Эпидуральная стимуляция спинного мозга в лечении нейропатического болевого синдрома у пациента с рассеянным склерозом

Нейромодуляция является неотъемлемой частью алгоритма лечения хронической истощающей боли. Имеются клинические доказательства ее эффективности при болезни оперированного позвоночника [1, 2] и комплексного регионарного болевого синдрома [3–5]. Ряд исследователей поддерживает применение стимуляции спинного мозга при периферической нейропатии, ишемической боли, при заболеваниях периферических сосудов и стенокардии [6–8]. Стимуляция периферических нервов оказывает положительный эффект при невралгиях затылочных, супраорбитальных, паховых и межреберных нервов [9–12]. Есть информация по применению нейростимуляции в терапии висцеральной боли [13–15].

Несмотря на то, что публикаций по использованию функциональной нейрохирургии в терапии нейропатических болевых синдромов у пациентов с рассеянным склерозом в отечественной литературе нет, а в зарубежной они единичны, авторами было решено применить процедуру нейростимуляции для лечения выраженного хронического нейропатического болевого синдрома у пациента с рассеянным склерозом. В случае положительного эффекта тестовой стимуляции планировали подкожную имплантацию генератора импульсов для осуществления хронической нейромодуляции.

Приводим пример успешного лечения такого больного.

Пациент Т., 63 года, поступил на лечение в нейрохирургическое отделение ННИИТО Минздрава России 28.10.2013 г. с диагнозом: «рассеянный склероз, цереброспинальная форма, миелорадикулопатия. Хронический нейропатический болевой синдром». При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой половине грудной клетки и левой боковой области живота.

Анамнез: 10 лет наблюдается в Центре рассеянного склероза (Н. Новгород) по поводу диагноза: «рассеянный склероз, цереброспинальная форма». шесть лет назад появились боли в левой половине живота и грудной клетки, постоянного характера. В течение 5 лет происходило нарастание болевого синдрома, пациент принимал Трамал до 400 мг в сутки, Лирику до 600 мг в сутки. На момент осмотра выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — до 8 баллов, при тестировании по опроснику DN4 [16] — 5 баллов, что убедительно подтверждало нейропатический характер болевого синдрома. Самообслуживание и мобильность пациента были нарушены частично: перемещение в постели (20 из 25 баллов), одевание (24 из 40 баллов), соблюдение личной гигиены (30 из 35 баллов) — по функциональной оценочной шкале активности и качества жизни (VFM) [17].

Данные объективного обследования: сознание — ясное, речь — правильная, ориентирован. Со стороны черепно-мозговых нервов — без асимметрии. Активные движения в суставах верхних и нижних конечностей — в полном объеме. Мышечная сила верхних конечностей не изменена, нижних — снижена до 4 баллов. Сухожильные рефлексы с конечностей равномерно снижены. Мышечный тонус в верхних и нижних конечностях повышен незначительно (2 балла по Ашфорту).

В грудопоясничном отделе позвоночника отмечаются С-образная анталгическая сколиотическая деформация, напряжение паравертебральных мышц спины грудного отдела, гипестезия с элементами гиперпатии по ходу 9, 10, 11-х межреберных нервов слева. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены до 50% от нормы. Передвигается с опорой на «канадскую» клюшку.

После проведения всестороннего обследования (КТ, МРТ, биохимические и клинические анализы, осмотр специалистов) исключена хирургическая и онкологическая патология, пациенту рекомендовано проведение нейромодуляции. Получено информированное согласие пациента на использование данных.

Под местной анестезией (30 мл 1% лидокаина) провели разрез длиной 5 см в проекции позвонка L_III. Иглой Туохи слева от средней линии выполнили пункцию заднего эпидурального пространства. Под контролем специальной рентгеновской установки — C-дуги — эпидурально установили цилиндрический электрод Medtronic (США), четыре контакта которого расположили в области позвонков Th_X–Тh_VIII над соответствующими сегментами спинного мозга (рис. 1). Далее посредством соединительного кабеля электрод коммутировали с прибором для тестовой стимуляции (рис. 2). Традиционно во время тестовой стимуляции необходимо достичь парестезии, полностью соответствующей по локализации зоне боли и не вызывающей неприятных ощущений. Однако в случае с пациентом Т. нарушение чувствительности не позволило получить ожидаемую парестезию. Об эффективности процедуры судили по значительному уменьшению болевых ощущений в соответствующих дерматомах. Должный эффект был достигнут в процессе тестовой электростимуляции уже на операционном столе при амплитуде тока от 1,5 Вт, частоте 40 Гц и ширине импульса в 240 мкс. Пациент отметил уменьшение боли на величину не менее 50% от исходной.

Рис. 1. Расположение электрода в позвоночном канале

Рис. 2. Проведение тестовой стимуляции

На первом этапе электрод был подсоединен к временному коннектору, который вывели наружу через контр­апертуру. В течение 7 дней проводили тестовое наблюдение. В этот период больной обучался использованию системы для хронической электростимуляции, самостоятельно проводил сеансы стимуляции. Одновременно выполняли подбор режима стимуляции (частота сеансов в сутки, продолжительность каждого сеанса), параметров стимуляции (амплитуда, частота, ширина импульсов).

До и после сеанса стимуляции пациент оценивал болевой синдром по стандартным шкалам. Так как он отмечал заметное уменьшение выраженности болевого синдрома (обычно на 50% и более от исходного уровня), провели второй этап операции — имплантацию подкожной части системы. Данный этап также выполняли под местной анестезией. Электроды туннелировали в область подкожного кармана, образованного для генератора импульсов, и соединили с последним.

В результате имплантации генератора импульсов для хронической нейромодуляции удалось добиться уменьшения боли на 50% (по ВАШ — с 8 до 4 баллов), отказаться от приема полунаркотических анальгетиков, восстановить привычную бытовую активность. Оценка самообслуживания с помощью функциональной оценочной шкалы для больных с повреждением спинного мозга VFM в динамике продемонстрировала достижение максимально возможных показателей по всем пунктам: перемещение в постели — 25, одевание — 40, соблюдение личной гигиены — 35 баллов. Через год интенсивность боли — не выше 3–4 баллов, больной периодически принимает нестероидные анальгетики, ограничений осуществления самообслуживания вследствие боли нет.

Процедура эпидуральной стимуляции спинного мозга в терапии хронической нейропатической боли при рассеянном склерозе продемонстрировала хорошие результаты: удалось добиться значительного и стойкого регресса боли и, как следствие, восстановить самообслуживание и привычную бытовую активность. Конечно, проведение нейромодуляции при демиелинизации имеет определенные особенности, в частности, не удается добиться характерных парестезий в зоне нейропатических болей. Однако технология перспективна в плане направленного воздействия на локальную боль и отсутствия общего воздействия, что крайне актуально для пациентов с подобной нозологией. Метод позволяет малоинвазивно добиться эффекта и может успешно использоваться в альгологии.

Финансирование исследования. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.