Взаимосвязь маркеров воспаления и показателей состояния эндотелия сосудов у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, при лечении дезоксирибонуклеатом натрия

В зависимости от уровня снижения скорости клубочковой фильтрации выделяют 5 стадий хронической болезни почек (ХБП). Последняя (терминальная) стадия почечной недостаточности требует проведения заместительной терапии: трансплантации почки, гемодиализа или перитонеального диализа. Более 85% лиц с V стадией заболевания находятся на программном гемодиализе (ПГД) [1].

У пациентов, находящихся на ПГД, отмечается высокая частота сердечно-сосудистой патологии, которая обусловливает не менее трети всех госпитализаций и половину летальных исходов. Причем риск развития сердечно-сосудистой патологии у диализных пациентов превышает таковой в общей популяции в 10–20 раз [2]. Это обусловлено тем, что диализные пациенты подвержены воздействию не только традиционных факторов риска (артериальная гипертензия, повышенная масса тела, дислипидемия, левожелудочковая гипертрофия), но и многочисленных дополнительных, в том числе связанных с уремией и диализом (дисфункция эндотелия, оксидативный стресс, анемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена и системная воспалительная реакция) [3].

Кроме того, у пациентов, находящихся на ПГД, отмечается высокая частота инфекционных осложнений, которые являются второй по частоте причиной смерти диализных больных [4]. Инфекции, связанные с сосудистым доступом, обусловливают развитие системной воспалительной реакции при ПГД. Определенный вклад в развитие системного воспаления у данной категории пациентов вносят персистирующие инфекции, сниженный почечный клиренс цитокинов, накопление низкомолекулярных уремических токсинов, атеросклеротический процесс, хроническая сердечная недостаточность, биологическая несовместимость диализных мембран, обратная фильтрация и активация системы комплемента [5].

Системная воспалительная реакция, в свою очередь, является одним из факторов, обусловливающих дисфункцию эндотелия сосудов у пациентов, которые находятся на ПГД. В литературе имеются данные о корреляции степени повреждения сосудистой стенки, нарушения функции эндотелия, развития атеросклероза у пациентов, находящихся на ПГД, с ростом уровней фактора некроза опухоли (ФНО-α), интерлейкинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и СРБ [6]. Поэтому медикаментозная коррекция, направленная на снижение активности хронического воспалительного процесса и улучшение состояния эндотелия, — необходимое условие для сокращения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у диализных пациентов.

Дезоксирибонуклеат натрия (Деринат) обладает широким спектром фармакологической активности, в том числе оказывает иммуномодулирующее действие на клеточном и гуморальном уровнях, обладает радиопротекторным свойством, стимулирует регенерацию, оказывает противовоспалительное, противоопухолевое и слабое антикоагулянтное действие, нормализует состояние тканей и органов при дистрофиях сосудистого происхождения, регулирует гемопоэз. В составе комплексной терапии ишемической болезни сердца повышает сократительную способность миокарда, предотвращает гибель миоцитов, улучшает микроциркуляцию в сердечной мышце, повышает толерантность к физической нагрузке [7, 8]. Вместе с тем влияние дезоксирибонуклеата натрия на динамику показателей, характеризующих активность воспалительного процесса и состояние эндотелия, а также зависимость их изменений у пациентов, находящихся на ПГД, до настоящего времени не изучены.

Цель исследования — изучение динамики и взаимосвязи изменений показателей активности воспалительного процесса и состояния эндотелия сосудов у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, при использовании в комплексном лечении дезоксирибонуклеата натрия.

Материалы и методы. Исследования выполнены с использованием клинической базы компании «Фесфарм» и лабораторной базы Нижегородского областного клинического диагностического центра. В исследование включены 69 пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на ПГД по направлению Областной диализной комиссии Министерства здравоохранения Нижегородской области. Критерии включения пациентов в исследование: терминальная хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ не менее 6 мес, ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия напряжения II функционального класса), дислипидемия, возраст 35–70 лет, уровень гемоглобина ≥100 г/л, показатели адекватности гемодиализа: URR≥65%, Kt/V≥1,2. Критерии исключения пациентов: сахарный диабет, ревматоидный артрит.

Методом простой рандомизации сформированы две группы. Пациенты группы сравнения (n=35, из них 23 мужчины и 12 женщин) находились на ПГД и получали только базовую терапию. Пациенты основной группы (n=34, из них 21 мужчина и 13 женщин) находились на ПГД и получали кроме базовой терапии препарат дезоксирибонуклеат натрия (Деринат, «Техномедсервис», Россия) по 75 мг (5 мл 1,5% раствора) внутримышечно (10 инъекций, через сутки).

