Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, корригируемой программным гемодиализом

Продолжительность и качество жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом (ПГД), зависят от множест­ва факторов, среди которых основное место занимают сердечно-сосудистые осложнения [1]. По данным разных исследователей, сердечно-сосудистые заболевания составляют 30–52% причин общей летальности больных с ТХПН [2–4].

Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, получающих ПГД, связан с процессом ремоделирования миокарда сердца, сопровождающимся нарушением его функции [5–6]. У больных с ТХПН факторами развития ремоделирования и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) являются артериальная гипертензия (АГ) [6, 7], перегрузка объемом, анемия, нейрогуморальные воздействия [8–13].

Данные о влиянии продолжительности использования ПГД на степень выраженности гипертрофии ЛЖ противоречивы. Ряд авторов отмечает возрастание ее частоты и степени по мере увеличения сроков лечения [5, 7]. По мнению других исследователей, существенного изменения степени гипертрофии ЛЖ при длительном ПГД не наблюдается [10], что связывают с хорошей коррекцией АД [14]. Наиболее частым вариантом гипертрофии ЛЖ у больных с ТХПН является концентрическая гипертрофия [5], в 2,5–3 раза реже встречается эксцентрическая гипертрофия ЛЖ [14–16].

Данные о частоте нарушений систолической функции ЛЖ у диализных больных также варьируют в широких пределах. Некоторые исследователи считают систолическую дисфункцию не характерной для диализных пациентов [6, 10, 17], другие находят ее признаки у 36–62% уремических больных [5, 17]. Такое расхождение может зависеть от исследуемого контингента, в котором изначально могли присутствовать больные с выраженной сердечной недостаточностью и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями — в большем или меньшем количестве у разных авторов. Кроме того, в ряде исследований использованы некорректные с современной точки зрения методы измерений (М-режим эхокардиограммы может давать значительное завышение поперечных размеров ЛЖ, особенно конечно-диастолического и толщины межжелудочковой перегородки) и расчетов (Teichholz, Devereux). Поэтому изучение процессов ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ТХПН остается актуальным.

Цель исследования — изучить характер структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом.

Материалы и методы. Обследовано 88 пациентов с ТХПН, получающих лечение ПГД в течение 2–126 мес на момент исследования. В 1-ю группу вошло 42 пациента с хроническим гломерулонефритом (ХГН) в возрасте от 22 до 72 лет, мужчин — 23, женщин — 19, длительность заболевания — от 2 до 45 лет, продолжительность ТХПН — от 1 года до 18 лет, продолжительность лечения ПГД — от 2 до 126 мес. Во 2-ю группу вошли 10 больных сахарным диабетом (СД) (7 человек — 1-го типа и 3 — 2-го типа), из них 4 мужчины и 6 женщин в возрасте 28–65 лет, длительность заболевания СД — от 3 до 25 лет, продолжительность ТХПН — от 1 до 11 лет, продолжительность лечения ПГД — от 2 до 48 мес. 3-ю группу составили 36 пациентов с прочими причинами ТХПН: хронический пиелонефрит — 11 человек, поликистоз почек — 15 человек, другие врожденные аномалии и гипертоническая болезнь — 10 человек; мужчин — 16, женщин — 20, возраст — от 25 до 72 лет, длительность основного заболевания — от 6 до 47 лет, продолжительность ТХПН — от 2 до 10 лет, продолжительность лечения ПГД — от 2 до 60 мес. Группу контроля составили 15 больных с ТХПН перед вводом в диализ.

Исследование проведено в соответствии с Хель­синкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хель­синки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.

Из клинических данных оценивали наличие и степень АГ, ассоциированных клинических состояний: ишемической болезни сердца (ИБС), анемии. Длительность АГ колебалась от 1 до 34 лет. Степень АГ в додиализном периоде оценивали по данным медицинской документации. АГ I степени определена у 32 больных (39,0%) (АД<140/90–100 без лечения или на фоне монотерапии), II степени — у 18 (22,2%) (АД — 140/100–169/109 без лечения или на фоне одно-, двухкомпонентной терапии) и III степени — у 17 (21,0%) (АД — 170/110 и более без гипотензивной терапии или 140–159/90–100 на фоне постоянного приема 3–4 антигипертензивных препаратов). Всем пациентам выполняли определение офисного АД по методу Короткова, регистрацию стандартной ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД.

