Использование селективного фототермолиза со склерозированием для лечения врожденных и неонатальных сосудистых гиперплазий кожи челюстно-лицевой области у детей

Сосудистые гиперплазии кожи, так называемые гемангиомы, при рождении выявляются у 1–3% детей [1, 2], к первому году жизни данный показатель увеличивается до 10% [3]. Наиболее часто в детской практике приходится сталкиваться с гемангиомами, локализованными в области головы и шеи [1, 2, 4].

В литературе предлагается множество способов лечения детей с так называемыми гемангиомами: склеро-, гормоно-, крио-, лазеро-, рентгенотерапия, хирургический метод, использование бета-адреноблокаторов, электрохимический лизис, СВЧ-деструкция, эмболизация и др. Сложность лечения сосудистых гиперплазий заключается в недостаточной эффективности и возможной небезопасности существующих методов. Некоторые формы сосудистых поражений обладают способностью к самопроизвольной инволюции [4–10], однако во время своего роста могут достигать значительных размеров, что приводит к серьезным осложнениям (изъязвление, рубцевание, эрозивные кровотечения, депривационная амблиопия). Кроме того, процесс инволюции может быть неполным, что проявляется остаточными деформациями, рубцами, сохранением участков с измененным цветом и сосудистым рисунком кожи [7, 8, 11]. Неполноценная реабилитация юных пациентов с гемангиомами лица и шеи представляет еще и серьезную проблему в плане последующей социальной адаптации.

Одним из наиболее распространенных в настоящее время методов лечения гемангиом у детей является метод криодеструкции. Метод характеризуется доступностью, простотой выполнения, дешевизной, относительной безболезненностью. Однако у него имеются и недостатки: неселективность криовоздействия — деструкции подвергается весь комплекс тканей в очаге воздействия; небольшая глубина воздействия — всего 2–5 мм в глубину; сложность контроля глубины поражения — незначительное увеличение экспозиции криоаппликатора может привести к значительно более глубокому некрозу ткани [11].

В последние годы набирает популярность метод селективного фототермолиза сосудистых гиперплазий кожи. Физической основой данной методики является поглощение световой волны заданной длины структурой-мишенью (в случае с гемангиомами — гемоглобином эритроцитов) с последующим преобразованием световой энергии в тепловую (фототермолиз). Преимущество данного метода заключается в избирательном воздействии на ткани и, как следствие, в меньшей их травматизации, а также в простоте исполнения, безболезненности. Недостатком селективного фототермолиза также является ограниченность проникновения светового потока в глубь тканей — не более 6 мм, что не позволяет эффективно использовать данный метод при лечении объемных сосудистых гиперплазий [12]. Для устранения основного недостатка селективного фототермолиза авторами предложено дополнить его одномоментным инъекционным введением склерозирующего раствора в глубокие слои гемангиомы.

Цель исследования — оценка клинической эффективности предложенного комбинированного метода (склерозирование + селективный фототермолиз) при лечении врожденных и неонатальных сосудистых гиперплазий кожи челюстно-лицевой области у детей.

Материалы и методы. За период с 2009 по 2013 г. на базе отделения челюстно-лицевой хирургии Городской детской больницы №3 и третьего отделения лазерной хирургии Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова пролечено 1485 детей в возрасте до 1 года с гемангиомами челюстно-лицевой области. При лечении детей использовались как методы криодеструкции и селективного фототермолиза в изолированном виде, так и метод комбинированного использования склерозирования и селективного фототермолиза.

Критериями эффективности лечения считались:

1) уменьшение площади поражения (косметический результат) за первый сеанс лечения;

2) количество наблюдений продолжающегося роста опухоли в группе за год;

3) сокращение сроков лечения.

Косметический результат лечения оценивали как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Хорошим считали результат, который характеризовался сокращением площади поражения опухолью за первый сеанс на 50% и выше, удовлетворительным — на 10–50%, неудовлетворительным — до 10% или при отсутствии положительной динамики. Измерение площади поражения производили миллиметровой сеткой до лечения и спустя 1–1,5 мес после первого сеанса лечения. Изменение глубины поражения подтверждалось ультразвуковым исследованием гемангиомы.

Для большей достоверности исследования были отобраны только схожие клинические случаи, основным параметром отбора являлась высота и/или глубина прорастания очага сосудистой гиперплазии в здоровые ткани (от 5 до 9 мм), площадь поражения в данном случае играла значительно менее важную роль. Таким образом, в исследовании оценивались результаты лечения 250 детей.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом Чувашского государственного университета. От родителей пациентов получено информированное согласие в соответствии с Федеральным законом «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. №5487­1.

