Опыт использования транспедикулярного остеосинтеза при травматическом спондилолистезе С₂-позвонка

Введение

Переломы второго шейного позвонка C₂ (аксиса) встречаются часто как в пожилом, так и в молодом возрасте [1]. По данным Шведского национального реестра [2], частота переломов C₂-позвонка увеличилась вдвое (с 3 до 6 человек на 100 000 населения) с 1997 по 2014 г. По данным литературы [3–6], частота таких переломов составляет 9–18% всех видов травматического повреждения шейного отдела позвоночника, при этом на перелом зубовидного отростка приходится 35–78%, а на травматический спондилолистез С₂-позвонка — 11–25%.

Травматический спондилолистез С₂-позвонка, или так называемый перелом палача, впервые был описан в работе R.C. Schneider и соавт. в 1965 г. [7]. Данный вид повреждений наиболее часто возникает в результате падений, ныряния или ДТП вследствие гиперэкстензии и осевой нагрузки на аксис [8].

Лечение указанного повреждения проводится с использованием как консервативных, так и хирургических методов, в задачу которых входит достижение наружной или внутренней фиксации. Консервативное лечение предполагает наружную иммобилизацию шейного отдела с помощью воротника Филадельфия в течение 10–14 нед [9]. Данный метод используется только при неврологически интактных и стабильных переломах I типа по Levine–Edwards, при этом отмечаются хорошие клинические и функциональные результаты с высокой (до 100%) частотой консолидации перелома [8].

Способ лечения травматического спондилолистеза С₂-позвонка при помощи галотракции и репозиции с применением скобы Гарднера–Уэллса хорошо известен и используется многими специалистами. По данным A.R. Vaccaro и соавт. [10], в большинстве случаев вытяжение, репозиция и ранняя ригидная иммобилизация являются эффективной методикой лечения травматического спондилолистеза аксиса II и IIа типов. При ангуляции >12 град требуется длительный период иммобилизации для достижения адекватной консолидации [10]. Однако при использовании данной методики существенно ограничивается функциональность чрезвычайно важного в биомеханическом аспекте верхнешейного отдела позвоночника. Особенно снижена толерантность к галоиммобилизации у пожилых и старых пациентов. В связи с этим большое внимание при выборе способа лечения уделяется не только надежному спондилосинтезу, но и функциональности поврежденного сегмента.

Хирургическое лечение перелома палача включает несколько передних и задних стабилизирующих способов. В зависимости от типа перелома выполняются передний шейный спондилодез С₂–С₃, транспедикулярный остеосинтез С₂, прямой спондилосинтез С₂–С₃ или С₁–С₂–С₃ [11–14]. Исключительно все хирургические методы, кроме прямого остеосинтеза С₂-позвонка,блокируют позвоночно-двигательный сегмент и значительно лимитируют объем движений в верхнешейном отделе позвоночника.

Прямой транспедикулярный остеосинтез C₂ при переломе палача впервые был упомянут в работе P. Leconte [15] и далее популяризирован R. Judet [16]. Данный метод признан физиологической операцией, потому что фиксируется только перелом, а не двигательный сегмент.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность прямого транспедикулярного остео­синтеза при травматическом спондилолистезе С₂-позвонка.

Материалы и методы

Исследование является обсервационным ретроспективным анализом серии случаев (<50). Объект исследования — пациенты с изолированным или сочетанным травматическим спондилолистезом С₂-позвонка. Предмет исследования — способ прямого транспедикулярного остеосинтеза С₂-позвонка компрессирующими винтами Герберта, его эффективность и влияние на качество жизни пациентов.

