Лапароскопическое склерозирование кисты поджелудочной железы у ребенка
Представлено клиническое наблюдение посттравматической кисты поджелудочной железы у ребенка. Описанный случай демонстрирует эффективность комплексного подхода к лечению приобретенной кисты, включающего терапию острого панкреатита с динамической оценкой результатов и последующее оперативное вмешательство. Показаны возможности ультразвукового исследования в диагностике данной патологии и сложности консервативного лечения. Hаблюдение интересно нестандартным подходом к операции: больному выполнено лапароскопическое дренирование и склерозирование кисты. Описанное малоинвазивное вмешательство привело к полному выздоровлению.
В последние десятилетия отчетливо прослеживается тенденция к росту распространенности панкреатита как у взрослых, так и у детей. В структуре заболеваний органов пищеварения у детей острый и хронический панкреатит составляют до 25% [1]. Приобретенные кисты поджелудочной железы (ПЖ), развивающиеся на фоне травм и воспалительных процессов, являются относительно редкой патологией детского возраста, но требующей индивидуализированного, комплексного подхода [2–6].
Приводим наше наблюдение. От родителей ребенка получено информированное согласие на проведение исследования.
Больной Б., ребенок 8 лет, поступил в хирургическое отделение Нижегородской областной детской клинической больницы 27.09.2012 г. спустя месяц с момента получения травмы — 28.08.2012 г. упал с велосипеда. В экстренном порядке был оперирован в Центральной районной больнице: на операции выявлены ушиб ПЖ, гематома малого сальника, гематома забрюшинного пространства, разрыв брыжейки толстой кишки. Выполнены лапаротомия, ушивание разрыва брыжейки толстой кишки.
В послеоперационном периоде отмечали фебрильную лихорадку, боли в животе, тошноту, рвоту, по данным УЗИ — признаки кисты хвоста ПЖ. В крови — повышение амилазы до 100 норм. Проводимое консервативное лечение не давало положительного результата, в связи с чем ребенок переведен в хирургическое отделение областной больницы. При поступлении по данным УЗИ от 27.09.2012 г.: ПЖ увеличена (головка — 22 мм, тело — 12 мм, хвост — 36 мм), имеет ровные, четкие контуры, диффузно-неоднородную эхоструктуру (за счет мелких высокоэхогенных включений), эхогенность умеренно повышена, проток не дилатирован, в проекции хвоста лоцируется одиночное объемное образование 38×48×33 мм объемом 29 см3, с ровными четкими контурами, тонкой капсулой, имеющее овоидную форму. Анэхогенное содержимое в экстраорганном пространстве малого таза — в объеме 130 мл (признаки асцита), признаки спленомегалии. Начато комплексное консервативное лечение, включающее диетическое питание, инфузионную терапию, антибактериальную терапию, прием октреотида, креона, церукала, бифидумбактерина, альмагеля. Отмечена положительная динамика: купирование болевого синдрома, стихание воспалительных процессов, уменьшение уровня амилазы крови до 2 норм. По данным контрольного УЗИ — без отрицательной динамики: образование в хвосте ПЖ размерами 27×49×41 мм, объемом 28 см3, овоидной формы с ровными четкими контурами, анэхогенным содержимым с эхогенными пристеночными включениями, признаки асцита (рис. 1). Выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Рекомендованы строгое соблюдение диеты, прием ферментных препаратов.
 Рис. 1. УЗ-сканограмма от 04.10.2012 г. — киста хвоста поджелудочной железы, объемом 28 см3
|
При контрольном УЗИ через полтора месяца отмечена отрицательная динамика: увеличение объема жидкостного образования хвоста до 130 см3, воспалительные изменения ПЖ — увеличение размеров, неровность контуров (рис. 2). Для решения вопроса об оперативном лечении повторно госпитализирован в хирургическое отделение областной больницы 14.12.2012 г. В связи с сохраняющимся жидкостным образованием в области хвоста ПЖ и другой отрицательной динамикой по данным УЗИ принято решение об оперативном лечении.
