Использование мини-пластины из Реперена для пластики небольшого дефекта свода черепа при удалении внутримозговых гематом

Современные методы нейровизуализации позволяют точно локализовать и оценить плотность геморрагического субстрата как при травме головного мозга, так и при острых нарушениях мозгового кровообращения. Соответственно появилась возможность прицельно выходить на геморрагический субстрат, предварительно сделав разметку по скелетотопическим ориентирам или используя безрамную электронную нейронавигацию. Размер трепанации черепа при этом может иногда ограничиваться фрезевым отверстием, но часто все же требуется более широкое окно диаметром от 2,0 до 4,0 см. Костно-пластический способ трепанации для формирования небольших доступов не очень удобен, так как наложение 3-, 4-фрезевых отверстий с последующим выпиливанием костного лоскута достаточно трудоемко и небольшие доступы обычно осуществляют путем резекции кости из наложенного фрезевого отверстия. При этом у пациента формируется небольшой костный дефект.

В качестве альтернативного варианта предложено выпиливание костного лоскута округлой формы корончатой фрезой [1, 2]. Несомненное достоинство метода — легкость формирования необходимого доступа с возможностью в конце операции уложить костный лоскут на место. Однако далеко не каждый стационар располагает данным инструментом.

Формирующийся при резекционном способе небольшой костный дефект существенного патологического воздействия на головной мозг не оказывает, но имеющийся косметический дефект, субъективное ощущение незащищенного головного мозга препятствуют полноценной реабилитации пациента.

С декабря 2013 по июнь 2014 г. в Павловской ЦРБ Нижегородской области выполнено 6 оперативных вмешательств с формированием трепанационного окна диаметром до 4,0 см и последующей пластикой дефекта мини-пластиной из материала Реперен. В 5 случаях оперативное вмешательство выполнялось по поводу гипертензивной внутримозговой гематомы, в 1 случае — по поводу симметричных внутримозговых гематом травматического генеза. Приводим описание одного из таких случаев.

Пациент М., 49 лет, заболел остро в феврале 2014 г. На рис. 1 представлена дооперационная компьютерная томограмма. Оперативное вмешательство произведено на 5-е сутки в связи с отрицательной динамикой неврологического статуса: угнетение сознания до сопора. Предварительно выполнена разметка проекции внутримозговой гематомы на свод черепа по скелетотопическим ориентирам (рис. 2). Доступ осуществлен в проекции верхней височной извилины. Сделан линейный вертикальный разрез мягких тканей длиной 5,0 см. Наложено фрезевое отверстие и расширено резекционным способом с формированием трепанационного окна диаметром 3,0 см. После вскрытия твердой мозговой оболочки осуществлена энцефалопункция, через пункционную иглу частично аспирирована лизированная кровь. Затем по штрих-каналу выполнен энцефалотомический доступ диаметром до 1,5 см с аспирацией плотных кровяных сгустков (рис. 3). Твердая мозговая оболочка ушита. Эпидурально уложена гемостатическая губка, а на кость — мини-пластина из реперена диаметром 3,5 см и толщиной 1,0 мм без дополнительной фиксации (рис. 4). Мягкие ткани послойно ушиты над пластиной. Таким образом пластина оказывается зажатой между костью и вышележащими мягкими тканями.

Каких-либо осложнений, связаных с установленным имплантатом, не наблюдалось. В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика как в неврологическом статусе, так и по данным контрольной компьютерной томографии головного мозга (рис. 5).

На использование данных было получено информированное согласие пациента.

Рис. 1. Дооперационная компьютерная томограмма пациента М., 49 лет. Выполнено измерение размера внутримозговой гематомы, расстояния до коры головного мозга и рассчитана проекция гематомы на свод черепа

Рис. 2. Выполнены предварительная разметка по проекции гематомы на свод черепа, а также проекция верхней височной извилины по схеме Кренлейна

Рис. 3. Выполнен энцефалотомический доступ диаметром до 1,5 см, внутримозговая гематома аспирирована

Рис. 4. Эпидурально уложена гемостатическая губка, а на кость — мини-пластина из Реперена

Рис. 5. Послеоперационная компьютерная томограмма пациента М., 49 лет. Практически полное удаление геморрагического субстрата. Пластина из реперена плотно примыкает к краям костного дефекта

Пластины для краниопластики из материала Реперен с толщиной 2,0 мм используются в нейрохирургической практике с 2006 г. Проведенные экспериментальные и клинические исследования подтвердили биологическую инертность данного материала [3–7]. Для пластики небольших дефектов можно было использовать и пластины стандартных размеров, вырезав необходимый фрагмент. Но при этом затрачивается дополнительное время, бόльшая часть материала остается невостребованной, да и толщина 2,0 мм не очень удобна для закрытия малых дефектов. Разработанный вариант пластин из этого материала в форме круга диаметром 3,0; 3,5; 4,0 см и толщиной 1,0 мм позволяет быстро, без дополнительных подгонок закрыть костный дефект. Имплантат зажимается между костью и вышележащими тканями. Прорастающие через многочисленные перфорации пластины волокна соединительной ткани осуществляют «биологическую» фиксацию имплантата [3, 7].

При малоинвазивном удалении внутримозговых гематом формируемое трепанационное окно по размерам небольшое, однако косметический дефект остается, так как регенерационные возможности костей свода черепа весьма скромные и костные дефекты более 1,5 см в диаметре самостоятельно не закрываются [8, 9]. Показанный способ пластики мини-пластинами из отечественного материала Реперен позволяет легко устранить возникающий косметический дефект.

Финансирование исследования. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.