Ретроспективному анализу были подвергнуты результаты хирургического лечения 19 больных в период 2014–2020 гг., которым при операции по поводу перелома палача использовали методику прямого транспедикулярного остеосинтеза. Исследование выполнено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации (2013) и одобрено Этическим комитетом НИИ — Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. профессора С.В. Очаповского. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения:

возраст пациентов — 18–70 лет;

перелом палача II типа по Levine–Edwards;

Критерии исключения:

аномалии развития ножек С₂-позвонка;

многооскольчатый перелом ножек аксиса;

тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Распределение выявленных в позвоночнике изменений проводилось согласно классификации Levine–Edwards (для определения типа перелома) [17], которая разработана на основе классификации B. Effendi [18] и является самой популярной. Согласно ей, выделяется четыре типа травматического спондилолистеза С₂-позвонка:

I тип — перелом стабильный, листез тела С₂ <3 мм, нет углового отклонения, диск С₂–С₃ интактный;

II тип — перелом нестабильный, травматический антелистез С₂ >3 мм, угловое отклонение >11º, поперечный разрыв задней продольной связки, линия перелома вертикальная;

IIа тип — перелом нестабильный, без травматического антелистеза, линия перелома — горизонтальная, а не вертикальная, выраженное угловое отклонение >11º без антелистеза;

III тип — перелом нестабильный, 1-го типа, сопровождающийся двусторонним фасеточным вывихом.

Для объективной оценки состояния пациента проводили неврологический и клинический осмотры; для установления степени повреждения спинного мозга применяли шкалу AIS (ASIA Impairment Scale), для оценки интенсивности болевого синдрома и качества жизни — визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) и индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее (Neck Disability Index, NDI). Ограничение жизнедеятельности оценивали в процентах, так как все пациенты пропускали 1 или 2 раздела опросника (вождение, чтение). При интерпретации результатов учитывали следующие критерии: 0–9% — нет ограничения жизнедеятельности; 10–29% — ограничение легкое; 30–49% — умеренное; 50–69% — сильное; >70% — полное ограничение. Для визуализации патологического субстрата использовали КТ.

Прямой транспедикулярный остеосинтез С₂-по­з­вонка компрессирующими винтами Герберта выполняли под рентген-контролем С-дуги, без интраоперационной навигации. В предоперационном периоде проводили тщательный анализ аксиальных, фронтальных и сагиттальных КТ-сканов верхнешейного отдела позвоночника. Для определения безопасной зоны введения винта учитывали диаметр и высоту ножек С₂-позвонка, их медиолатеральный и рострокаудальный углы, а также вариации прохождения позвоночной артерии, диаметр позвоночного канала.

Оперативное вмешательство проводили в положении пациента на животе, с мягким валиком под грудной клеткой, голову фиксировали в скобе Мейфилда. Выполняли срединный разрез в проекции тел C₀–C₃-позвонков, используя в качестве ориентира массивный остистый отросток С₂-позвонка. Выйную связку обнажали на протяжении остистых отростков. Поднадкостнично обнажали необходимые площадки для введения транспедикулярного винта, а также освобождали от периоста внутренние края ножек С₂-позвонка. Ориентиром для введения винта служил краниальный край дужки аксиса, при этом верхнемедиальная граница ножки была доступна визуальному контролю (угол введения винта составлял 15–20°, ангуляция — 10–15°). После установки активных дренажей шейные мышцы подшивали к остистому отростку C₂-позвонка. Швы накладывали на подкожную клетчатку и на кожу.

После операции катамнез наблюдения составил 22 [10; 36] мес.

Статистическая обработка результатов. Полу­чен­ные клинические результаты обрабатывались с использованием программной системы IBM SPSS 16.0. Числовые данные представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного интервала [25; 75] или среднего арифметического ± стандартное отклонение (М±STD).

В связи с тем, что количество пациентов в генеральной совокупности было меньше 50, а распределение числовых значений в части выборки существенно отличалось от нормального закона распределения (проверка гипотезы о нормальности распределения проводилась при помощи критерия Шапиро–Уилка; W=0,637; р<0,0001), были применены непараметрические методы статистического анализа, критерий знаковых рангов Вилкоксона, а в качестве нижней границы достоверности принят уровень статистической значимости p<0,05.

Результаты

Изучаемая группа пациентов (n=19, 14 мужчин и 5 женщин) составила 2,48% от всего числа оперированных в период с 2014 по 2020 г. по поводу травматического повреждения шейного отдела позвоночника больных (n=766). Все пациенты находились на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении. Возраст больных — 22–67 лет. Причиной травм являлись ДТП у 12 пациентов (63,2%) и падение с высоты — у 7 пациентов (36,8%).

