Значение определения уровня лактата крови в диагностике острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста

Ключевым патогенетическим звеном, определяющим тяжесть состояния пациентов с острой кишечной непроходимостью (ОКН), является ишемия кишечной стенки [1–4]. Наличие сопутствующей соматической патологии у больных пожилого возраста способствует прогрессирующему наступлению фатальных последст­вий нарушений кровоснабжения кишечника [2, 5]. Своевременная дооперационная диагностика ишемии позволяет минимизировать риск развития некроза участка кишки [6, 7]. В настоящее время для диагностики степени микроциркуляторных изменений используется определение уровня лактата крови (ЛК) [8]. Этот лабораторный тест эффективен и в ранней диагностике ишемии кишечной стенки [7]. Однако у пациентов пожилого возраста наряду с микроциркуляторными изменениями, развивающимися при ОКН, часто встречается хроническая сосудистая недостаточность, обусловленная сопутствующими заболеваниями [9]. К сожалению, в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных изучению диагностической роли уровня ЛК у пациентов пожилого возраста с ОКН. Это и послужило основой нашего исследования.

Цель исследования — оценить клиническое значение определения уровня лактата крови в диагностике острой кишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста.

Материалы и методы. Выполнено проспективное клиническое исследование, в которое были включены 82 пациента пожилого возраста (классификация ВОЗ, 2012), находившиеся на лечении в Больнице скорой медицинской помощи г. Дзержинска Нижегородской области с января 2012 г. по сентябрь 2013 г. Мужчин было 17, женщин — 65. Средний возраст составил 69,8±2,7 года.

Для проведения сравнительного анализа данных были сформированы две группы больных: 1-я — исследуемая и 2-я — контрольная.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.

В 1-ю группу вошли 39 пациентов с ОКН, из них 8 мужчин и 31 женщина. Средний возраст составил 68,3±1,9 года. Диагноз ОКН у них был установлен на основании осмотра, анализа результатов обзорной рентгенографии и ультрасоноскопии брюшной полости, учитывались данные лабораторных общеклинических и биохимических показателей крови. Анализировали сроки выполнения и характер оперативного вмешательства, а также течение раннего послеоперационного периода. Особое внимание обращали на интраоперационные макровизуальные проявления нарушений кровоснабжения кишечника (цвет, наличие перистальтики и пульсации сосудов) и данные патоморфологического исследования операционного материала в случае выполнения резекции участка кишки. У 37 пациентов в анамнезе были операции на органах брюшной полости. Средняя продолжительность времени от начала заболевания составила 20,5±3,5 ч.

В структуре соматической патологии у больных 1-й группы доминировали распространенный атеросклероз (37), ишемическая болезнь сердца (28), нарушения сердечного ритма (9), артериальная гипертензия (21), хронические обструктивные заболевания легких (16), сахарный диабет 2-го типа (11).

Во 2-ю группу включены 43 пациента, находившихся на лечении по поводу соматической патологии, из них 9 мужчин и 34 женщины. Средний возраст составил 71,1±2,4 года. Условием включения пациентов во 2-ю группу являлось их соответствие по возрасту, полу и сопутствующей патологии пациентам 1-й группы.

Для определения уровня ЛК применяли фотоколориметрический метод лактат-оксидазной реакции на портативном аппарате Accutrend^® Plus (Roche Diagnostics, Швейцария) с использованием оригинальных тест-полосок Accutrend^® Lactat (Roche Diagnostics, Швейцария). Исследовали венозную кровь пациентов, которую забирали в стандартные пробирки с Li-гепарином в качестве cтабилизатора (вакутейнеры для исследования плазмы объемом 2 мл).

