Применение гидрогелевых материалов «Колетекс-АДЛ» и «Колегель» в лечении гнойных фронтитов

Н.А. Харькова, М.Ю. Герасименко, Е.А. Егорова

Ключевые слова: гнойный фронтит; гидрогелевый материал «Колетекс-АДЛ»; гидрогелевая матрица «Колегель».

Цель исследования — оценка эффективности лечения гнойных фронтитов, включающего местное использование отечественных гидрогелевых материалов с антисептическими, обезболивающими и гемостатическими свойствами в сочетании с облитерацией синусов остеопластическими материалами и физиотерапией.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 20 человек, которым проведены хирургические вмешательства по поводу деструктивных изменений стенок лобных пазух при гнойных фронтитах. Для местного лечения применяли депо-материалы отечественного производства, которые представляли собой гидрогелевые лекарственные композиции на основе биополимера — альгината натрия. Интраоперационно проводили санацию лобных пазух, их стенки и область костного дефекта на уровне операционного доступа после облитерации остеопластической композицией МК-9М выстилали гидрогелевой матрицей «Колегель» с диоксидином и ε-аминокапроновой кислотой. Послеоперационную рану ушивали наглухо и закрывали гидрогелевой салфеткой «Колетекс-АДЛ» с диоксидином и лидокаином на текстильно-биополимерной основе. В послеоперационном периоде с первых суток проводилась магнитотерапия.

Результаты. Местное интра- и послеоперационное применение гидрогелевых материалов в сочетании с облитерацией синусов остеопластическим материалом и выполнением с первых суток после хирургического вмешательства магнитотерапии способствовали заживлению ран лобной области первичным натяжением в оптимальные сроки. Отмечалось отсутствие осложнений и неблагоприятных последствий хирургических вмешательств, сокращались сроки пребывания пациентов в стационаре на 7–10 дней.

Заключение. Использование отечественных гидрогелевых материалов — матриц «Колегель» и «Колетекс-АДЛ» с антисептиками, обезболивающими и гемостатическими средствами в сочетании с облитерацией пазух остеопластическим материалом — способствует профилактике осложнений, сокращению сроков лечения пациентов с деструктивными изменениями стенок лобных пазух при воспалительных процессах.

В настоящее время выбор патогенетически обоснованных и эффективных схем системной и местной терапии при лечении гнойно-обструктивных процессов и профилактике гнойно-септических осложнений становится нелегким делом. Это обусловлено нарастанием устойчивости микрофлоры к антибактериальным препаратам, а также изменением иммунореактивности, аллергизации и сенсибилизации населения на фоне всеобщего ухудшения экологической обстановки [1, 2].

Эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе и ЛОР-органов, может быть значительно увеличена путем разработки более совершенных методов диагностики и лечения, новых способов хирургических вмешательств и послеоперационного лечения, направленных на подавление воспалительной реакции тканей, стимуляцию их заживления и санацию. Оптимальным в плане обеспечения терапевтического и защитного действия, создания необходимого микроклимата в послеоперационной полости является закрытый способ с применением различных перевязочных материалов [3, 4].

Известно достаточное большое количество схем лечения гнойных синуситов, которые имеют свои преимущества и недостатки. Так, в способе, предложенном И.П. Василенко, М.П. Николаевым [5], предусмотрена облитерация лобных пазух биосовместимым имплантационным материалом гидроксиапол и калапол с высокими остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. Во время оперативного вмешательства перед введением остеопластического материала в полость лобной пазухи необходимо выполнить удаление слизистой оболочки, коагуляцию и стерилизацию стенок лобной пазухи с использованием воздушно-плазменного потока, температура которого на выходе от 3000 до 3500°C. Недостаток этого способа в том, что при деструкции задней и глазничной стенок лобной пазухи, в результате чего обнажаются мозговые оболочки, возможно проникновение в полость черепа, повреждение головного мозга и его оболочек.

