [23]. Столь сложные операции закономерно влекут за собой ряд проблем. С другой стороны, гнойно-воспалительные осложнения развиваются и после обычных вариантов протезирующей пластики. Указанная клиническая картина может манифестировать в самый неподходящий для лечения период [24]. Наличие негативных клинических результатов [25] в определенных ситуациях способно полностью дискредитировать возможности реконструкции брюшной стенки и использования с этой целью синтетических материалов, поставить под сомнение накопленные знания, опыт клиники и квалификацию хирургов [26–28].

В ряде случаев неприятные последствия наблюдаются в отдаленные сроки послеоперационного периода, через 2–12 лет после вмешательства по поводу грыжи [12, 29, 30]. Например, миграция сетки из зоны имплантации в брюшную полость, которая относится к тяжелым осложнениям [31], может сопровождаться разрушением стенки полого органа [32–34]. В других случаях гнойно-септический процесс развивается бурно и достаточно рано [35, 36]. Особого внимания требуют пациенты с большими и сложными после­операционными грыжами [22]. По данным современных мета-анализов, до 11% больных имеют дефекты брюшной стенки шириной более 15 см [37]. Применение протезирующей пластики у этой категории лиц является единственным эффективным решением. Частота осложнений в рассматриваемой категории составляет от 4 до 100% с медианой 32% [37]. У лиц с грыжами и ожирением III–IV степени после операций в 14–36% случаев развиваются раневые осложнения, в 44–72,6% — сердечно-сосудистые события, а в 8,3–30,6% — абдоминальный компарт­мент-синдром [38]. В некоторых случаях хирурги вынуждены отказываться от имплантации сетчатых эндопротезов из-за риска развития инфекции, ассоциированной с сеткой [39]. Разработка стратегии профилактики и лечения гнойно-септических осложнений, ассоциированных с протезирующей пластикой брюшной стенки, представляет собой актуальную проблему абдоминальной хирургии и герниологии [40].

Классификация осложнений

Единой и общепринятой классификации осложнений протезирующей пластики на сегодняшний день не существует. Наиболее актуальными и востребованными в настоящее время являются варианты Clavien–Dindo и Accordion [41].

Согласно классификации Clavien–Dindo, осложнения подразделяют на 5 классов:

I — отклонения от нормального течения послеоперационного периода, не требующие специального лечения или вмешательства, в том числе лечения раневой инфекции;

II — проблемы, требующие инфузионной/трансфузионной терапии, энтерального и/или парентерального питания;

III — ситуации, для разрешения которых пациенту необходимо выполнить хирургическое вмешательство (IIIa — под местной анестезией, IIIb — в условиях общего обезболивания);

IVa — органная дисфункция;

IVb — полиорганная недостаточность;

V — летальный исход.

Классификация Accordion разделяет проблемы послеоперационного периода на две категории [41]. К первой (малые осложнения) относят I–III классы:

I — минимально инвазивные процедуры и лечение раневой инфекции;

II — осложнения, требующие фармакотерапии;

III — эндоскопические и/или интервенционные процедуры без общей анестезии.

Ко второй категории (большие осложнения) относят IV–VI классы:

IV — вмешательства под наркозом с искусственной вентиляцией легких или наличие у пациента моноорганной дисфункции;

V — вмешательства под наркозом с искусственной вентиляцией легких и присутствие у пациента моно­органной дисфункции или наличие у него поли­ор­ган­ной недостаточности;

VI — летальный исход.

Отдельно рассматривают жидкостные скопления, ассоциированные с вмешательством на брюшной стенке (серомы), выделяя несколько типов [42]. Их понимание в литературе различно. Российские авторы определяют последние как любые жидкостные скопления в подкожной клетчатке, обнаруживаемые клинически либо ультрасонографически, и относят их к осложнениям [42]. Данный подход представляется вполне оправданным, при этом серомы небольшого объема без клинических проявлений соответствуют Clavien–Dindo I и не учитываются по Accordion. В.И. Белоконев определяет серому как ограниченное жидкостное скопление после любого вмешательства с широкой мобилизацией кожно-подкожного лоскута [43]. Однако следует отметить, что локализация сером в подкожной клетчатке не является единственно возможной — подобные ситуации описаны в литературе [44].

В настоящий момент соотношение понятий серома/осложнение базируется на следующих критериях, предложенных S. Morales-Conde [45]. Автор позиционировал свою разработку для лапароскопической хирургии, но все ее параметры вполне приемлемы и для открытых оперативных вмешательств (табл. 1).

---

Таблица 1. Классификация сером

---

В последние годы появились и специализированные классификации событий и осложнений в зоне хирургического вмешательства, учитывающие особенности рассматриваемой категории больных и способов оперативных вмешательств. Для пациентов герниологического профиля такой вариант наиболее детально разработан C.C. Petro и Y.W. Novitsky [22]. Авторы выделяют 4 категории: инфекция, стерильные жидкостные скопления, расхождения раны и наружные кишечные свищи. В первую включены следующие понятия: целлюлит и инфекция зоны вмешательства (поверхностная, глубокая, органа или пространства). Во вторую отнесены серомы и гематомы. Третья и четвертая в оригинальной работе не детализированы. Следует отметить, что приведенные выше классификации совершенно различны, но точки зрения C.C. Petro и Y.W. Novitsky и S. Morales-Conde не имеют принципиальных противоречий.

Отдельного внимания заслуживает понятие инфаркта подкожной клетчатки, относительно недавно введенное в литературу ведущим российским исследователем в хирургии грыж брюшной стенки В.И. Белоконевым. Согласно его классификации раневых событий после грыжесечений (2005), выделяют ранние и поздние осложнения. Первыми считают некрозы краев раны, серомы (длительная экссудация), инфаркты клетчатки, гематомы и нагноения [46, 47]. Ко вторым причисляют кисты имплантата, парапротезные свищи, отторжение сетки, ее сморщивание, отрыв края имплантата. Рецидив грыжи, относимый сюда же, все-таки следует рассматривать как исход, а не осложнение. Убедительно доказано, что в основе инфаркта клетчатки лежит нарушение кровообращения в одном из ее слоев, который расположен под поверхностной фасцией и кровоснабжается тремя порядками перфорирующих сосудов [47].

Для выбора тактики лечения пациента имеют большое значение сроки развития инфекционного осложнения и состояние имплантированной сетки. Классификация, учитывающая совокупность указанных факторов, разработана В.Н. Оболенским и соавт. [48]. Авторы выделили три типа по времени с момента пластики (I — до 30 сут; II — от 1 мес до года; III — более года) и три категории (S — стабильная, не деформированная сетка; D — деформированный, но стабильный имплантат; N — миграция эндопротеза) [48, 49].