Средний возраст пациентов в группе сравнения составил 55,51±1,31 года, в основной — 54,62±0,76 года. Длительность от момента выявления заболевания почек до постановки диагноза хронической почечной недостаточности — 10,44±0,91 и 9,74±0,44 года, от выявления хронической почечной недостаточности до начала гемодиализа — 3,33±0,31 и 4,63±1,18 года соответственно. Статистически значимых различий между группами по указанным показателям не было.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.

Процедуры хронического программного гемодиализа проводили 3 раза в неделю по 4–5 ч на аппаратах Innova (Gambro, Италия). Среднее фактическое время диализа у пациентов группы сравнения составило 13,82±0,16, основной группы — 13,81±0,14 ч в неделю.

Базовая терапия в обеих группах включала препарат железа — железа (III) гидроксидсахарозный комплекс (Венофер, Vifor, Швейцария) по 5 мл (100 мг железа элементарного) в вену струйно медленно, после процедуры гемодиализа, 2 раза в месяц; эритропоэтин (Эритростим, «Микроген», Россия) по 2000 МЕ в вену струйно, после процедуры гемодиализа, 1–3 раза в неделю (под контролем уровня гемоглобина); антикоагулянт — гепарин натрия («Белмедпрепараты», Беларусь) по 5000–12 500 ЕД в вену, в течение каждой процедуры гемодиализа, а также препараты базовой терапии ишемической болезни сердца (бета-адреноблокаторы — метопролол, бисопролол и антитромбоцитарный препарат — кислоту ацетилсалициловую).

Содержание интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-1β, ИЛ-10), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) изучали с помощью иммуноферментного анализа на анализаторе ЭФОС 9305 («Сапфир», Россия). Уровень С-реактивного белка (СРБ) определяли иммунотурбодиметрическим методом на полуавтоматическом биохимическом анализаторе Stat Fax 1904+ (США) с помощью набора реактивов «С-реактивный белок-Ново» производства «Вектор-Бест» (Россия). Концентрацию фибриногенаисследовали методом Клауса на коагулометре Thrombostat-1 (Behnk Elektronik, Германия).

Уровень эндотелина (1-21) и активность фактора Виллебранда (vWF) изучали методом иммунофермент­ного анализа на анализаторе ЭФОС 9305 («Сапфир», Россия), содержание стабильных метаболитов оксида азота (NO) — спектрофотометрическим методом на спектрофотометре APEL PD 303 (Япония).

Указанные показатели оценивали в течение трех месяцев: 1-е сутки (I обследование — исходные значения, в основной группе — до начала назначения дезоксирибонуклеата натрия), 30-е сутки (II обследование) и 90-е сутки (III обследование), на каждом из указанных этапов — до начала процедуры гемодиализа. Объектом исследования являлась сыворотка крови.

Статистическая обработка выполнена с использованием статистического пакета STADIA 7.0/prof и Microsoft Excel. Уровень статистической значимости различий между выборками, имеющими распределение, не отличающееся от нормального, определяли с помощью критериев Стьюдента и Фишера; между парными выборками, имеющими распределение, отличное от нормального, — с помощью критериев Вилкоксона и знаков; между независимыми выборками, также имеющими распределение, отличное от нормального, — с помощью критериев Вилкоксона и Ван-дер-Вардена. Полученные данные обработаны с помощью метода непараметрической корреляции (критерии Спирмена и Кенделла).

Результаты представлены в виде М±m, где М — средняя арифметическая, m — стандартная ошибка средней арифметической.

Результаты. Динамика содержания маркеров воспаления в сыворотке крови обследованной категории пациентов характеризуется снижением содержания ФНО-α по сравнению с результатами первого обследования: к 30-м суткам в основной группе — на 14,49% (p<0,001), в группе сравнения — на 64,80% (р<0,001), к 90-м суткам — на 52,90% (p<0,001) и 53,43% (р<0,001) соответственно. При этом к 30-м суткам уровень ФНО-α после курсового применения дезоксирибонуклеата натрия значительно превышает таковой в группе сравнения (p<0,001) (табл. 1).

---

Таблица 1. Динамика маркеров воспаления (M±m)

---

Кроме того, при использовании дезоксирибонуклеата натрия к 30-м суткам отмечается снижение уровня ИЛ-6 на 82,32% (p<0,001) при увеличении этого показателя в группе сравнения на 12,53% (p<0,05) относительно исходного значения. Различия в динамике указанного показателя в основной группе и группе сравнения являются статистически значимыми (p<0,001). К 90-м суткам содержание ИЛ-6 повышается относительно исходного уровня у пациентов обеих групп (на 72,73% — в основной и на 76,73% — в группе сравнения) без существенных различий между группами.