Гемоглобин и биохимические показатели крови определяли по стандартным методикам, интактный паратиреоидный гормон — радиоиммунологическим методом. Использованы средние значения показателей в течение месяца до обследования.

Эхокардиографическое (эхоКГ) исследование выполнено с помощью аппарата Aloka SSD 3500 (Япония) по стандартной методике в B- и PW-режимах сканирования с ультразвуковым сигналом 2,5–3,0 МГц. Оценивали КДИ — конечно-диастолический поперечный размер полости ЛЖ, измеренный на уровне хорд митрального клапана, индексированный на площадь поверхности тела; конечные систолический и диастолический объемы ЛЖ по Simpson (КСО и КДО соответственно); ударный объем (УО) как разность КДО и КСО, фракцию выброса (УО/КДО в %). Массу миокарда ЛЖ вычисляли по формуле «площадь–длина» и индексировали на площадь поверхности тела (ИММЛЖ), определяли индекс эксцентричности (Т_МЖП+Т_ЗСЛЖ/КДР, где МЖП — межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ — задняя стенка ЛЖ, КДР — конечно-диастоличеcкий размер), индекс сферичности (КДР/L, где L — длина ЛЖ в период диастолы). Рассчитывали процент коллабирования нижней полой вены. С помощью доплер-кардио­графии в режиме PW вычисляли среднее давление в легочной артерии: по формуле lgP=2,87АТРА/ЕТРА–2,4, где АТРА и ЕТРА — время ускорения и изгнания потока в легочной артерии (Kitabatake A. с соавт., 1983) в случае отсутствия трикуспидальной недостаточности и по проценту коллабирования нижней полой вены и скорости регургитации на трикуспидальном клапане — при наличии трикуспидальной недостаточности. Диастолическую функцию ЛЖ изучали в импульсном доплеровском режиме: определяли соотношение пиков А и Е трансмитрального кровотока, время замедления раннедиастолического расслабления ЛЖ. Все показатели сопоставляли со значениями условной нормы по литературным данным [18, 19]. Во время эхоКГ-исследования оценивали клапанную патологию, постинфаркт­ные изменения, в результате чего из расчета данных исключены 4 больных 1-й группы — 2 с постинфаркт­ной аневризмой и 2 с клапанной регургитацией более I степени — и 3 больных из 3-й группы — 2 с постинфарктной аневризмой и 1 с клапанной регургитацией. Клапанная регургитация в двух случаях была обусловлена выраженным фиброзом митрального и аортального клапанов, в одном случае сопряжена с анемией II степени и подклапанной дисфункцией, в трех случаях сочеталась с постинфарктной аневризмой.

Результаты и обсуждение. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности ТХПН, хронической болезни почек (ХБП), исключение составляет группа больных с СД, чей средний возраст и прочие временные показатели недостоверно меньше, чем в других группах (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Средние показатели поперечного размера ЛЖ находятся в пределах условной нормы во всех исследуемых группах, что указывает на отсутствие дилатации полости у большинства пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Морфологические показатели эхоКГ у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью

В то же время имеются различия средних значений КДИ: среди лиц, получающих ПГД, он меньше всего в группе с СД (статистически значимые различия с 3-й группой). Это соответствует данным о диабетической кардиомиопатии — «маленькое ригидное сердце». Однако наименьшее значение КДИ — в группе контроля (статистически значимые различия с 3-й группой). За пределами нормы находятся средние значения индексов сферичности (ИС) и эксцентричности (ИЭ) во всех группах больных. Средние значения ИЭ увеличены, что указывает на концентрический тип ремоделирования или гипертрофию ЛЖ. Максимальная величина выявлена в группе контроля, различия статистически значимы со всеми группами исследования. Средние значения ИС уменьшены во всех группах больных, что указывает на преобладающее изменение формы ЛЖ в сторону удлинения полости. Различия между группами не достоверны. Основной показатель гипертрофии ЛЖ — ИММЛЖ — максимальный в группе контроля, различия статистически значимы со всеми группами исследования. У больных 1-й и 3-й групп среднее значение ИММЛЖ приближается к верхней границе нормы, а в группе с СД — незначительно ее превышает, определяется значительная вариабельность индивидуальных показателей.