С целью определения риска гнойно-септических осложнений принято учитывать класс раны, при этом чаще всего используют классификацию Американского центра по контролю за заболеваниями (CDC, Атланта) [50]. Предложена также и применяется детальная стратификация пациентов с грыжами в отношении риска осложнений. Ventral Hernia Working Group — VHWG (2010–2012) — рекомендует разделять их на 4 типа (больные низкого риска, коморбидные, потенциально контаминированные и инфицированные) [22]. Усовершенствованная классификация (VHWG — Novitsky Y.W., 2016) включает только 3 категории ран (низкого риска, коморбидные и контаминированные) с конкретизацией последней: a (clean-contaminated), b (contaminated) и c (active infection) [22].

Этими авторами был предложен новейший подход (HPW, где H — hernia, P — patient, W — wound), позволяющий рассматривать конкретные клинические случаи в отношении риска осложнений, а также измерить последний в когортных исследованиях. Первый критерий: H1 — ширина грыжевых ворот до 10 см; H2 — до 20 см; H3 — более 20 см. Второй критерий: P0 — пациент без коморбидности; P1 — морбидное ожирение, диабет, курение и/или иммуносупрессия. Третий критерий учитывает состояние зоны вмешательства: W0 — чистая рана; W1 — контаминированная. Указанные данные авторы систематизируют следующим образом (табл. 2).

---

Таблица 2. Стратификация пациентов с грыжами в отношении риска гнойно-септических осложнений

---

Приведенный подход вполне соотносится с данными других исследователей. Известно, что пациентам с грыжами H2–3 требуются вполне определенные и достаточно сложные в техническом отношении методики вмешательств. По данным B. Parent с соавт. [50], от 12 до 19% подобных больных показаны повторные операции.

Современные авторы подчеркивают важную роль использования в исследованиях точных терминов и определений, детализируют их значение и особенности употребления данных понятий [51]. Предлагается различать следующие понятия: инфекция области хирургического вмешательства (SSI — surgical site infection); событие в области хирургического вмешательства (SSO — surgical site occurrence); клинически значимое событие (SSE — surgical site event); событие, требующее инвазивной процедуры или хирургического вмешательства (SSOIP — surgical site occurrence requiring procedural interventions) [51]. Данный подход нашел свое применение в исследованиях последних лет [52].

Диагностика осложнений протезирующей пластики

Современные исследователи предлагают в первую очередь обозначить категории риска, в которых развитие осложнений наиболее вероятно. Доказанными критериями являются ожирение, курение, предшествовавшие вмешательства и парапротезная инфекция в анамнезе [53]. Раннее обнаружение проблем послеоперационного периода при их наличии будет наиболее востребованным и эффективным, а успешный диагностический поиск во многом определит прогноз результатов лечения. С этой точки зрения следует выделить особую категорию пациентов, у которых сформировались вентральные и послеоперационные грыжи с редукцией объема брюшной полости, а также пациентов с активным инфекционным процессом в зоне предстоящего вмешательства (H2–3, W1), с предполагаемой максимальной частотой осложнений [22]. Здесь же наблюдаются наибольшие продолжительность госпитализации, частота осложнений и летальность [54].

Техническая сложность операции и значительная нагрузка зоны пластики синтетическим материалом ассоциированы с довольно высокой надежностью (минимальная частота рецидивов), но весьма частыми осложнениями. Например, по данным работы [23], у больных, оперированных с использованием техники сэндвича с имплантацией двойной сетки, не было рецидивов, но в 33% случаев отмечены серомы, а у 39% человек потребовалось хирургическое вмешательство по поводу инфекции зоны операции.

В литературе представлены различные данные о влиянии на частоту осложнений предшествовавшего гнойного процесса, ассоциированного с ранее перенесенной протезирующей пластикой. Одни авторы не обнаружили какого-либо достоверного воздействия воспалительных проблем в анамнезе на результаты операции [55], другие продемонстрировали его безусловное и определяющее значение — до 67% гнойных осложнений в отдельных группах пациентов [23]. По-видимому, наиболее важна текущая активность инфекции в зоне вмешательства.

Прогнозирование раневых осложнений требует довольно сложного и многофакторного анализа [56, 57]. Продолжительность раневой экссудации имеет сильную корреляцию с длительностью грыженосительства, шириной грыжевых ворот, площадью сетки, плотностью эндопротеза; имеет значение и ряд других параметров [57]. Некоторые авторы подчеркивают влияние объема грыжевого мешка, наличия у больного ожирения и значение длины хирургического доступа [58]. Предметом исследований являются особенности строения подкожной клетчатки в параумбиликальной области, в связи с которыми практическое значение может иметь направление рассечения тканей [58]. Имеющиеся сердечно-сосудистая патология и сочетанная локализация грыж (медиальный сегмент и боковое расположение) являются доказанными факторами риска формирования жидкостных скоплений [58]. К ним же относят женский пол, большие размеры грыжевых ворот, продолжительность операции более 2 ч, сахарный диабет, ожирение, ИБС и хроническую сердечную недостаточность, низкий уровень белка [59].

Среди способов диагностики наряду с общеклиническими ведущую роль играют методы медицинской визуализации: ультрасонография [43, 60–63], компьютерная и магнитно-резонансная томография [38, 63]. Определенное значение имеет также термография, использование которой помогает подтвердить сам факт наличия воспалительного процесса и уточнить его конкретную локализацию [64]. Однако к приведенным в этой работе данным динамики внутрибрюшного давления следует отнестись скептически. Несмотря на продемонстрированные достоверные отличия, все значения данного параметра в проанализированных авторами группах не выходят за пределы референсного интервала (нормы). Возможности термографии высоко оценивают те же исследователи и в своих последующих работах [65].

В качестве маркеров развития воспалительных осложнений могут быть использованы биохимические методы, в том числе исследование уровней острофазовых протеинов. Хорошо известен скрининг C-реактивного белка в качестве показателя травматичности хирургического вмешательства, что позволяет объективно сравнивать различные операции [66]. Российские авторы успешно применяли методику определения в раневом экссудате концентраций ферритина и лактоферрина [67]. В данной работе продемонстрировано, что при развитии гнойных осложнений эти показатели были выше практически на порядок. Для оценки системного воспалительного ответа после протезирующей пластики рекомендуется использовать определение уровней интерлейкинов 1β, 6, 8 и 10, фактора роста сосудов и фактора некроза опухоли [68, 69]. По динамике концентраций указанных веществ исследователи выделяют группы пациентов с различными адаптационными возможностями. Это имеет определяющее значение для прогноза развития раневых осложнений после протезирующей пластики [70]. Двукратное повышение уровня хемокина CCL2 и отсутствие снижения его уровня позволяет верифицировать процесс образования серомы [43]. В ряде случаев серьезные осложнения (миграция сетки в брюшную полость) не имеют определенных клинических проявлений и оказываются операционной находкой [31].