Другой известный способ хирургического лечения фронтитов [6] заключается во вскрытии лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта с последующей пластикой лобно-носового соустья лоскутом слизистой оболочки полости носа, при этом пластику осуществляют лоскутом верхнебоковой стенки полости носа, имеющим переднее основание. Недостаток данного способа при фронтитах с дефектами задней стенки лобной пазухи заключается в том, что подразумевается закрытие дефекта стенок пазухи слизистым лоскутом на ножке, взятым с верхнебоковой стенки носа. Лоскут проводится через лобное соустье и выполняет функцию защитной прослойки между пазухой и полостью черепа. После этого возможно выполнение облитерации полости лобной пазухи остеопластическим композитом с целью прекращения распространения инфекции из последней в окружающие ткани, предотвращения развития ликвореи. Однако после заполнения полости синуса остеопластическим материалом происходит сдавление слизистого лоскута затвердевающим композитом, что сопровождается его трофическими нарушениями и гибелью.

Наиболее щадящим, с меньшим риском воспалительных осложнений, является способ, предусматривающий облитерацию лобных пазух остеопластической композицией МК-9М (Россия). Этот cпособ предложен в 2006 г. для лечения деструктивных хронических, посттравматических фронтитов, гигантских остеом лобных пазух с разрушением стенок и проникновением процесса в полость черепа. Клеевая остеопластическая композиция МК-9М, заполняющая пазуху, затвердевает через 10–15 мин. За это время возможно моделирование лобной и глазничной поверхности пазухи в области дефектов с ликвидацией сообщения с полостью черепа или орбитой [7]. Недостатком этого способа является возможность токсического воздействия на внутричерепные анатомические структуры, прилежащие к дефекту в области задней стенки пазухи. Кроме того, при затвердевании остеопластическая композиция несколько расширяется в объеме и способна пролабировать в полость черепа, оказывая химическое и компримирующее воздействие на внутричерепные структуры.

Все вышесказанное свидетельствует, что поиск новых способов лечения гнойных фронтитов сохраняет свою актуальность.

Материалы и методы. С апробацией в эксперименте и в клинической практике разработан новый способ лечения повреждений стенок лобных пазух, рецидивирующих гнойных и гнойно-полипозных фронтитов с деструкцией стенок лобного синуса. Способ включает осуществление доступа в лобную пазуху в типичном месте (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма лобных пазух в аксиальной проекции, открытый, проникающий перелом передней и задней стенок лобных синусов (а) и схематическое изображение нарушения целостности передней (1) и задней (2) стенок лобных синусов при переломах (деструктивных изменениях на фоне воспалительных или неопластических процессов, а также после оперативных вмешательств, выполненных по поводу данной патологии) (б)

Далее пазуху санируют, область костного дефекта выстилают гидрогелевой матрицей «Колегель» с ε-аминокапроновой кислотой и диоксидином. После облитерации пазухи остеопластической композицией МК-9М (рис. 2) место доступа выстилают такой же гидрогелевой матрицей, поверх которой рана ушивается наглухо и закрывается салфеткой «Колетекс-АДЛ» с диоксидином и лидокаином на текстильно-биополимерной основе.

Рис. 2. Схема облитерации лобной пазухи остеопластическим композитом (3) с выстилкой костных дефектов передней (1) и задней (2) стенок лобных пазух гидрогелевой матрицей «Колегель». Кожная рана ушита швами (4)

При облитерации пазухи клеевой остеопластической композицией МК-9М обращали внимание на то, чтобы полость синуса была полностью заполнена. Затвердевание композитного материала наступало через 10–15 мин, этого времени было достаточно, чтобы тщательно отмоделировать лобную и глазничную поверхности пазухи в области дефектов и ликвидировать сообщение с полостью черепа, что являлось основой профилактики внутричерепных осложнений.

Кроме того, в послеоперационном периоде проводили внутривенную антибиотикотерапию, десенсибилизирующую, дегидратационную терапию. С целью купирования воспаления, стимуляции репаративных процессов в ранние сроки после хирургического вмешательства (через 6 ч) начинали магнитотерапию аппаратом «Сердолик-1002» (Россия) (частота 1,4–1,5 Гц в минуту, амплитуда — 200 мТл, режим — непрерывный, по 5–10 мин каждые 2–3 дня). Перевязки производили на 2-е сутки после операции и далее по показаниям.

С применением разработанного способа проведено лечение 20 человек (основная группа) с деструктивными изменениями стенок лобных пазух при воспалительных процессах.