У большинства больных всех групп определяется нормальный поперечный размер полости ЛЖ (табл. 3). У 21% пациентов 1-й группы и у 6% больных 3-й группы он уменьшен, что характерно для концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования. У 3 больных 1-й группы и 4 больных 3-й группы КДИ увеличен, но не более чем на 10% от значения верхней границы нормы; 4 из них имели анемию тяжелой степени, 2 — стенокардию III КФК, 1 — миокардит в анамнезе.

Таблица 3. Распространенность морфологических изменений левого желудочка у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, %

Преобладающим типом гипертрофии ЛЖ является концентрический во всех группах больных (ИММЛЖ — более 117 г/м² при ИЭ≥0,45). Нормоцентрический тип гипертрофии выявлен в 7% случаев у 1-й группы и в 3% случаев у 3-й группы (увеличение ИММЛЖ при ИЭ<0,45, нормальном КДИ). Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ обнаруживается лишь у 5% больных 1-й группы (увеличение ИММЛЖ, ИЭ<0,45, КДИ>29 мм/м²). Асимметричная гипертрофия ЛЖ не выявлена ни в одном случае.

Среди типов ремоделирования миокарда ЛЖ также преобладает концентрический: увеличение ИЭ при нормальных значениях ИММЛЖ. Лишь у двух больных 3-й группы выявлено эксцентрическое ремоделирование — увеличение КДИ и уменьшение ИЭ (<0,30). Эксцентрический тип гипертрофии и ремоделирования свидетельствует о дезадаптивной стадии патологических процессов в миокарде [20].

ИС у большинства больных (74% — в 1-й группе, 100% — во 2-й группе, 67% — в 3-й группе) свидетельствует об изменении формы полости в сторону удлинения, что соответствует адекватной реакции миокарда на нагрузку в виде АГ. Изменение формы ЛЖ в сторону сферизации выявлено только у двух больных 3-й группы, что говорит о процессах дезадаптивного ремоделирования [21].

При анализе зависимости гипертрофии ЛЖ (ИММЛЖ) от степени АГ (табл. 4) установлено, что средние значения ИММЛЖ при всех градациях АГ в каждой группе закономерно увеличиваются по мере роста АГ, но различия не везде достоверны вследст­вие значительного разброса индивидуальных значений. Это может свидетельствовать о сложном генезе гипертрофии ЛЖ и участии в нем помимо АГ других факторов.

Таблица 4. Зависимость гипертрофии левого желудочка (ИММ, г/м2) от степени артериальной гипертензии

Функциональные показатели ЛЖ (табл. 5) во всех группах больных находятся в пределах нормы и не имеют групповых различий. Из всех функциональных параметров только среднее давление в легочной артерии превышает нормальные показатели. При этом среднее групповое значение является максимальным в додиализной группе, минимальным — в группе больных СД. Все различия по группам статистически не значимы, наблюдается значительный разброс индивидуальных значений.

Таблица 5. Функциональные показатели эхоКГ у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (p>0,05)

Была проанализирована связь легочной гипертензии с наличием у больных стенокардии напряжения II–III КФК. Установлено, что среднее давление в легочной артерии у больных с синдромом стенокардии (35,47±2,35 мм рт. ст.; n=18) достоверно (p<0,001) превышает таковое у больных без стенокардии (21,66±1,46 мм рт. ст.; n=63). Это указывает на роль присоединившейся ИБС в генезе легочной гипертензии. Однако медиана среднего давления в легочной артерии у больных без стенокардии превышает нормальные значения. Это может быть связано с гиперволемией, изменением сосудов малого круга, бронхо-легочной патологией, левожелудочковой недостаточностью неишемического происхождения [17]. Разделить влияние этих факторов весьма проблематично.

Диастолические нарушения выявлены у 93,8% больных, в том числе: диастолическая дисфункция I типа — у 50,6%, псевдонормального типа — у 33,3%, II типа (рестриктивный тип) — у 9,9% больных, что свидетельствует о нарушении релаксации, повышении жесткости миокарда у большинства больных ТХПН.

