Применение полимерного микрошунта оригинальной конструкции в хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой
Цель исследования — оценить эффективность использования полимерного микрошунта оригинальной конструкции в хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 31 больной (31 глаз) открытоугольной глаукомой с высоким уровнем внутриглазного давления (ВГД). Из них страдающих глаукомой III стадии было 16 человек (16 глаз), IV стадии — 14 (14 глаз), II стадией — 1 пациент. Острота зрения составила от 0,2 (с коррекцией или без) до неправильной светопроекции. Изначальный уровень ВГД — 27–38 мм рт. ст. Всем больным выполнена неполная глубокая склерэктомия с имплантацией полимерного микрошунта оригинальной конструкции. В контрольную группу вошли 29 человек, которым была выполнена синустрабекулэктомия по стандартной методике. Острота зрения составила от 0,5 до правильной светопроекции, уровень ВГД от 28–40 мм рт. ст.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах наблюдался выраженный гипотензивный эффект. Однако уровень ВГД ниже 20 мм рт. ст. поддерживался в основной группе в течение всего периода наблюдения, в то время как 35,4% случаев в контрольной группе потребовали назначения гипотензивной терапии уже через 9 мес после операции. По данным оценки динамики зрительных функций выявлена лучшая стабилизация процесса в основной группе. По результатам компьютерной пороговой периметрии в 13,3% случаев в основной группе наблюдалась отрицательная динамика, в контрольной это значение достигало 28,3%. Количество осложнений в послеоперационном периоде значительно ниже в основной группе и, как правило, обусловлено изначальной тяжестью заболевания. Общее количество осложнений в контрольной группе — 5 (16,1%), в основной — 11 (37,9%).
Заключение. Антиглаукоматозные операции с применением разработанного микрошунта обеспечивают длительный стойкий гипотензивный эффект, стабилизируют зрительные функции, что позволяет рассматривать данный метод как перспективный в оперативном лечении больных открытоугольной глаукомой.
Хирургический метод лечения глаукомы в последние годы выходит на первый план и в ряде случаев выступает как метод выбора даже при первичном ее выявлении. Опыт работы Глазной клиники Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко Н. Новгорода показывает, что более 50% пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу глаукомы в 2013–2014 гг., нуждались в хирургическом лечении.
В настоящее время особое внимание уделяется дренажной хирургии глаукомы. В арсенале офтальмохирургов имеется множество дренажных устройств, однако нет убедительных данных, подтверждающих превосходство той или иной модели [1–3]. Сегодня микрошунтирование достаточно широко применяется у больных первичной открытоугольной глаукомой на первом этапе оперативного лечения [4]. Однако дренажная хирургия не лишена недостатков. Материалы, из которых выполнены устройства, часто далеки от идеала: тяжелые, склонные к прорезыванию и окислению. Особенности и осложнения имплантации известных глаукомных шунтов описаны в ряде работ зарубежных и отечественных авторов [5–7]. При неадекватной позиции шунта его реимплантация достаточно сложна, травматична и требует применения специальной хирургической техники [6, 7]. Поиск решения этих проблем ведет к разработке новых технологий.
Цель исследования — оценить эффективность использования полимерного микрошунта оригинальной конструкции в хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 31 больной (31 глаз) открытоугольной глаукомой с высоким уровнем внутриглазного давления (ВГД) в возрасте от 16 до 82 лет, из них 23 больных (23 глаза) имели простую первичную открытоугольную глаукому, 5 пациентов (5 глаз) — псевдоэксфолиативную открытоугольную глаукому, 3 больных (3 глаза) — вторичную открытоугольную глаукому. Глаукомой III стадии страдали 16 человек (16 глаз), IV стадии — 14 (14 глаз), одному пациенту со II стадией глаукомы имплантация микрошунта выполнена в ходе одномоментного комбинированного оперативного вмешательства по поводу витреального блока, развившегося после YAG — лазерной капсулотомии, где первым этапом потребовалось проведение передней витрэктомии и перифери-ческой иридэктомии. Острота зрения составляла от 0,2 (с коррекцией или без) до неправильной светопроекции, исходный уровень ВГД — 27–38 мм рт. ст. Всем больным выполнена неполная глубокая склерэктомия с имплантацией полимерного микрошунта оригинальной конструкции.
В качестве контроля служила группа из 29 человек, которым была выполнена синустрабекулэктомия по стандартной методике, из них с III стадией глаукомы — 21 человек, со II стадией — 6 человек, с IV стадией — 2 человека. Острота зрения составляла от 0,5 до правильной светопроекции, уровень ВГД — 28–40 мм рт. ст.
Используемый микрошунт [8] выполнен из олигокарбонатметакрилата и представляет собой полую трубку квадратного сечения длиной 2,5 мм, диаметром 0,5 мм, диаметром внутреннего отверстия 0,2 мм. Угол среза иглы — 45°, на конце иглы располагаются два дополнительных боковых антиблокировочных отверстия диаметром 0,15 мм. Микрошунт состоит из двух частей: иглы, которая помещается в переднюю камеру, и опорных элементов для фиксации между поверхностным лоскутом и глубокими слоями склеры (рис. 1). Шунт изготавливается предприятием «Репер-НН» (Н. Новгород).
 Рис. 1. Глаукомный микрошунт оригинальной конструкции, модель С-1
|
До операции и в послеоперационном периоде всем больным проводили комплексное обследование, включающее визометрию, тонометрию по Маклакову, электронную тонометрию и тонометрические пробы на приборе GlauTest-60 (Россия). Больным с сохранными зрительными функциями выполняли также компьютерную статическую периметрию и оптическую томографию диска зрительного нерва и слоя нервных волокон. Максимальный срок наблюдения составил 24 мес.