Современные методы лечения гнойно-септических осложнений протезирующей пластики

Единого и общепринятого подхода к лечению инфекционных осложнений, ассоциированных с имплантацией сетки, до настоящего времени не предложено [71]. Необходимо рассматривать все известные к текущему моменту методики в комплексе вместе с их достоинствами и недостатками.

Пункционное дренирование жидкостных скоплений под ультразвуковым контролем является основным и общепринятым способом лечения рассматриваемых осложнений [43, 47, 60, 61, 72]. Чаще всего используют метод «свободной руки». В ряде клиник для пункционного дренирования сером разработаны и успешно используются оригинальные устройства, позволяющие, по мнению исследователей, снизить травматичность процедуры и повысить ее эффективность [73]. Предлагаемое коллегами введение в полости водного раствора хлоргексидина биглюконата представляет определенный интерес. Однако трудно согласиться с формулировкой названия устройства «для вскрытия полостей», в то время как авторы явно выполняют пункцию. Вызывают серьезные возражения и приведенные в рассматриваемой статье [73] показания к использованию устройства (скопления объе­мом более 4 см³ и в этой же публикации — 40 мм³), в последующей работе [74] — 4 см³, поскольку более никто в доступной литературе не описывает пункции столь малых по объему скоплений. Совершенно очевидно, что последние спонтанно резорбируются и не имеют никакого клинического и практического значения. Современные авторы подчеркивают, что небольшое количество экссудата в зоне имплантации сетки выявляют в послеоперационном периоде практически у всех пациентов [43, 59]. Большинство этих скоплений самостоятельно рассасывается, лишь в некоторых ситуациях присутствие значительного объема жидкости заканчивается осложнениями [59].

Хирургическая тактика при уже развившихся гнойных осложнениях, ассоциированных с сеткой, представлена несколькими вариантами [75]. Последние не всегда просто однозначно определить в ходе анализа результатов того или иного исследования, поскольку универсальной классификации методов ведения больных с парапротезной инфекцией не представлено. Первый вариант включает полное удаление инфицированного имплантата (в ряде случаев — иссечение с окружающими сетку тканями) с полной одномоментной реконструкцией/коррекцией брюшной стенки и имплантацией другого эндопротеза. Второй предусматривает только удаление сетки (полное или частичное) и отсроченное реконструктивное вмешательство. Третий представляет собой стратегию сохранения (спасения) эндопротеза, оставляемого хирургом in situ, борьбу с пиогенной инфекцией с помощью системной и/или локальной антибактериальной терапии и специальных технологий, предназначенных для санации гнойного очага. Возможно сочетанное или последовательное применение указанных подходов.

Вмешательства с удалением имплантированного эндопротеза. Опыт удаления ранее имплантированных сеток в большинстве клиник ограничен по объективным причинам: столь серьезные осложнения встречаются в клинической практике относительно редко. Однако рядом исследователей накоплен значительный материал, позволяющий выполнить всесторонний анализ и сделать соответствующие выводы. R. Sharma с соавт. [76] за 4,5 года удалили 105 ранее имплантированных сеток. Инфекция являлась самой частой причиной, потребовавшей выполнения такого вмешательства. Оперативные вмешательства с иссечением сетки и одномоментной повторной протезирующей пластикой относятся к 3-й или 4-й категориям по классификации C.C. Petro, Y.W. Novitsky [22]. В ряде случаев для этого рекомендуют использовать эндопротезы биологического происхождения. Однако частота неудовлетворительных результатов после таких вмешательств неприемлемо высокая — 57,5% раневых осложнений, 85,7% рецидивов после bridging repair и до 40% таковых — после других вариантов закрытия дефекта брюшной стенки [75]. Чаще всего (68% случаев) приходится удалять эндопротезы, размещенные onlay [7, 8].

Некоторые авторы являются сторонниками раннего иссечения имплантата при его инфицировании [77]. Однако значение термина «раннее удаление» четко не определено, в рамках рассматриваемой публикации описан опыт лечения больных со сформированными наружными сеточными свищами, существовавшими от 1 до 6 лет. Исследователи выполнили полное иссечение у 8 из 10 пациентов, а у 2 сетка была эксплантирована частично; 4 больным брюшная стенка была повторно протезирована, у 1 вновь развилось такое же осложнение [77]. Авторы однозначно считают наличие хронической парапротезной инфекции показанием к эксцизии имплантата.

Также показанием к удалению сетки является повреждение эндопротезом стенки полого органа [33]. Подобного же мнения придерживаются и другие зарубежные исследователи: при хронической, поздно манифестировавшей парапротезной инфекции в большинстве случаев сетки приходится извлекать. Решение об этом принимают после 2 нед безуспешного консервативного лечения [78]. Необходимо иметь в виду, что полное удаление эндопротеза в ряде ситуаций может быть технически крайне сложным, а иногда и невозможным из-за выраженного прорастания плетеной (вязаной) сетки соединительной тканью даже в условиях инфекционного процесса [79]. Чтобы облегчить выполнение данной процедуры, российскими авторами предложено использовать ультразвуковую кавитацию [80–82]. Авторы применяли для эксцизии сетки титановый волновод в среде водного раствора хлоргексидина биглюконата, сочетая физическое и фармакологическое воздействия. Особого внимания заслуживает возможность деликатного, малотравматичного выделения имплантата из окружающих тканей [80].

Выбор методики полного или частичного удаления сетки также в настоящее время четко не определен. S. Levy и соавт. [71] продемонстрировано, что полное удаление сетки чаще приводило к полному купированию инфекционного процесса, а ряду пациентов, перенесших частичную эксплантацию, требовались повторные вмешательства, направленные на дополнительное иссечение фрагментов эндопротеза, частичное или полное. Однако в том же исследовании отмечено, что после частичного иссечения имплантата, как правило, нет рецидивов грыжи, а после полного их частота является существенной [71]. С учетом риска необходимого в таком случае повторного протезирующего вмешательства в ранее контаминированной зоне однозначно определить тактику (удалять эндопротез полностью или парциально) довольно проблематично. L. Chung с соавт. [13] представили детальный анализ лечения 15 пациентов с хронической инфекцией эндопротезов и медианой манифестации гнойного процесса 17 мес (7–49). У лиц, которым было выполнено полное удаление сетки, в последующем наблюдали достоверно меньше гнойных свищей, существенных различий в отношении рецидивных грыж автор не обнаружил.