Пациенты были разделены на три группы соответст­венно методу, по которому проводилось лечение: 1-я группа (n=79) — применяли метод криодеструкции; 2-я группа (n=87) — метод селективного фототермолиза; 3-я группа (n=84) — использовали комбинированный метод селективного фототермолиза и склерозиро­вания.

Криодеструкцию гемангиом выполняли следующим образом. Подбирали аппликатор криоаппарата, максимально соответствующий форме гемангиомы, криоаппарат заполняли жидким азотом и после антисептической обработки поверхности гемангиомы проводили деструкцию новообразования, время экспозиции — от 40 до 100 с [11]. Сразу после крио­деструкции появлялось «ледяное» пятно, по площади превосходящее размер аппликатора. В течение нескольких минут цвет гемангиомы восстанавливался. Через 1,5–2 ч в области «замораживания» образовывался плоский пузырь с серозно-геморрагическим содержимым, по форме и размерам соответствующий «ледяному» пятну. Обширный перифокальный отек держался от 3 до 5 сут. Сухая корочка появлялась при правильном уходе на 2–3-и сутки. Отторжение струпа происходило на 3–4-й неделе. Лечение крупных и обширных комбинированных гемангиом проводили сеансами с интервалами между ними 30–45 дней. С целью ограничения роста сосудистой опухоли лечение начиналось с периферии образования. Если гемангиома осложнялась изъязвлением, нагноением, кровотечением, то лечение начиналось с коррекции осложнений. При появлении изъязвления назначали повязки с мазью «Левомеколь», туалет раневой поверхности 3% раствором перекиси водорода, 1% раствором бриллиантовой зелени. При кровотечении применяли давящие повязки и гемостатическое лечение 12,5% раствором дицинона: 0,5 мл два раза в день внутримышечно.

Селективный фототермолиз гемангиом проводили с помощью аппарата Lumenis VasqueLight (Израиль) с использованием светофильтра 560 нм. После антисептической обработки на поверхность гемангиомы с небольшим захватом здоровых окружающих тканей наносили холодный медиагель. Затем с расстояния 3–5 мм через слой холодного геля производили несколько фотовспышек продолжительностью 4,0 мс и мощностью 36 Дж/см². Вспышки прекращались тотчас, когда цвет поверхности гемангиомы становился иссиня-серым (1–2 вспышки). Через 3–4 ч на поверх­ности гемангиомы начинал образовываться ожоговый пузырь с серозно-геморрагическим содержимым, который вскрывался самопроизвольно на следующие сутки после процедуры. Еще через сутки обработанная поверхность гемангиомы покрывалась сухой коркой. Отторжение струпа происходило на 2–3-й неделе. Осложнений в виде нагноения и кровотечения не отмечено.

Комбинированное лечение начинали со склерозирования очага сосудистой гиперплазии по Вернадскому (2% раствор лидокаина в 70% растворе спирта). Инъекции проводили из трех точек веерообразно, точки вкола находили чуть отступив от периферии очага поражения. Количество склерозанта определялось площадью гемангиомы — по 0,1 мл спирта на 1 см² новообразования. Раствор вводили только в основание гемангиомы, тщательно избегали его попадания в поверхностный слой. Сразу после склерозирования проводили обработку гемангиомы импульсным светом по описанной выше технологии. С целью профилактики кровотечения после фотолечения на гемангиому накладывалась давящая пластырная повязка, увлажненная кремом «Бепантен+». Повязку снимали через сутки. Образование струпа происходило в те же сроки, что и после монотерапии импульсным светом.

Результаты и обсуждение. Анализ клинических результатов лечения врожденных и неонатальных сосудистых гиперплазий кожи челюстно-лицевой области у детей (табл. 1) показал, что суммарное количество положительных исходов при комбинированном лечении значительно превышает таковое как при исключительно селективном фототермолизе, так и при изолированной криодеструкции. Разница составляет 14,77% при сравнении предлагаемой методики с селективным фототермолизом и 25,61% — с методом криодеструкции.

---

Таблица 1. Косметический результат лечения больных с сосудистыми гиперплазиями кожи челюстно-лицевой области после первого сеанса лечения

---

При использовании комбинации селективного фототермолиза и склерозирования произошло значительное сокращение среднего количества сеансов, необходимых для стойкого регресса новообразования (табл. 2).