Техника выполнения операции. На роговицу накладывали фиксационный шов, на расстоянии 5 мм от лимба выполняли разрез конъюнктивы (рис. 2, а). После гемостаза выкраивали поверхностный лоскут склеры на 1/2–1/3 ее толщины основанием к лимбу (рис. 2, б), размером приблизительно 3,5×3,5 мм. Затем формировали парацентез в роговичной части лимба на 9 ч, через парацентез переднюю камеру заполняли вискоэластиком. Под поверхностным лоскутом склеры переходной части лимба иглой 23G намечали отверстие, через которое пинцетом с гладкими браншами имплантировали микрошунт (рис. 2, в, г).
 Рис. 2. Этапы операции
|
Затем накладывали четыре шва на склеру, непрерывный шов — на конъюнктиву и тенонову капсулу.
Результаты и обсуждение. Отдаленные результаты операций (от 5 мес до 2 лет, в среднем — 15,2 мес) были прослежены у всех пациентов основной и контрольной групп.
У всех больных основной группы достигнут выраженный гипотензивный эффект в первые сутки после операции. Средний уровень ВГД составил 10,2 мм рт. ст. По данным электронной тонометрии в отдаленном периоде констатировали существенное снижение офтальмотонуса и его стабилизацию за счет улучшения оттока (табл. 1).
 Таблица 1. Гидродинамические показатели в разные сроки наблюдения у больных открытоугольной глаукомой при использовании оригинального микрошунта
|
Зрительные функции оставались неизменными. По данным компьютерной пороговой периметрии у 19 пациентов с сохранными зрительными функциями и ее программной статистической оценки, в 56,3% случаев показатели периметрии оставались неизменными, у 29,5% больных наблюдалась положительная динамика, у 13,3% — незначительное снижение световой чувствительности.
В контрольной группе также отмечали выраженное снижение ВГД в первые сутки после операции в среднем до 8,3 мм рт. ст. Однако в отдаленном периоде (спустя 9 мес после операции) в 35,4% случаев уровень ВГД достигал 24 мм рт. ст., что требовало назначения гипотензивных препаратов (рис. 3). По данным компьютерной периметрии отрицательная динамика наблюдалась в 28,3% случаев.
 Рис. 3. Динамика внутриглазного давления при использовании стандартной методики и нового шунта. СТЭ — синустрабекулэктомия
|
В процессе работы и в основной, и в контрольной группах возникали осложнения, связанные с исходной тяжестью глаукомного поражения и наличием тяжелой сопутствующей патологии. Однако при анализе данных в послеоперационном периоде мы отметили, что количество осложнений после имплантации микрошунта значительно ниже (табл. 2). Общее количество осложнений в контрольной группе — 5 (16,1%), в основной — 11 (37,9%).
 Таблица 2. Количество осложнений в основной и контрольной группах, абс. число/%
|
Заключение. Использование оригинального полимерного микрошунта в антиглаукоматозных операциях обеспечивает стойкий гипотензивный эффект без дополнительной консервативной терапии за весь период наблюдения. Такие операции по сравнению с синустрабекулэктомией приводят к уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде и к стабилизации зрительных функций, что позволяет говорить о перспективности применения этого микрошунта в оперативном лечении больных открытоугольной глаукомой.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
Литература
- Patel S., Pasquale L.R. Glaucoma drainage devices: a review of the past, present, and future. Semin Ophthalmol 2010 Sep–Nov; 25(5–6): 265–270, http://dx.doi.org/10.3109/08820538.2010.518840.
- Gedde S.J., Parrish R.K. 2nd, Budenz D.L., Heuer D.K. Update on aqueous shunts. Exp Eye Res 2011 Sep; 93(3): 284–290, http://dx.doi.org/10.1016/j.exer.2011.03.013.
- Minckler D.S., Francis B.A., Hodapp E.A., Jampel H.D., Lin S.C., Samples J.R., Smith S.D., Singh K. Aqueous shunts in glaucoma: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2008 Jun; 115(6): 1089–1098, http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2008.03.031.
- Kahook M.Y. Glaucoma surgery: how do we get from here to there? Middle East Afr J Ophthalmol 2009 Jul–Sep; 16(3): 105–106, http://dx.doi.org/10.4103/0974-9233.56218.
- Rouse J.M., Sarkisian S.R. Jr. Mini-drainage devices: the Ex-PRESS mini-glaucoma device. In: Glaucoma surgery. Bettin P., Khaw P.T. (editors). S. Karger AG; 2012; р. 90–95, http://dx.doi.org/10.1159/000334780.
- Gregory L., Khouri A.S., Lari H.B., Fechtner R.D. Technique for intraoperative reuse of Ex-PRESS delivery system. J Glaucoma 2013 Apr–May; 22(4): 5–6, http://dx.doi.org/10.1097/ijg.0b013e318239c1bd.
- Khouri A.S., Khan M.N., Fechtner R.D., Vold S.D. Technique for removal of malpositioned Ex-PRESS glaucoma device. J Glaucoma 2012 Dec; 23(7): 435–436, http://dx.doi.org/10.1097/ijg.0b013e31827b1540.
- Треушников В.М., Фабрикантов Л.Л., Николашин С.И., Треушников В.В., Молодняков С.П., Сметанкин И.Г., Масленникова Ю.А., Андреев А.Н. Микрошунт для антиглаукоматозных операций. Патент РФ 146341. 2014.