Эксплантация инфицированной сетки и реэндопротезирование брюшной стенки могут быть выполнены одномоментно или поэтапно. Следует учитывать, что имплантация синтетического материала в условиях инфицирования может сопровождаться высокой частотой осложнений (50% и более). По мнению исследователей, второй вариант позволяет снизить частоту инфекции области хирургического вмешательства до 27% [83]. С другой стороны, успешный опыт эксплантации инфицированных сеток и одномоментного реэндопротезирования брюшной стенки у 41 пациента подробно описан C. Birolini с соавт. [7]. Авторы пришли к выводу, что удаление инфицированного эндопротеза с одновременной реконструкцией брюшной стенки и имплантацией полипропиленовой сетки позволило добиться желаемого результата у 95% пациентов с хронической парапротезной инфекцией. Это оказалось возможным даже в условиях выраженной контаминации и активной инфекции, при этом частота осложнений составила 34%, частота операций по поводу инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) — 12,2%, а рецидивов грыжи было только 4,9%. В последующем исследовании [8], включавшем 22 больных, которым были выполнены эксплантация/реэндопротезирование в условиях инфекции MRSA, авторы подтвердили правомочность своего подхода. Приведенные результаты следует отнести к наилучшим у рассматриваемой категории пациентов, хотя трудно согласиться с выбранной авторами методикой реэндопротезирования onlay [7].

На основании анализа опубликованных данных следует полагать, что хронический гнойный процесс, связанный с эндопротезом, является показанием к операции. Объем вмешательства — по возможности полное иссечение инфицированной сетки. Вопрос о реэндопротезировании брюшной стенки, возможной тактике и сроках его выполнения нуждается в дальнейшем изучении. В мета-анализе [84] достоверно установлены предикторы инфицирования сетки: употребление пациентом иммуносупрессоров, ургентный характер вмешательства и ИОХВ после пластики. Необходимость последующего удаления сетки четко ассоциирована с применением политетрафторэтиленового эндопротеза, размещением имплантата в позиции onlay и вскрытием просвета кишечника в ходе операции. Ассоциация осложнений с вскрытием просвета кишечника (резекции или непреднамеренные энтеротомии) достоверно подтверждена и в других работах [85, 86].

Стратегия спасения сетки и терапия отри­ца­тель­ным давлением. Методика лечения отри­ца­тель­ным давлением — NPWT, negative pressure wound therapy — первоначально была предложена и введена в практику L.C. Argenta и M.J. Morykwas. Она использовалась для лечения больных с гнойными ранами, перитонитом, но вскоре была с успехом применена в герниологической практике [87]. Отечественным исследователям с ее помощью удалось снизить долю удаления сеток у пациентов с гнойно-септическими осложнениями, ассоциированными с протезирующей пластикой, с 33,5 до 13,5%, а частоту рецидивов инфекционного процесса — с 22,2 до 17,3% [49].

Зарубежные авторы проанализировали опыт 722 протезирующих пластик с 233 (30,3%) раневыми осложнениями, из них NPWT применена у 48 больных, все сетки сохранены in situ [87]. Потребовалось в среднем 9 замен комплектов (повязки), длительность терапии в среднем составила 34 дня. Ученые [10] пришли к выводу о том, что парапротезная инфекция может быть успешно купирована с помощью систем с отрицательным давлением, а NPWT следует считать обязательным мероприятием первой линии при данном осложнении. В их работе [10] длительность применения методики составляла в среднем 199 дней (в том числе в стационаре — 27 сут), повязки меняли трижды в неделю. Другие исследователи [88] описывают опыт лечения 63 пациентов с помощью NPWT (52 — после ретромускулярной пластики и 9 — после интраперитонеальной) с продолжительностью терапии 34 и 62 дня соответственно в условиях инфекции штаммами Staphylococcus aureus, Escherichia coli или Klebsiella. Во всех случаях макропористые полипропиленовые сетки удалось сохранить. Авторы использовали давление –80 мм рт. ст., а в случаях интраперитонеального размещения эндопротеза –60 мм рт. ст., в последующем (после появления грануляций) также применяли –80 мм рт. ст.

Возможность интраперитонеального расположения сетки в сочетании с NPWT изучена также при закрытии раны живота у пациентов, перенесших лапаростомию [89]. Применялись меньшие значения отрицательного давления (–25…–75 мм рт. ст.). Опубликованы данные об успешном сохранении in situ титановой сетки, имплантированной onlay, в присутствии активного процесса, вызванного MRSA [90]. В эксперименте [91] установлено, что присутствие сетки в зоне операции не вносит принципиальных отличий в течение воспалительного процесса, если она размещена lege artis. Однако ее деформация, скручивание существенно активизируют колонизацию микроорганизмами.

С учетом приведенных данных можно сделать вывод, что непременными условиями использования стратегии сохранения сетки являются следующие: острый воспалительный процесс, макропористая и монофиламентная структура эндопротеза, доступность NPWT и наличие соответствующего опыта ее проведения, возможность адекватного микробиологического мониторинга и целевого медикаментозного контроля инфекционного процесса, отсутствие технических погрешностей произведенной имплантации с предпочтительным расположением эндопротеза в ретромускулярном пространстве. В такой ситуации пациент может и должен быть излечен без удаления имплантата.

Возможность успешного применения NPWT при глубоких серомах и обильной, длительной лимфорее через рану отмечена зарубежными авторами [92]. Некоторые хирурги использовали диапазон давлений –100…–150 мм рт. ст. Аналогично NPWT может применяться в лечении обширных инфицированных сером. Дополнительно с целью скорейшей облитерации полости в качестве склерозанта авторы использовали доксициклин [93].

Применение физических факторов и основанных на их возможностях методик активно развивается. Показано, что с помощью пульсирующего электрического поля возможна деструкция биопленки и эрадикация одного из самых проблемных микроорганизмов — Pseudomonas aeruginosa [94].

Профилактика гнойно-септических осложнений протезирующей пластики

В литературе подробно описан и детализирован комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития ИОХВ, который представляет собой совокупность целого ряда организационных и прикладных решений, включающих в том числе правила асептики, антисептики и фармакологического подавления актуальной флоры, с высшими уровнями доказательности [95–97]. Часть из них соблюдается повсеместно, другие — лишь в ряде клиник, где удается обеспечить их выполнение. Доказано, что в стационарах, где проводится значительное количество операций герниологического профиля, частота серьезных осложнений достоверно меньше, хотя продолжительность лечения и его стоимость оказываются выше [98].

Следует обратить внимание на предлагаемые американскими хирургами правила, имеющие высшие уровни доказательности, выполнение которых вполне возможно в рамках элективной хирургии [99]. По их мнению, необходимо выполнять реконструкцию брюшной стенки (mesh reinforcement), а не коррекцию (bridging repair), по показаниям использовать лапароскопические методики. Для снижения частоты инфекций, ассоциированных с протезирующей пластикой, они не рекомендуют оперировать пациентов с индексом массы тела более 35 кг/м², уровнем гликированного гемоглобина 8% и более, а также лиц, которые продолжают курить. Это не означает буквального отказа от вмешательства, но хирург должен по возможности не оперировать больных в вышеописанном статусе. Пациенту рекомендуют отказаться от курения, с участием профильных специалистов нормализовать массу тела и гликемию.