Основные пред- и послеоперационные характеристики исследуемых представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Из сочетанной патологии у 5 пациентов отмечалась травма головного мозга легкой и средней степени тяжести, у 6 человек — перелом ребер и/или травматическое повреждение легких, у 9 — переломы костей конечностей, у 1 — перелом позвонка Th₁₁.

У 11 пациентов (57,9%) не наблюдалось неврологической симптоматики до и после оперативного вмешательства. У 5 человек отмечался полный регресс неврологической симптоматики по шкале AIS (у 4 — с D до E, у 1 — с C до E), у 1 пациента — неполный регресс симптоматики по шкале AIS (с C до D), у 2 пациентов не установлено существенной положительной динамики в период наблюдения (по шкале AIS — D).

Оперативное лечение во всех случаях прошло успешно, интраоперационных осложнений в виде повреждения сосудистых и нервных структур не отмечалось. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 70,8±24,5 мин, а интра­операционная кровопотеря — в среднем 92,9±41,8 мл. Период госпитализации пациентов — 5–17 дней. На послеоперационных КТ-ис­следованиях значимой (>2 мм) мальпозиции винтов не отмечено (рис. 1).

Рис. 1. До (а) и послеоперационные (б) КТ-снимки пациента с травматическим спондилолистезом C2-позвонка Стрелками показаны компрессирующие винты

Средние послеоперационные показатели ВАШ (через 3–4 дня и 3 мес после операции) и NDI (через 3 мес после операции) были статистически значимо лучше дооперационных показателей (табл. 2).

Таблица 2. Показатели ВАШ и NDI до и после хирургического лечения

При дальнейших плановых осмотрах отрицательной динамики состояния и функциональных ограничений у пациентов не отмечалось, максимальный катамнез составил 36 мес. Признаки полной консолидации перелома на фоне фиксации отмечались не позднее чем через 24 мес (рис. 2).

Рис. 2. КТ-снимки пациентки 22 лет с травматическим спондилолистезом C2-позвонка: а — предоперационные сагиттальные и аксиальные сканы, визуализируется перелом, диастаз между отломками справа >3,5 мм; б — через 1 сут после операции, визуализируются транспедикулярные винты, выраженной (>2 мм) мальпозиции не наблюдается; в — через 6 мес после операции, отмечается консолидация перелома

Обсуждение

Несмотря на то, что травматический спондилолистез С₂-позвонка был впервые описан в 1965 г., выбор оптимальной тактики лечения этого повреждения до сих пор остается дискутабельным. По данным литературы [19, 20], в настоящее время хирургическое лечение рекомендовано при переломах типа II, IIа, III по Levine–Edwards. Адекватный спондилодез аксиса восстанавливает естественную ось позвоночника путем анатомической редукции листеза, тем самым дает пациентам возможность вести активный образ жизни.

В литературе [21] описаны несколько оперативных методов лечения травматического листеза С₂, исторически традиционным считается передний шейный спондилодез С₂–С₃ с использованием межтеловых имплантатов и титановых пластин. Однако следует отметить, что данную операцию довольно трудно выполнить технически, потому что существует большой риск повреждения подъязычного, лицевого и верхнего гортанного нервов, а также сосудистых структур. Имеется также высокий риск отсутствия консолидации и появления псевдоартроза после операции, так как вмешательство не позволяет прямо воздействовать на поврежденные структуры C₂-позвонка [22]. Вследствие вышесказанного данная операция не выполняется рутинно при лечении нестабильного перелома палача.