В общей массе исследований была изучена корреляция между показателями ремоделирования (ИММЛЖ, ИЭ, ИС) и возрастом больных, продолжительностью ХБП, диализным возрастом, АГ, степенью анемии и уровнем креатинина. Установлена слабая достоверная положительная связь (r=0,28; p<0,02) между формой полости ЛЖ (ИС) и возрастом, что отражает переход от удлиненной формы полости к нормальной, а у части больных — к сферизации полости ЛЖ. Это можно объяснить увеличением склеротических процессов с возрастом, при этом связи с продолжительностью ХБП, ТХПН, ПГД не установлено. Выявлена достоверная положительная связь наличия у больных стенокардии напряжения с ИС (r=0,25; p<0,05), а также с величиной среднего давления в легочной артерии (r=0,28; p<0,02), что отражает тенденцию к сферизации ЛЖ и повышению давления в легочной артерии у больных ТХПН с присоединившейся ИБС. При исключении из расчетов больных ИБС достоверной связи между ИС и возрастом не установлено, что позволяет предположить, что корреляция ИС с возрастом в общей массе больных в основном обусловлена присоединением ИБС.

Выявлена слабая достоверная отрицательная связь (r=–0,27; p<0,02) между ИС и фракцией выброса, что отражает снижение сократительной функции при переходе от удлиненной формы полости к нормальной и тенденцию к сферизации ЛЖ. Недостаточно тесная связь между ИЭ и ИММЛЖ (r=0,46, p<0,001) свидетельствует о разнообразии вариантов гипертрофии ЛЖ — концентрической, нормоцентрической, эксцентрической. Достоверная положительная связь ИЭ и фракции выброса (r=0,33; p<0,005) свидетельствует о зависимости сократительной функции миокарда от относительной толщины стенок ЛЖ, что является закономерным для адекватной реакции миокарда на нагрузку (АГ).

Установлена достоверная положительная связь гипертрофии ЛЖ (ИММЛЖ) с возрастом (r=0,23; p<0,05), со степенью АГ перед вводом в диализ по данным анамнеза (r=0,36; p<0,001); достоверной связи между ИММЛЖ и АД на момент исследования не установлено.

Определена зависимость между диализным возрастом и гипертрофией ЛЖ: ИММЛЖ у больных, получавших ПГД менее 30 мес (116,87±5,55 г/м², n=45), статистически значимо (p<0,05) больше, чем у больных, получавших его более 30 мес (99,44±4,81 г/м², n=36). Полученные данные свидетельствуют об уменьшении гипертрофии ЛЖ через 2,5–3 года после начала ПГД, что можно связать с адекватным контролем АГ.

Установлена достоверная отрицательная связь (r=–0,25; p<0,05) между уровнем гемоглобина и сердечным индексом (минутный объем кровообращения, индексированный на площадь поверхности тела), что соответствует гиперкинетическому типу кровообращения, типичному для анемии. Недостоверная отрицательная связь уровня гемоглобина с КДИ (r=–0,14), ИЭ (r=–0,11), ИС (r=–0,11), ИММЛЖ (r=–0,15), ударным индексом (r=–0,11) может свидетельствовать о роли анемии в генезе гипертрофии ЛЖ, сферизации полости, снижении систолической функции.

Заключение. Для больных с терминальной хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе типичны концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка (33,3%), концентрическая гипертрофия левого желудочка (28,4%) и уменьшение ее через 30–36 мес программного гемодиализа, наличие легочной гипертензии (50,7%), диастолическая дисфункция (93,8%) при сохранении систолической функции ЛЖ (фракция выброса — 64,0%±1,4) и отсутст­вии увеличения полости ЛЖ.

Гипертрофия ЛЖ развивается задолго до начала диализной терапии (об этом свидетельствуют максимальное ее значение в додиализной группе больных, положительная связь с возрастом, уровнем додиализного АД). Установленная отрицательная связь между ИММЛЖ и диализным возрастом свидетельствует об уменьшении гипертрофии ЛЖ в результате адекватного контроля АД, снижения объема циркулирующей крови, гемодинамической перегрузки.

В то же время ремоделирование миокарда и гипертрофия ЛЖ при ТХПН имеют сложный генез: по данным исследования, в ремоделировании ЛЖ помимо артериальной гипертензии играют роль анемия и присоединившаяся ИБС.

Незначительное увеличение полости ЛЖ, сферизация ЛЖ наблюдались в единичных случаях у больных с сопутствующей патологией — при наличии ИБС, анемии тяжелой степени. Хотя эти состояния патогенетически связаны с ТХПН, сама по себе болезнь не приводит к дилатации полости ЛЖ. Следовательно, выявление у больного ТХПН увеличения полости ЛЖ требует уточнения диагноза кардиологического заболевания и назначения соответствующей терапии.

Финансирование исследования. Работа выполнена за счет внебюджетных средств НижГМА.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.