Сахарный диабет в герниологической практике достоверно признан независимым предиктором осложнений [100]. Оптимизация массы тела доказанно снижает расходы на лечение пациента с грыжей [101]. Технически в ходе операции должны быть осуществлены приемы, позволяющие завершить вмешательство именно реконструкцией брюшной стенки. Наличие инфекции MRSA также не является однозначным противопоказанием, но требует целевой профилактики ИОХВ и готовности хирурга к развитию осложнений и их лечению [9]. Выполнение резекционного вмешательства на кишечнике также следует расценивать как фактор риска [85]. У пациентов высокого риска, с максимальной контаминацией операционного поля, у лиц с сепсисом наиболее рациональным является этапный подход к лечению [83, 102].

Применительно к протезирующей пластике по поводу грыж современные исследователи разделяют все методы профилактики осложнений на три группы: пред­операционные, интраоперационные и послеоперационные [59, 62]. Следует также различать тактические аспекты, технические решения, медикаментозные и аппаратные способы.

Рассматривая совокупность тактических и технических решений, направленных на реконструкцию брюшной стенки, следует отметить, что характер реакции тканей на имплантацию эндопротеза определяется не только материалом последнего и выбранным для имплантации слоем или пространством, но и фактором натяжения [103]. Убедительно доказано, что последний определяет соотношение основных популяций клеток в зоне волокон сетки, что радикально меняет известные показатели биосовместимости эндопротеза с конкретными свойствами и параметрами. В современных экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что при воздействии натяжения развивается липоматозная трансформация мышц медиального сегмента, а в латеральных группах в такой же ситуации наблюдается фиброз [103]. В клинических исследованиях с детальной стратификацией пациентов герниологического профиля по степеням риска и операций в зависимости от их травматичности отражено, что предпочтение ненатяжных способов обусловливает более низкую частоту осложнений [104]. В наиболее сложных ситуациях (операции при рецидивных грыжах) подобный подход сопровождается наилучшими результатами [105].

На предоперационном этапе ключевая роль в предупреждении инфекций области хирургического вмешательства принадлежит антибиотикопрофилактике, которую в большинстве случаев осуществляют в соответствии с общепринятыми подходами [95, 96]. Высокая нагрузка зоны вмешательства синтетическим материалом делает требования к проведению профилактики обязательными. Как рекомендовано в работе [106], одной дозы препарата вполне достаточно. Такого же мнения придерживается и целый ряд российских авторов [107].

Оптимальными препаратами принято считать цефалоспорины 1–2-го поколений, возможно использование защищенных пенициллинов или фторхинолонов. Препараты других классов применяют в рамках целевой профилактики, если известна актуальная флора пациента. Оптимальное время их введения зависит от фармакодинамики выбранного препарата: за 30 мин до разреза (бета-лактамы), за 60 мин (фторхинолоны) или за 2 ч (ванкомицин). Использование цефалоспоринов 3-го поколения не рекомендовано. Указанные точки зрения основаны на доказательствах высокого уровня, представленных в мета-анализах [108]. Показано, что пролонгирование антибиотикопрофилактики не влияет на частоту раневых осложнений [109]. В западных руководствах подчеркнуто, что между различными препаратами для нее нет принципиальных различий по эффективности [106], в отдельных отечественных исследованиях [107] предпочтения выбора антибиотика обоснованы с фармакоэкономических позиций.

Выбор методики операции и приемов ее выполнения. Весьма распространено убеждение, что после лапароскопических вариантов протезирующей пластики брюшной стенки частота раневой инфекции меньше, чем при выполнении открытых вмешательств [110]. Подобная закономерность известна не только в герниологии, но здесь следует учитывать, что на результаты сравнительного анализа существенное ограничение накладывает ряд обстоятельств, в первую очередь тот факт, что далеко не все пациенты могут быть надежно и успешно оперированы лапароскопически. Другие нюансы связаны с различными вариантами размещения эндопротеза в слоях брюшной стенки (в большинстве случаев лапароскопических операций сетку имплантируют интраперитонеально) [33].

Однако к настоящему времени технология открытой ретромускулярной протезирующей пластики настолько усовершенствована, стандартизирована и отработана на практике, что указанные различия в результатах уже не являются абсолютно верными. В мета-анализе [21] продемонстрировано, что осложнений после открытой ретромускулярной пластики меньше, чем после лапароскопической интраперитонеальной. Последняя имеет существенные недостатки с точки зрения интраоперационных осложнений, главным образом кровотечений и повреждений кишечника. Значительных различий в частоте рецидивов и боли при однолетнем наблюдении не отмечено. Огромный интерес в плане сочетания преимуществ ретромускулярной техники и эндоскопического доступа вызывают работы I. Belyansky с соавт. [111]. Ими предложена операция eTEP/eTAR, выполняемая полностью эндохирургическим способом из внебрюшинного доступа с 3,8% раневых событий и отсутствием инфекционных осложнений в серии из 79 вмешательств [111] и подобными результатами в серии из 37 роботизированных eTEP/eTAR [112].

В ходе открытого хирургического вмешательства определенные целенаправленные хирургические приемы могут способствовать снижению риска гнойно-септических осложнений. Тактическое решение отказаться от onlay-пластики будет являться наиболее обоснованным из многих. Доказано, что отсепаровка кожно-подкожных лоскутов в сочетании с контактом клетчатки и эндопротеза является благоприятной почвой для развития инфекций области хирургического вмешательства. Именно поэтому способ onlay не рекомендован для рутинной герниологической практики. Его использование считается возможным лишь в виде исключения.

По данным мета-анализа [1], для техники onlay типично до 31% раневых осложнений. В других исследованиях данный показатель составлял 21–42% [113]. Не вызывает удивления, что в некоторых современных руководствах по лечению пациентов с послеоперационными грыжами эта методика вообще не описывается [114]. Если авторы используют данный вариант протезирующей пластики, то применяют специальные технические приемы, позволяющие по возможности фиксировать кожно-подкожный лоскут к подлежащим структурам, сетке, апоневрозу [60]. В рамках проведенной работы это позволило снизить частоту раневых осложнений с 41,9 до 17,3%. Аналогичные по смыслу решения, направленные на ликвидацию остаточных полостей в ране, предложены коллегами [115]. Другие исследователи подчеркивают, что важнейшим фактором профилактики раневых осложнений является минимальная мобилизация кожно-подкожного лоскута от апоневроза, поэтому от onlay-техники лучше отказаться [116].

Способ В.И. Белоконева [105] также включает в себя отсепаровку лоскутов и предусматривает контакт сетки с клетчаткой, но имеет существенное отличие от стандартной onlay-техники и успешно применяется, причем в самых сложных случаях. В оригинальной методике сетку располагают не на апоневрозе, а на прямых мышцах живота, которые прекрасно кровоснабжаются, способны активно резорбировать раневой экссудат, являются источниками ангиогенеза в зоне пластики и роста соединительной ткани вокруг волокон сетки. Этих достоинств стандартная onlay-техника не имеет.