Аналогичные изменения выявлены и при анализе уровня ИЛ-1β: снижение на 45,16% (p<0,001) относительно исходной величины к 30-м суткам после курсового применения дезоксирибонуклеата натрия при увеличении этого показателя в группе сравнения на 17,60% (p<0,05) (p<0,001 между изменениями указанного показателя в двух обследованных группах), а также его увеличение относительно исходного значения у пациентов обеих групп (в 17 раз, p<0,001) к 90-м суткам, без статистически значимых различий между группами.

Одновременно к 30-м суткам регистрируется повышение концентрации ИЛ-10 относительно исходного значения: в основной группе — в 23 раза (p<0,001), в группе сравнения — в 10 раз (p<0,001). Следует отметить, что уровень ИЛ-10 после курсового применения дезоксирибонуклеата натрия к 30-м суткам существенно превышает таковой в группе сравнения (p<0,001). К 90-м суткам показатели в группах сравниваются, при этом регистрируется их увеличение относительно исходной величины в 19 раз, p<0,001 (см. табл. 1).

После курсового применения дезоксирибонуклеата натрия к 30-м суткам зарегистрировано снижение содержания СРБ относительно данных I обследования на 47,67% (p<0,001), тогда как в группе сравнения выявлена тенденция к его повышению (p<0,001 между изменениями данного показателя в основной группе и группе сравнения). К 90-м суткам отмечается небольшое повышение содержания СРБ относительно исходного уровня как у пациентов основной группы, так и у пациентов группы сравнения без статистически значимых различий между обследованными группами пациентов.

В основной группе к 30-м суткам отмечается уменьшение уровня фибриногена на 16,87% (p<0,001) относительно исходного, тогда как в группе сравнения данный показатель практически не изменяется (p<0,001 между изменениями показателя в основной группе и группе сравнения). К 90-м суткам динамика указанного показателя в основной группе и группе сравнения также отличается статистически значимо — после курсового применения дезоксирибонуклеата натрия выявлено снижение уровня фибриногена относительно данных I обследования на 14,29% (p<0,001), а в группе сравнения, напротив, его повышение на 7,03% (p<0,01) (см. табл. 1).

После курсового применения дезоксирибонуклеата натрия у пациентов зарегистрирована однонаправленная с группой сравнения динамика содержания NO — увеличение относительно исходного уровня к 30-м суткам на 28,13% (p<0,01) и тенденция к увеличению к 90-м суткам (в группе сравнения — повышение соответственно на 64,90 и 25,21%, p<0,001). Обращает на себя внимание, что повышение содержания NO у пациентов основной группы в течение всего периода наблюдения является менее выраженным, чем в группе сравнения (p<0,001), при этом уровень NO у пациентов основной группы остается ниже такового в группе сравнения на обоих исследованных этапах (p<0,001) (табл. 2).

---

Таблица 2. Динамика показателей состояния эндотелия (M±m)

---

Уровень эндотелина (1-21) у пациентов обеих групп также увеличивается по сравнению с исходной величиной: к 30-м суткам — в 2 раза (p<0,001), к 90-м суткам — на 68,04% (p<0,001) и 70,10% (p<0,001) в основной группе и группе сравнения соответственно.

Кроме того, после курсового применения дезоксирибонуклеата натрия у пациентов зарегистрирована однонаправленная, но менее выраженная, чем в группе сравнения, динамика активности vWF. Так, на 30-е сутки снижение активности vWF у пациентов основной группы составило 8,19% (p<0,01 относительно результатов I обследования), в группе сравнения — 16,01% (p<0,001) (p<0,05 между группами); на 90-е сутки — 13,52% (p<0,001) и 15,89% (p<0,001) соответственно. При этом активность vWF у пациентов основной группы на 30-е сутки остается более высокой, чем в группе сравнения (p<0,05) (см. табл. 2).

Выполненный корреляционный анализ показал, что у пациентов группы сравнения в течение периода наблюдения существует прямая корреляционная связь между изменениями уровней ИЛ-1β и эндотелина (1-21) (r=0,57; p<0,001), ИЛ-6 и NO (r=0,34; p<0,05), СРБ и NO (r=0,40; p<0,01), а также обратная корреляционная связь между изменениями содержания ИЛ-1β и активности vWF (r=–0,28; p<0,05), уровня ИЛ-6 и активности vWF (r=–0,35; p<0,05).

При использовании дезоксирибонуклеата натрия в составе комплексной базовой терапии пациентов, находящихся на ПГД, установлена прямая корреляционная связь между изменениями содержания ИЛ-1β и эндотелина (1-21) (r=0,33; p<0,05), ИЛ-6 и эндотелина (1-21) (r=0,46; p<0,01), ИЛ-10 и NO (r=0,43; p<0,01). Кроме того, зарегистрирована обратная корреляционная связь между изменениями уровня ИЛ-6 и активности vWF (r=–0,37; p<0,05).