 Рис. 2. УЗ-сканограмма от 07.11.2012 г. — отрицательная динамика: увеличение объема кисты до 130 см3
|
19.12.2012 г. выполнена операция: лапароскопическое склерозирование, дренирование кисты ПЖ. После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость введено 4 троакара. С помощью биполярной коагуляции выполнено рассечение желудочно-ободочной связки, вскрыта полость малого сальника. При ревизии в области хвоста ПЖ выявлена киста до 5 см в диаметре. Она была частично мобилизована и пунктирована иглой, в результате получен прозрачный экссудат в объеме 10 мл без хлопьев. Через прокол в области левого подреберья в брюшную полость введен троакар с катетером (набор для пункционной цистостомы). Киста пунктирована — в полость введен катетер, через который выполнено промывание полости кисты смесью 0,1% адреналина и 0,25% новокаина (1:20) с экспозицией 2 мин, после чего раствор удален. Затем в полость кисты введено 4 мл охлажденного 95% этилового спирта, который эвакуирован через 5 мин. Брюшная полость осушена, троакары удалены. Дренаж фиксирован к коже. Наложены швы на раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на 2-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. В послеоперационном периоде были назначены диета, инфузионная, антибактериальная терапия, Креон, Ультоп. По данным УЗИ в динамике (на 6-е сутки после операции): в проекции хвоста лоцировано одиночное объемное образование размерами 31,7×23,4×26,6 мм, объемом 10,3 см3, овоидной формы, с ровными четкими контурами, анэхогенным содержимым (рис. 3). Выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.
 Рис. 3. УЗ-сканограмма от 25.12.2012 г. — 6-е сутки после операции: уменьшение полости кисты до 10,3 см3
|
При контрольном УЗИ через полтора месяца: в проекции хвоста — округлое анэхогенное образование с ровными четкими контурами диаметром 18–19 мм, объемом не более 4 см3. При динамическом обследовании через 9 мес: ПЖ размерами 18,4×5,6×18,7 мм с ровными четкими контурами, диффузно неоднородной структуры за счет мелких высокоэхогенных включений, обычной эхогенности, проток не расширен, объемных образований не обнаружено. Свободной жидкости в брюшной полости нет (рис. 4). Болевой синдром и диспептические расстройства отсутствуют, углеводный обмен компенсирован.
 Рис. 4. УЗ-сканограмма от 24.09.2013 г. — отдаленный результат через 9 мес после операции: объемных образований нет
|
Заключение. Представленное наблюдение этапного лечения посттравматического панкреатита иллюстрирует сложности ведения таких пациентов в результате развития осложнения в виде образования посттравматической кисты, устойчивой к консервативному лечению. Больные с приобретенными кистами ПЖ требуют комплексного подхода, включающего на первом этапе консервативное лечение острого панкреатита, продолженное на амбулаторном этапе, активное динамическое наблюдение с оценкой клинико-лабораторных показателей и данных ультрасонографии. В случае необходимости оперативного лечения, выбирая метод оперативного пособия, следует отдавать предпочтение малоинвазивным вмешательствам. Применение в рассмотренном случае комплексного подхода привело к благоприятному исходу.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками. Конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
Литература
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. М; 2009; 736 с.
- Гумеров А.А., Зайнуллин Р.Р., Филиппова Н.П. Посттравматическая киста поджелудочной железы у ребенка 6 лет. Детская хирургия 2002; 6: 50–51.
- Давиденко Н.В. Клинико-функциональная характеристика, исходы и прогноз острых панкреатитов различной этиологии у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М; 2006.
- Bhat N.A., Rashid K.A., Wani I., Wani S., Syeed A. Hydatid cyst of the pancreas mimicking choledochal cyst. Ann Saudi Med 2011; 31(5): 536–538, http://dx.doi.org/10.4103/0256-4947.84638.
- Brien-Richter A., Grabhorn E., Wenke K., Gansehow R. Hemorrhagic necrotizing pancreatitis with a huge pseudocyst in a child with Grohn’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22(2): 234–236, http://dx.doi.org/10.1097/MEG.0b013e32832ca501.
- Fujishiro J., Kaneko M., Urita Y., Hashino N., Jinbo T., Sakamoto N., Suzuki H., Komuro H. Enteric duplication cyst of the pancreas with duplicated pancreatic duct. J Pediatr Surg 2011; 46(8): 13–16, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2011.04.056.