Ряд авторов отказываются от полного выделения и иссечения грыжевого мешка, предпочитая выполнить десквамацию его мезотелия и расположить сетку интраперитонеально [117].

При лечении пациентов с большими грыжами особого внимания заслуживает выбор варианта техники разделения компонентов в ситуациях высокого риска развития инфекционных осложнений. Наибольший собственный опыт представлен американскими хирургами: 700 передних сепараций (ACST — anterior components separation technique), из которых 311 подробно проанализировано [118], и 428 последовательно выполненных задних (TAR — transversus abdominis release) [119]. Ими, а также авторами работ [120, 121] продемонстрированы преимущества эндоскопического варианта ACST (11–20,6% раневых осложнений) перед техникой Ramirez (33–34,6%), а также варианта TAR (18,7%). Однако в последующих мета-анализах [122, 123] указанные различия не подтверждены. Частота событий в области хирургического вмешательства составила 21,4% после передней сепарации открытым доступом, 23,7% — после TAR, 20,3% — при выполнении ACST с использованием эндоскопической техники и 16% — после передней сепарации с сохранением перфорирующих сосудов [124]. Предпочтение того или иного варианта разделения компонентов остается на усмотрение операционной бригады с учетом опыта, возможностей и особенностей пациента.

Ряд интересных технических решений, применяемых в послеоперационном периоде, позволяет предупредить развитие ИОХВ. Профилактика с помощью NPWT представлена в литературе ограниченно. В работе российских авторов [125] через 24 ч после операции ежедневно в течение 7 сут применялось оригинальное устройство вакуумной терапии со следующими параметрами: давление –120 мм рт. ст., экспозиция — 15 мин. Это позволило сократить показания к традиционному дренированию и снизить частоту осложнений. Данная методика детально обоснована в эксперименте, в результате которого получено морфологическое подтверждение [126]. Исследователи доказали, что продолжительность экссудативной фазы воспалительного процесса на фоне NPWT существенно сократилась.

В работе [127] использовали давление –100 мм рт. ст. непрерывно, круглосуточно на закрытой ране в течение 5 сут, далее оценивали состояние зоны операции. Процедуру прекращали при отсутствии отека или риска расхождения краев раны, в иных случаях продолжали еще в течение 3–5 сут. В исследовании участвовали больные, которым была предпринята комплексная реконструкция брюшной стенки. Продолжительность операций превышала 400 мин, почти у всех больных применялась CST (components separation technique), что позволяет судить о масштабе и сложности хирургических вмешательств. В работе показано достоверное, почти двукратное снижение частоты гнойных осложнений, особенно поверхностных инфекций доступа (в 6,8 раза). Метод не оказывал влияния на риск интраабдоминальных осложнений, потребность в повторной госпитализации, частоту релапаротомий, развитие гематом, сером и некрозов кожных краев раны. Несомненными достоинствами данного способа являются его неинвазивность, техническая простота, доступность во многих клиниках, наличие навыков и опыта работы с современными вакуумными системами, накопленного хирургами в ходе лечения пациентов с гнойными ранами и перитонитами. В аналитическом обзоре L.H. Massey и соавт. [128] показано снижение частоты формирования сером с 6,4 до 11,3% при использовании NPWT, однако указанные различия по данным мета-анализа не оказались достоверными.

Установка дренажей после протезирующей пластики является рутинным мероприятием, необходимость которого признана большинством хирургов. Однако соотношение ожидаемой пользы (снижение частоты гематом, сером) и потенциального риска (входные ворота для инфекции) не столь благоприятно, как это может казаться на первый взгляд. В мета-анализе [129] авторы доказали, что убедительных данных о положительном эффекте дренажей недостаточно. В современном рандомизированном когортном контро­лируемом исследовании [130] оценены результаты дренирования после ретромускулярной пластики. Продемонстрировано, что использование дренажей не влияет на частоту событий в зоне операции, формирование гематом, всех типов ИОХВ, некрозов кожно-подкожных лоскутов, на расхождение кожных краев раны и несостоятельность швов фасциальных структур. Серомы в рамках данного исследования наблюдались достоверно реже, если дренажи были in situ.

Российские исследователи [61] используют установку дренажей в ходе вмешательства и проводят преперитонеальную ирригацию озонированным 0,9% раствором натрия хлорида и 2,5% раствором ропивакаина по 20 мл каждые 6–8 ч на протяжении 2–3 сут. Авторы объясняют положительные результаты стимуляцией репаративных процессов и улучшением микроциркуляции. Представители других хирургических школ успешно применяют введение водного раствора хлоргексидина (по 15 мл) в серозные полости непосредственно после эвакуации из них экссудата, что позволяет исключить развитие пиогенной инфекции [73, 74].

В работе [16] в эксперименте установлено, что применение диклофенака и ибупрофена достоверно препятствует формированию биопленки Staphylococcus aureus и Escherichia coli на поверхности полипропиленовой сетки. По-видимому, препараты ингибируют адгезию бактерий к волокнам эндопротеза.

Выбор эндопротеза. Этот шаг представляется важным с точки зрения возможного развития пиогенной инфекции, ассоциированной с имплантатом. Подробных классификаций сеток предложено довольно много, наиболее интересные и актуальные подвергнуты подробному анализу в обзоре М.В. Анурова и соавт. [131]. В зависимости от технологии изготовления, свойств конструкции, особенностей интеграции в ткани брюшной стенки и области применения автор выделяет 5 типов: сетчатые, мембранные, композитные, биологические и 3D (объемные), подчеркивая особые возможности 4-го типа в условиях инфекции. У большинства авторов не вызывает возражений предпочтение макропористых сеток по сравнению с микропористыми, существенно менее стойкими к инфицированию. Последние уже давно не применяются у пациентов высокого риска и в условиях контаминации операционного поля. Доказано, что ключевое значение имеет соотношение размеров пор, микроорганизмов (1–2 мкм), макрофагов (18–35 мкм) и лейкоцитов (15–20 мкм) [15]. Исследователи указывают, что при размерах пор менее 15 мкм в них легко проникают возбудители инфекции, которые далее не могут быть атакованы иммунокомпетентными клетками.

Из многочисленных материалов наиболее резистентно к инфицированию полипропиленовое волокно за счет своей монолитности и гидрофобности [15]. Близкими, а в некотором отношении и лучшими свойствами в качестве материала сетки обладает поливинилиденфторид. В эксперименте [132] установлено, что композитные эндопротезы с противоспаечным барьером из коллагена не следует использовать в условиях бактериальной контаминации. Культуры Еscherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus демонстрируют сплошной газонный рост на антиадгезивной мембране и под ней. Политетрафторэтилен (ePTFE) является классическим примером материала, применение которого ассоциировано со значительной частотой инфекционных осложнений и в условиях контаминации нежелательно [13].