Обсуждение. Анализ результатов выполненных исследований свидетельствует о том, что в течение периода наблюдения на фоне базовой терапии пациентов, находящихся на ПДГ, отмечается повышение содержания таких исследованных маркеров воспаления, как ИЛ-6, ИЛ-1β, ИЛ-10, СРБ, фибриноген, при снижении уровня ФНО-α относительно результатов фонового обследования. Повышение уровней ИЛ-6, ИЛ-1β, СРБ и фибриногена расценивается как проявление системной воспалительной реакции [9, 10]. Доказано, что у пациентов с хронической болезнью почек плазменные уровни маркеров воспаления (СРБ, ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и фибриногена) тем выше, чем выше тяжесть заболевания [11].

Повышение уровня ИЛ-10 является положительным моментом, поскольку указанный цитокин обладает противовоспалительными свойствами [12], поддерживает нормальную работу почек взрослого человека: модулирует нормальные параметры анатомической структуры почечного клубочка и его функции [13], хотя повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови не характерно для хронических процессов, в том числе у пациентов с хронической болезнью почек V стадии, находящихся на ПГД [14].

Кроме того, на фоне базовой терапии обследованной категории пациентов в течение периода наблюдения отмечается повышение содержания NO и эндотелина (1-21), а также снижение активности vWF. Повышение уровня эндотелина — важнейший маркер эндотелиальной дисфункции и одна из возможных причин повышения концентрации NO, поскольку эндотелин через эндотелиновые В₁-рецепторы увеличивает синтез NO [15].

Препарат дезоксирибонуклеат натрия в составе комплексной базовой терапии пациентов, находящихся на ПГД, снижает уровни ИЛ-6, ИЛ-1β, СРБ (30-е сутки) и фибриногена (30-е и 90-е сутки), повышая при этом уровень ИЛ-10 (30-е сутки) относительно не только исходного значения, но и группы сравнения, что свидетельствует об уменьшении выраженности процесса воспаления у обследованной категории пациентов. Указанные изменения можно объяснить наличием противовоспалительного эффекта у дезоксирибонуклеата натрия [16]. Способность этого препарата снижать уровни фибриногена доказана и в других исследованиях [7, 17]. Следует отметить, что содержание ФНО-α снижается только относительно исходного уровня, на 30-е сутки оставаясь выше аналогичного показателя в группе сравнения.

Динамика исследованных показателей состояния эндотелия является однонаправленной с таковой в группе сравнения. При этом дезоксирибонуклеат натрия обусловливает более низкий по сравнению с базовой терапией уровень NO (30-е и 90-е сутки), но более высокую активность vWF (30-е сутки).

Как свидетельствуют результаты корреляционного анализа, у диализных пациентов на фоне базовой терапии в течение 90 сут наблюдения существует корреляция таких показателей состояния эндотелия, как уровень NO (с уровнями медиаторов воспаления ИЛ-6 и СРБ), эндотелина (1-21) (с уровнем ИЛ-1β), а также активности vWF (с уровнями ИЛ-1β и ИЛ-6). Это может быть обусловлено тем, что клетками-мишенями некоторых цитокинов, в частности ИЛ-1β и ИЛ-6, являются эндотелиальные клетки [18].

После курсового применения дезоксирибонуклеата натрия в составе комплексной базовой терапии пациентов, находящихся на ПГД, регистрируется корреляция уровней NO и ИЛ-10; эндотелина (1-21) и ИЛ-1β, ИЛ-6; активности vWF и содержания ИЛ-6. Это свидетельст­вует о том, что дезоксирибонуклеат натрия изменяет спектр показателей, находящихся в корреляционной зависимости, по сравнению с базовой терапией.

Заключение. Курсовое применение дезоксирибонуклеата натрия (Дерината) в составе комплексной терапии пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, позволяет уменьшить содержание ИЛ-6, ИЛ-1β, СРБ (к 30-м суткам наблюдения), фибриногена (к 30-м и 90-м суткам), повысить уровень ИЛ-10 (к 30-м суткам), а также обеспечивает более высокий уровень ФНО-α (к 30-м суткам).

Эндотелиотропное действие препарата проявляется в виде более низкого по сравнению с базовой терапией уровня NO (30-е и 90-е сутки), но более высокой активности vWF (30-е сутки).

При использовании дезоксирибонуклеата натрия спектр исследованных показателей, находящихся в корреляционной зависимости, изменяется по сравнению с таковым при только базовой терапии, поэтому рекомендуется динамический контроль маркеров воспаления и показателей состояния эндотелия при применении этого препарата в составе комплексной терапии пациентов, находящихся на программном гемодиализе.

Финансирование исследования. Исследование выполнено на личные средства авторов.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.