Следует отметить, что и передний шейный спондилодез, и спондилосинтез С₂–С_3, как и С₁–С₂–С₃, ограничивают подвижность позвоночно-двигательного сегмента. При прямом транспедикулярном остеосинтезе С₂-позвонка амплитуда движений аксиса сохраняется, поэтому данная операция признана многими авторами физиологичной [8, 23]. В работе G.M. Borne с соавт. [24] из 18 пациентов с переломом палача у 13 был выполнен транспедикулярный остеосинтез компрессирующими винтами. Авторы отметили, что данный метод является технически простым, эффективным и безопасным, дающим хорошие анатомические и функциональные результаты. R. Verheggen и J. Jansen [25] в своем исследовании также сообщили о хороших результатах хирургического лечения 13 пациентов с переломами типа II и IIа по Levine–Edwards, которым выполнялась транспедикулярная фиксация. J.L. Boullosa с коллегами [26] продемонстрировали результаты лечения 10 пациентов с переломом палача I, II типов по Effendi; у 9 пациентов после проведенного хирургического лечения отмечался хороший клинический результат — консолидация перелома и полный регресс дооперационной симптоматики. Y. ElMiligui и соавт. [23] выполнили оперативное лечение по Judet 15 пациентам с травматическим спондилолистезом С₂-позвонка II типа по Levine–Edwards и признали его безопасным и эффективным методом. J. Hakało и J. Wroński [27] провели сравнение результатов лечения пациентов (n=17) с переломами палача II типа по Effendi. Девяти пациентам был выполнен передний трансоральный спондилодез С₂–С₃, восьми пациентам — транспедикулярный спондилосинтез С₂-позвонка. Авторы пришли к выводу, что операция по Judet является более безопасным, экономически доступным и эффективным методом лечения.

Liu и соавт. [28] опубликовали работу, в которой анализировали результаты лечения 25 пациентов с травматическим спондилолистезом С₂II, IIа типов по Levine–Edwards. Пациентам выполнялась транспедикулярная фиксация модифицированными винтами. Данный винт представляет собой шуруп с двойной резьбой на основе винта Герберта, который может компрессировать перелом дважды и с противоположных сторон. Авторы получили хорошие результаты у всех пациентов в период наблюдения 36±12 мес.

В нашей работе 19 пациентам с переломом палача II типа по Levine–Edwards была выполнена операция по Judet и также получены хорошие клинические и функциональные результаты: послеоперационные показатели ВАШ и NDI статистически значимо отличались от дооперационных. Мы не применяли данную операцию при переломах IIа, III типов, так как считаем, что при выраженной ангуляции существует повреждение межпозвонкового диска С₂–С₃ и задней продольной связки и поэтому данные переломы являются нестабильными. В этом случае более обоснованным здесь будет выполнение фиксации С₂–С₃.

Безусловно, операция по Judеt является технически сложной задачей из-за больших индивидуальных вариаций размеров ножки С₂-позвонка и хода позвоночной артерии. Винт проходит через ножку позвонка, которая медиально ограничена позвоночным каналом и спинным мозгом, а латерально — позвоночной артерией. Диаметр винта составляет 3,5 мм, а ширина ножки, через которую он должен пройти, — в среднем 5–7 мм, при этом дополнительно осложняет проведение винта наличие перелома с диспозицией отломков, который меняет трехмерную анатомию заднего кольца аксиса. По данным литературы, частота повреждения жизненно важных структур при транспедикулярной установке винтов в шейном отделе позвоночника варьирует от 11 до 66% [29]. Следовательно, для успешной установки винта необходима тщательная пред­операционная подготовка и трехмерное представление морфологии ножки позвонка [30]. В нашей работе существенной мальпозиции винтов (>2 мм) после оперативного лечения не отмечалось.

Заключение

Транспедикулярный остеосинтез компрессирующими винтами является щадящей и безопасной операцией с небольшой продолжительностью выполнения (70,8±24,5 мин) и кровопотерей (92,9±41,8 мл). Данное вмешательство технически сложно и должно выполняться с особой осторожностью для предотвращения возникновения возможных грозных осложнений. При тщательном предоперационном планировании и знании анатомических ориентиров операцию можно эффективно выполнять под рентген-контролем С-дуги, не используя навигационные системы.

Благодарность. Хотим выразить огромнейшую бла­го­дарность К.К. Тахмазяну, С.Б. Малахову, В.К. Ша­повалову, И.Е. Грицаеву, М.И. Томиной, А.В. Кузь­менко, А.А. Афаунову за значимый вклад в написание статьи.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.