Использование материалов биологического происхождения остается предметом научных дискуссий, хотя в рекомендациях World Society of Emergency Surgery (2017) по оперативному лечению пациентов с ущемленными грыжами четко указано, что при 1–2-м классах ран по классификации CDC следует использовать протезирующую пластику с имплантацией синтетических материалов (уровень доказательности 1A) [133]. При этом частота раневых осложнений не повышается (1-й класс ран), не увеличивается 30-дневная частота осложнений, связанных с доступом (2-й класс ран). Для 3-го и 4-го классов ран следует отказаться от протезирующей пластики при размерах дефекта менее 3 см, а в других случаях использовать биологические протезы (уровень доказательности 2C), а если они недоступны — резорбируемую сетку из полиглактина (уровень доказательности 2C) [133].

В литературе есть сведения о применении для закрытия дефектов брюшной стенки аутологичных кожных лоскутов способом onlay (в том числе с передней сепарацией) с частотой ИОХВ 13,6–20% [134, 135]; наибольший положительный опыт таких реконструктивных вмешательств на брюшной стенке накоплен А.А. Ботезату.

В большинстве случаев современные имплантаты биологического происхождения имеют ксеногенное происхождение и представляют собой бесклеточные скаффолды из коллагеновых волокон, в ряде случаев подвергнутых сшиванию (crosslinking) [131]. Они постепенно резорбируются и замещаются собственной соединительной тканью организма, сохраняя на этих этапах определенную прочность, растяжимость и способность противостоять инфекции. Однако в целом ряде публикаций последних 5 лет положительные свойства эндопротезов биологического происхождения в отношении резистентности к инфекции поставлены под сомнение. M. López-Cano с соавт. в контролируемом когортном исследовании [136] сравнили результаты реконструкции брюшной стенки с помощью биологических и синтетических сеток в условиях контаминации, не выявили преимуществ биологических в отношении осложнений и обнаружили достоверные (почти четырехкратные) отличия по частоте рецидивов в пользу синтетических сеток. Авторы двухцентрового клинического исследования [137] сообщили о 74% осложнений у пациентов, оперированных с применением биологических сеток в условиях контаминации (3–4-й классы VHWG). Это были пациенты 1–3-го классов по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) с относительно небольшой площадью дефектов (143 и 146 см² в двух группах соответственно), но большинство из них имели кишечные стомы или инфицированные эндопротезы в брюшной стенке. Проблемы III–IV классов осложнений по Clavien–Dindo отмечены у 60% больных, перенесших операции в варианте bridging repair и у 28% пациентов с вмешательствами категории reinforced repairs. Следует отметить, что в 84% случаев сетку размещали интраперитонеально [137].

Другие авторы сообщают об использовании биологических эндопротезов для пластики после удаления инфицированной синтетической сетки, при этом частота раневых осложнений достигала 48%, кроме того, частота рецидивов, сформировавшихся в последующем, также была неприемлемо высокой [138]. По данным мета-анализа [139], результаты применения биологических сеток в условиях инфицирования не превосходят аналогичные для синтетических эндопротезов. S.J. Ferzoco [140] продемонстрировал, что частота инфекционных осложнений после имплантации биологических эндопротезов при 2–4-м классах ран составляет 20–51%, а потребность в последующем удалении сетки колеблется от 0 до 23%. Автор подчеркивает, что исследований высокого уровня с прямым сравнением результатов имплантации биологических и синтетических эндопротезов при контаминации операционного поля явно недостаточно. Однако в последние годы такие работы появились.

В исследовании [141] продемонстрировано, что биологические эндопротезы в ситуациях потенциальной контаминации не имеют преимуществ перед синтетическими (21 и 12% ИОХВ соответственно), а в контаминированных условиях результаты еще хуже (38 и 11%). Sahoo S. с соавт. [52] на большом материале (8005 пациентов, оперированных по поводу вентральных и послеоперационных грыж), полученном при детальном анализе базы данных Американского общества гернитологов, доказали, что частота ИОХВ после имплантации биологических эндопротезов в условиях контаминации была в 2 раза выше, чем при использовании синтетических сеток. В новейшей публикации уровня доказательности 1A [142] F. Köckerling и соавт. предоставили подробный анализ целого ряда работ по данному разделу и убедительно доказали, что накопленные к текущему моменту данные, касающиеся использования биологической и биосинтетической сеток при оперативном лечении пациентов с грыжами брюшной стенки в условиях инфицирования, не подтверждают превосходства биологических эндопротезов, используемых в тех же условиях. Американские авторы на большом материале (1023 пациента) доказали, что биологические эндопротезы являются предиктором осложнений [99] и более высоких расходов на лечение пациента [100].

Складывается впечатление, что подвергнутое столь детальному и успешному анализу положение из рекомендаций 2017 г. World Society of Emergency Surgery подлежит критическому осмыслению и пересмотру. Работ по использованию резорбируемых сеток в условиях контаминации относительно немного, их авторы обнаружили те же закономерности, что и для нерассасывающихся эндопротезов. В отношении реакции организма, процесса резорбции, толщины зоны репарации, прочности и бактериальной колонизации получены более стабильные и благоприятные результаты для монофиламентных, макропористых сеток по сравнению с мультифиламентными, микропористыми эндопротезами [143]. Однако частота рецидивов грыж после использования рассасывающихся имплантатов неприемлемо высокая, что вполне закономерно и существенно ограничивает их применение ситуациями временного закрытия брюшной полости, например после лапаростомии.

Имплантационная профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Ряд производителей эндопротезов совершили определенные попытки создать сетки, максимально резистентные к развитию инфекционного процесса, причем в данном направлении им удалось достигнуть некоторых успехов [144, 145]. Описаны эндопротезы, содержащие полимерное покрытие с нанокластерами серебра [62]. В исследованиях in vitro доказано, что такая конструкция препятствует колонизации поверхности сетки и формированию биопленки, аналогичные данные получены в работе in vivo. Сетка из политетрафторэтилена, предназначенная для интраперитонеальной имплантации, с двусторонним покрытием, содержащим карбонат серебра и диацетат хлоргексидина, высоко оценена в рамках экспериментального исследования с использованием культуры Staphylococcus aureus 10⁶ КОЕ/мл [145]. Полиэфирная сетка, обработанная полимеризующимся циклодекстрином с нагрузкой ванкомицином, применена в эксперименте in vivo в условиях контаминации MRSA, продемонстрированы отличные результаты в сравнении с контролем [146]. Аналогичные работы успешно ведутся и другими авторами [147].