---

Таблица 2. Количество наблюдений продолжающегося роста опухоли за год с момента первого сеанса лечения

---

При использовании комбинированного метода селективного фототермолиза и склерозирования происходит уменьшение временнóго промежутка, необходимого для регресса гемангиомы, на 4,2 мес в сравнении с селективным фототермолизом и на 10,7 мес по сравнению с криодеструкцией: средняя продолжительность лечения — 7,1±2,1, 11,3±4,2, 17,8±3,5 мес соответственно.

Для иллюстрации приводим два клинических примера.

Пациент А., 2 мес (рис. 1). Мать впервые заметила гемангиому в виде ярко-красной точки на 4-й неделе жизни. Затем в течение двух недель последовал бурный рост новообразования. Была предпринята попытка лазеркоагуляции новообразования, которая не принесла успеха, рост продолжился.

---

Рис. 1. Пациент А., 2 мес. Динамика сосудистой гиперплазии на этапах наблюдения: а — при обращении (возраст ребенка 2 мес); б — через 14 дней после первого сеанса (возраст ребенка 2,5 мес); в — после второго сеанса (возраст ребенка 3,5 мес); г — через 3,5 мес от начала лечения (возраст ребенка 6 мес)

---

В день обращения в нашу клинику проведено лечение комбинированным методом склерозирования и селективного фототермолиза. Через 14 дней отмечены остановка роста новообразования, появление очагов регресса. Выполнен повторный сеанс лечения. Через 4 нед наблюдался практически полный регресс новообразования и его замещение нормотрофическим рубцом, по периметру сохранялись единичные точечные телеангиоэктазии. В возрасте 6 мес отмечался нормотрофический рубец, телеангиоэктазии побледнели. Результат лечения расценен нами как хороший.

Пациент Н., 3 мес (рис. 2). Со слов матери, гемангиома равномерно растет с рождения. За медицинской помощью обратились в связи с появлением левостороннего блефароптоза. Заключение ультразвукового исследования: «в мягких тканях лобной области слева в проекции верхнеглазничного края лоцируется объемное образование 48×18×21 мм с неровными контурами, гипоэхогенное, неоднородной ячеистой эхоструктуры, обильно васкуляризированное». Был проведен один сеанс лечения с применением комбинации склерозирования и селективного фототермолиза. Через пять недель отмечался практически полный регресс новообразования, явления блефароптоза отсутствовали, на месте новообразования образовался нежный нормотрофический рубец.

---

Рис. 2. Пациент Н., 3 мес. Динамика гемангиомы: а — при обращении (возраст ребенка 3 мес); б — через 5 нед после одного сеанса комбинированного лечения с применением склерозирования и селективного фототермолиза (возраст ребенка 4 мес)

---

Успешные результаты комбинированного лечения гемангиом легко объяснимы. Несмотря на одномомент­ное деструктивное воздействие на новообразование как энергией света, преобразующейся в тепловую энергию и, как следствие, в термический ожог, так и химическим реагентом с последующим химическим ожогом, в целом общая травматизация тканей не повышается, поскольку точки приложения этих воздейст­вий находятся на разных «уровнях» новообразования. Световое воздействие ограничивается поверхностными слоями, а химическое вызывает фиброз глубоких слоев. Таким образом, комбинированное воздействие позволяет «обрабатывать» новообразование в более полном объеме, однако интенсивность воздействия и, соответственно, его травматичность не только не повышаются, но и могут быть снижены.

Полученные данные красноречиво говорят о высокой эффективности комбинированного метода селективного фототермолиза и склерозирования сосудистых гиперплазий у детей. Средняя продолжительность лечения сократилась на 60% по сравнению с криодеструкцией и на 37% — с монотерапией селективным фототермолизом.

Заключение. Комбинированное лечение врожденных и неонатальных сосудистых гиперплазий кожи челюстно-лицевой области у детей является эффективным методом. Положительный косметический результат после первого сеанса воздействия на гемангиому путем селективного фототермолиза и склерозирования превосходит результаты монометодик: на 25,61% — криодеструкцию и на 14,77% — селективный фототермолиз. Уменьшается количество повторных сеансов лечения, необходимых для максимального регресса новообразования. Предложенная методика проста в использовании и не ведет к увеличению количества осложнений.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсут­ствуют.