В группу сравнения вошли 35 человек с гнойными фронтотомиями, которым проводили хирургические вмешательства и послеоперационное лечение по стандартной методике. Выполняли трепанацию передней стенки лобной пазухи по Огстону–Люку с последующими санацией и дренированием лобного синуса. Рану после операции вели открытым способом с ежедневным промыванием раствором антибиотика и рыхлым тампонированием салфеткой, пропитанной гелем Солкосерилом или другим репарантом. В дальнейшем раневая поверхность постепенно заполнялась грануляционной тканью, заживала вторичным натяжением.

Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде в основной группе осложнений и неблагоприятных последствий хирургического вмешательства не отмечено. В большей степени это обусловлено достижением тщательного гемостаза и устранением воспалительной полости в результате интраоперационного применения гидрогелевой матрицы «Колегель», импрегнированной антисептическим и гемостатическим препаратами, в сочетании с облитерацией синуса остеопластической композицией МК-9М.

Местное лечение послеоперационной раны с использованием салфетки «Колетекс-АДЛ» с анестетиком лидокаином и антисептиком диоксидином обеспечивало абсорбирующий, антибактериальный, противовоспалительный и обезболивающий эффекты. К важным преимуществам этих салфеток следует отнести уменьшение болевых ощущений в области ран в течение 6–12 ч после перенесенной операции или перевязки, которые характеризовались наибольшей болевой импульсацией. Дополнительного назначения обезболивающих препаратов на фоне использования салфеток «Колетекс-АДЛ» не требовалось. У больных в группе сравнения применение пероральных или парентеральных анестетиков начиналось сразу после вмешательств и продолжалось в течение 2–5 сут (рис. 3).

Рис. 3. Длительность болевого синдрома и воспалительных изменений в области послеоперационных ран в группах наблюдения

В основной группе все раны лобной области зажили на 6–7-е сутки первичным натяжением с формированием мягкоэластичных рубцов без признаков воспаления. Первая перевязка проводилась на 2-е сутки после операции, далее — по показаниям. В среднем выполнялось 2,3 перевязки на каждого пациента.

В группе сравнения рубцевание и эпителизация раневых поверхностей определялись к 14–17-м суткам. Отмечено 2 случая осложненного течения послеоперационного периода в виде остеита лобной кости с формированием свищей. В среднем на каждого больного сделано 10,4 перевязки (рис. 4).

Рис. 4. Сроки заживления и пребывания в стационаре в группах наблюдения

Таким образом, применение гидрогелевых материалов «Колетекс-АДЛ» и «Колегель» в сочетании с низкочастотной магнитотерапией при хирургических вмешательствах на лобных пазухах по поводу гнойных фронтитов обеспечивает уменьшение количества перевязок, снижает затраты на лечение, улучшает качество жизни больного, сокращает сроки заживления ран и пребывание пациентов в стационаре в среднем на одну неделю.

Клинический пример

Больная З., 67 лет, поступила в оториноларингологическое отделение в экстренном порядке с жалобами на сильные головные боли, повышение температуры до 37,4°С, которые отмечала в течение недели. Из анамнеза: больная получила травму лобной области в дорожно-транспортном происшествии 5 мес назад. Самостоятельно обратилась в приемное отделение оториноларингологии. Консультирована челюстно-лицевыми хирургами, нейрохирургами, оториноларингологами. С диагнозом «хронический посттравматический фронтит, обострение» была госпитализирована. При осмотре обнаружен инфильтрат в проекции лобной пазухи справа, при пальпации мягкий на ощупь, безболезненный, кожа над последним не изменена.

Проведено КТ-исследование придаточных пазух носа, установлены тотальное заполнение лобных пазух и передних клеток решетчатого лабиринта справа жидкостным и мягкотканным содержимым, разрушение передней и задней стенок лобных пазух (рис. 5).

Рис. 5. Фото (а) и компьютерные томограммы (аксиальная — б и сагиттальные — в и г проекции) пациентки З., 67 лет, при поступлении в стационар по поводу обострения хронического посттравматического фронтита; отмечается деформация лобной области и мягких тканей правой параорбитальной области за счет инфильтративных изменений (стрелки)

Больная проконсультирована терапевтом, неврологом, окулистом. Выполнены ЭКГ, лабораторные исследования крови и мочи. Получено согласие пациентки на хирургическое лечение. В условиях операционной, под общим обезболиванием, произведен разрез в типичном месте.