В качестве компонентов, вводимых в эндопротез, наносимых на его поверхность или входящих в состав его покрытия, известны следующие вещества: полиэтиленоксид, полиэтиленгликоль, полисилазан, циклодекстрин, гентамицин, ванкомицин, офлоксацин, рифампицин, амоксициллин, ципрофлоксацин, ванкомицин, лизостафин (эндопептидаза), хлоргексидин, триклозан, четвертичные аммониевые соли, окись азота, серебро, титан, золото и палладий [146–148]. Следует обратить внимание, что обнадеживающих результатов удалось добиться только в исследованиях с синтетическими материалами. Модификация биологических эндопротезов для использования в условиях контаминации Escherichia coli в эксперименте проведена по совершенно иному пути (использованы мезенхимальные стволовые клетки) и пока не оправдала ожиданий [149].

Для фиксации сеток к тканям брюшной стенки предложены шовные материалы, импрегнированные антибактериальными средствами. Указанные нити в различных вариантах содержат хитозан, германийорганические соединения, препараты фторхинолонового ряда или другие компоненты (доксициклин) [150, 151]. По экспериментальным данным, использование таких материалов способствует таксису фагоцитирующей клеточной популяции в зону вмешательства, сокращает длительность 1-й фазы раневого процесса и уменьшает выраженность локальных воспалительных проявлений [150]. В клинических условиях применение биологически активных шовных материалов (авторы называют это имплантационной антимикробной профилактикой) способствует снижению частоты ИОХВ [151].

Исследователи не позиционируют данный подход как альтернативу стандартной антибиотикопрофилактике, а считают дополнительным интраоперационным мероприятием по предупреждению ИОХВ, которое следует выполнять при 3-м и 4-м классах операционного поля. На большом материале (840 пациентов с послеоперационными грыжами) продемонстрировано, что даже при использовании капроновых сеток с импрегнацией макролидами удается практически на порядок снизить частоту ИОХВ [152]. Теми же авторами предложено покрытие для полипропиленового эндопротеза на основе поливинилового спирта и цефотаксима, в эксперименте доказана эффективность методики и исследовано течение репаративного процесса после имплантации таких эндопротезов [153].

Новейшим направлением профилактики гнойно-септических осложнений в ходе протезирующей пластики является предварительная обработка сеток антисептиками и/или антибиотиками ex tempore — непосредственно перед имплантацией. В последние годы опубликован ряд обзоров [62, 154], экспериментальных работ (in vitro и/или in vivo) [148, 155] и клинических исследований, относящихся к данному разделу предупреждений ИОХВ или включающих соответствующие данные [156]. Зарубежные авторы использовали кратковременную экспозицию имплантируемых сеток в 0,05% водном растворе хлоргексидина биглюконата (первый вариант) и в таком же растворе с добавлением 900 мкг/мл аллицина (второй вариант) [148]. На агаре in vitro убедительно доказан антибактериальный эффект методики. Во втором варианте продемонстрирована максимальная по диаметру зона подавления роста культуры Staphylococcus aureus. В контролируемом эксперименте на кроликах подтверждена эффективность методики, причем здесь также был наилучшим второй вариант профилактики [148]. Примечательно, что использование предварительной обработки эндопротеза не нарушало последующего течения репаративного процесса.

Авторы другого исследования [155] in vivo использовали предварительное замачивание имплантируемых эндопротезов в растворе ванкомицина (10 мг/мл) в течение 10 мин в рамках целевой профилактики инфекции MRSA. В работе изучены полиэфирные мультифиламентные сетки и монофиламентные полипропиленовые эндопротезы, композитные и обычные. Эффект деколонизации продемонстрирован на всех сетках. Однако при внимательном рассмотрении результатов эксперимента становится ясным, что проблема таким способом не решается полностью. Применение антибиотика во всех случаях не исключало роста биопленки: 44–50% поверхности мультифиламентных эндопротезов было покрыто стафилококковой биопленкой, меньше всего оказалась колонизированной монофиламентная обычная (некомпозитная) полипропиленовая сетка, но разница ее показателей с другими протезами не являлась достоверной.

В клинических условиях отечественными учеными применена обработка сетки 0,5% водно-спиртовым раствором хлоргексидина [156], но контролируемые результаты по эффективности данной методики остались за рамками приведенной публикации. Авторы и ранее изучали воздействие хлоргексидина на уже сформированные биопленки Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus, положительный эффект описан, однако полноценной деструкции пленок не происходило [157]. В эксперименте обработка хлоргексидином и пронтосаном противоспаечной мембраны из коллагена как компонента композитного эндопротеза с последующей контаминацией культурами Еscherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus ингибировала или тормозила рост микроорганизмов, а в опыте с Pseudomonas aeruginosa — не препятствовала колонизации [132]. Полученные результаты могут быть лишь с определенными поправками транслированы в клиническую практику, так как непосредственно после размещения эндопротеза in situ локальные концентрации антибактериальных средств быстро снижаются за счет распределения в окружающих тканях [148].

Заключение

На основании анализа сведений современных литературных источников можно сделать заключение о том, что проблема инфекционных осложнений протезирующей пластики в настоящее время далека от своего разрешения. Ее дальнейшее исследование на всех этапах требует комплексного, мультидисциплинарного подхода, основанного на клинических данных, которые получены в соответствии с концепцией доказательной медицины, и результатах фундаментальных исследований.

Планирование профилактических мероприятий следует начинать на дооперационном этапе в рамках элективного подхода, тщательной стратификации пациента, детальной оценки риска и объективного статуса больного. Антибиотикопрофилактику нужно проводить в соответствии с международными руководствами, при этом целевые решения должны соответствовать данным о конкретном пациенте: его актуальной микробиоте (локальной и вне зоны предстоящей операции), анамнезу и текущему состоянию. С учетом перечисленных факторов и мероприятий необходимо выбирать и методику хирургического вмешательства, а в соответствии с ним — подходящий эндопротез, отдавая предпочтение ретромускулярному размещению сетки и использованию монофиламентных плетеных сеток из минимально колонизируемых материалов. Представляется возможным, а в ряде ситуаций — необходимым во время операции применять простые и эффективные методики топической профилактики, в том числе подготовку эндопротезов ex tempore.

Лечение парапротезной инфекции целесообразно осуществлять в центрах с максимальным опытом работы, большим арсеналом средств инфекционного контроля и широким набором применяемых методик и способов хирургических вмешательств: от NPWT до эксплантации инфицированной сетки с разделением компонентов, реэндопротезированием брюшной стенки и размещением сетки в свободных от контаминации слоях и зонах — с возможностью этапного и одномоментного оперативного пособия.

Финансирование исследования. Работа выполнена за счет внутреннего гранта Приволжского исследовательского медицинского университета.

Конфликт интересов. Автор не имеет конфликтов интересов, затрагивающих содержание данной статьи.