Статистический анализ данных проводили с помощью пакетов статистических программ Excel 2003, Statistika 6,0 (StatSoft, Inc., 2001). Характер распределения определяли при помощи критерия Шапиро–Уилкса. Данные в тексте представлены в виде М±α, где М — среднее арифметическое значение показателей, при n пациентах в каждой группе, α — стандартное отклонение при условии нормального распределения значений показателей. Непараметрические данные описывались в виде медианы, верхнего квартиля (25-й процентиль) и нижнего квартиля (75-й процентиль) в формате Me [25; 75]. Для определения различий между независимыми группами применяли непараметрический критерий Манна–Уитни (критерий U). Для попарного сравнения независимых выборок использовали критерий Данна (критерий Q). С целью исследования взаимосвязи двух признаков применяли корреляционный анализ Спирмена. Корреляция считалась значимой при условии r≥0,4; р<0,05. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение. У пациентов 2-й (контрольной) группы уровень ЛК составил 1,89 [1,25; 2,30] ммоль/л (см. рисунок). Данный показатель несколько превышает референсные значения, приводимые в литературе [7, 8]. По нашему мнению, это связано с тем, что пациентам пожилого возраста нередко свойст­венны нарушения тканевой перфузии, обусловленные соматической патологией, в особенности при таких заболеваниях, как сахарный диабет и атеро­склероз.

Показатели лактата крови у пациентов 1-й и 2-й групп: А — у пациентов 2-й группы (n=43); Б — у пациентов 1-й группы, у которых ОКН разрешилась консервативно (n=12); В — до операции у пациентов первой группы, у которых не было некроза участка кишечника (n=16); Г — до операции у пациентов 1-й группы, у которых выявлен некроз участка кишечника (n=11)

У 12 пациентов 1-й группы проявления ОКН были купированы проведением консервативных мероприятий (спазмолитики, очистительные клизмы, назогастральная интубация). Уровень ЛК у них составил 3,32 [2,51; 3,96] ммоль/л.

Оперативные вмешательства по поводу ОКН были предприняты 27 пациентам 1-й группы. Из них 16 осуществлена лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация кишечника. Критической ишемии кишечной стенки, требующей резекции кишечника, в ходе операции не отмечено. До операции значения ЛК у этой категории больных — 5,14 [4,64; 5,63] ммоль/л.

У 11 оперированных пациентов по макровизуальным признакам при ревизии органов брюшной полости обнаружен некроз участка тощей кишки протяженностью от 4 до 8 см, была осуществлена резекция кишечника. Следует отметить, что при гистоморфологическом исследовании операционного материала факт некроза кишечной стенки у всех больных был подтвержден. Концентрация ЛК до операции у этих больных превышала 7 ммоль/л (в среднем — 8,23 [7,36; 8,96] ммоль/л).

При попарном сравнении изучаемых показателей у пациентов контрольной группы и больных исследуемой группы по отдельным категориям различия оказались статистически значимыми (р₁=0,044; р₂=0,038; р₃=0,032). С помощью корреляционного анализа установлено, что чем выше значения ЛК у пациентов пожилого возраста с ОКН, тем больше вероятность развития некроза участка кишечника (r=0,46; р=0,037). Аналогичные результаты приведены и в статье Ш.В. Тимербулатова и соавт. [7], но в своей работе авторы не использовали стратометрическую выборку больных по различным возрастным группам.

На фоне интенсивной терапии, направленной на борьбу с эндогенной интоксикацией и токсемией, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, устранение тканевой гипоксии и восстановление двигательной активности кишечника, отмечено снижение значений ЛК в сроки 48–72 ч после операции до уровня 2,52 [1,96; 2,74] ммоль/л. По-видимому, это обусловлено постепенной ликвидацией имевшихся микроциркуляторных нарушений кишечной стенки в раннем послеоперационном периоде.

Заключение. Наряду с клиническими и инструментальными данными у пациентов пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью при определении показаний к хирургическому лечению целесообразно учитывать результаты исследования лактата крови. Чем выше значения этого показателя, тем больше вероятность развития некроза участка кишечника (r=0,46; р=0,037).

Финансирование исследова­ния и конфликт интересов. Иссле­дование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.