Выполнена отсепаровка кожно-мышечного лоскута, обнажено мягкотканное образование в проекции передней стенки правой лобной пазухи, последнее аккуратно тупым способом вылущено и удалено. При его вскрытии на операционном столе обнаружена полость с гноем, материал направлен на гистологическое исследование.

После удаления нагноившегося осумкованного образования (возможно — инфицированная организовавшаяся гематома) открылась задняя разрушенная стенка данного лобного синуса. Произведена санация пазухи. Затем дефект задней стенки пазухи выстлан гидрогелевой матрицей «Колегель», в которую предварительно введены диоксидин и ε-аминокапроновая кислота. Далее использована клеевая остеопластическая композиция МК-9М, которой заполнена полость лобной пазухи. Пока происходило затвердевание композитного материала, моделировалась лобная и глазничная поверхности пазухи в области дефектов и ликвидировалось сообщение с полостью черепа. После облитерации пазухи остеопластическим материалом место доступа закрыто такой же матрицей «Колегель», поверх которой рана ушита наглухо.

В послеоперационный период больной проводилась внутривенная антибиотикотерапия, десенсибилизирующая, дегидратационная терапия. Через 6 ч после операция начата магнитотерапия аппаратом «Сердолик-1002».

Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. После повторных осмотров терапевта, невролога, окулиста, лабораторных анализов, КТ-обследования, получения результатов гистологического исследования больная на 7-е сутки выписана на амбулаторное долечивание по месту жительства в удовлетворительном состоянии (рис. 6).

Рис. 6. Фото (а) и компьютерная томограмма (б) (фронтальная проекция) пациентки З., 67 лет, перед выпиской из стационара (на 7-е сутки после операции); рана лобной области зажила первичным натяжением, правая лобная пазуха тотально заполнена однородным содержимым (клеевая остеопластическая композиция МК-9М)

Обсуждение. Повышение эффективности хирургического вмешательства на лобных пазухах по поводу гнойных фронтитов, в ходе которого стенки синуса и дефекты в них выстилали гидрогелевой матрицей «Колегель» с предварительно введенными в нее диоксидином и ε-аминокапроновой кислотой, достигалось за счет антисептического и гемостатического свойства гидрогелевого материала. Матрица «Колегель» на основе биополимера альгината натрия выполняет также стимулирующую и защитную функции, как «корсет» предотвращает пролабирование остеопластической композиции в полость черепа и под кожу. Ликвидация патологической воспалительной полости, сообщения лобного синуса с передней черепной ямкой и глазницей достигалась облитерацией полости синуса клеевой остеопластической композицией МК-9М.

Проведение магнитотерапии с первых суток после операции позволяет стимулировать репаративные процессы за счет противовоспалительного, противоотечного и антисептического эффектов. Однако магнитотерапия оказывает также дезагрегационное и гипокоагуляционное воздействие, что может привести к кровотечению, поэтому в предложенном способе в матрицу «Колегель» для усиления гемостатического эффекта введена ε-аминокапроновая кислота, оказывающая кровоостанавливающее действие благодаря предотвращению фибринолиза.

Эффективность предложенного способа лечения гнойных фронтитов подчеркивается отсутствием осложнений и неблагоприятных последствий хирургических вмешательств, сокращением сроков заживления послеоперационных ран и сроков пребывания в стационаре на 7–10 дней.

Заключение. Представленная технология лечения гнойных фронтитов, которая включает местное интра- и послеоперационное применение гидрогелевых материалов «Колегель» и «Колетекс-АДЛ», импрегнированных антисептическими, гемостатическими и обезболивающими препаратами, в сочетании с облитерацией синусов остеопластическим материалом позволяет сократить потребность в парентеральном применении лекарственных средств, вследствие чего снижается риск аллергизации организма пациентов, развития токсических эффектов на фоне медикаментозной терапии; уменьшает сроки пребывания пациентов в стационаре в среднем на одну неделю; обеспечивает профилактику развития гнойных осложнений. Проведение магнитотерапии с первых суток после хирургического вмешательства способствует заживлению ран лобной области первичным натяжением в оптимальные сроки.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.