Роль генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушением фолатного цикла и риском развития тромбофилии, в генезе ретрохориальной гематомы в I триместре беременности

Отслойка хориона является частым осложнением беременности и по данным различных авторов встречается в 3–18% случаев [1, 2]. У 50% беременных ретрохориальная гематома приводит к выкидышу [3]. У другой половины беременных она повышает риск развития материнских и неонатальных осложнений: гипертензии беременных, преэклампсии, отслойки плаценты, задержки роста плода, дистресса плода и др. [4].

Новый взгляд на патогенез отслойки хориона и преж­девременной отслойки нормально расположенной плаценты стал возможен благодаря открытию генетической и приобретенной тромбофилии — термин был введен в клиническую практику для определения состояний, при которых увеличен риск тромбозов и тромбоэмболий [5, 6].

В многочисленных когортных и популяционных исследованиях вопрос ассоциации между отслойкой хориона и тромбофилией поднимался неоднократно. Наибольший интерес проявлялся к полиморфизму генов, участвующих в процессах коагуляции и фибринолиза[7–12]. Рассматривалась также роль полиморфизма генов фолатного цикла в развитии ранних тромбофилических осложнений гестации [13, 14]. Подчас эти исследования носят противоречивый характер, что подчеркивает интерес к данной проблеме.

Поскольку изучение медицинских аспектов генетического полиморфизма составляет концептуальную и методическую основу предиктивной (предсказательной) медицины [15], расширение и углубление знаний о возможностях профилактики одного из самых ранних и частых осложнений беременности — отслойки хориона и, соответственно, патогенетически связанных с ней поздних гестационных осложнений (преэклампсии, отслойки плаценты, задержки роста плода) является актуальным в современном акушерстве [16, 17].

Цель исследования — оценить роль полиморфизмов генов фолатного цикла и системы гемостаза в генезе отслойки хориона.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Перинатального центра Ростова (Россия) в 2013–2014 гг. В 1-ю, основную, группу вошли 43 женщины с наличием отслойки хориона в I триместре беременности, верифицированной по данным УЗИ в сроке беременности 6,8±1,3 нед. 2-ю группу, контрольную, составили 43 пациентки без осложненного течения беременности. Средний возраст пациенток — 30,0±0,8 и 29,0±0,9 года.

Критерием исключения являлась беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом Ростовского государственного медицин­ского университета. От каждой пациентки получено информированное согласие.

Всем беременным было выполнено стандартное клинико-лабораторное исследование, включающее общеклинические лабораторные тесты, гемостазиологическое и ультразвуковое обследование.

Для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями фолатного цикла, использованы комплект реагентов «Генетика Метаболиз­ма Фолатов», а для определения генетических полиморфизмов, ассоциированных с риском развития тромбофилии — комплект реагентов «КардиоГенетика Тромбофилия» (НПО «ДНК-Технология», Россия).

Всем женщинам выполнено генотипирование 4 полиморфизмов генов фолатного цикла: MTHFR (5,10-метилентетрагидрофолат-редуктаза) С677Т; MTHFR A1298C; MTR (витамин В₁₂-зависимая метионин-синтаза) А2756G; MTRR (метионин-синтаза-редуктаза) А66G, а также 8 полиморфизмов генов системы гемостаза: F2 (протромбин КФ II) G20210A; F5 (проакцелерин, лабильный фактор, КФ V) G1691A (лейденовская мутация); F7 (проконвертин, КФ VII) G10976A; F13 (фибриназа, КФ XIII) G>T; FGB (β-цепь фибриногена) G455А; ITGA2 (α2-интегрин) C807T; ITGB3 (тромбоцитарный гликопротеин IIIА) Т1565С; PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена 1) -675 5G/4G.

Гемостазиологическое исследование включало определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса, тромбинового времени, уровня фибриногена, уровня антитромбина III, Д-димера, растворимых комплексов мономеров фибрина.

Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате Philips HD 11 (Philips, Голландия). Особое внимание уделялось ретрохориальной гематоме, ее размерам, локализации.

Из анамнеза выявлено, что у 22 женщин (51%) 1-й группы были внутриматочные вмешательства, из них самопроизвольное прерывание беременности — у 5, неразвивающаяся беременность — у 10, артифициальный аборт — у 7, что в свою очередь могло привести к формированию хронического эндометрита, к нарушению имплантации, а ввиду неполноценной пенетрации ворсин хориона, возможно, и к формированию отслойки при последующем развитии беременности. Внутриматочные вмешательства у пациенток во 2-й группе отмечены значительно реже — в 12 случаях (27,9%).

Бесплодие в анамнезе отмечено у 6 пациенток в 1-й группе, у 5 — во 2-й группе; врожденные пороки развития матки (двурогая, седловидная) — у 2 пациенток в 1-й группе, у 1 — во 2-й группе; миома матки — у 5 пациенток в 1-й группе, у 4 — во 2-й группе.

Соматический статус у пациенток обеих групп не различался: хронический пиелонефрит, хронический гастрит, хронический панкреатит, вегетативно-сосудистая дистония, хронический тонзиллит отмечены в равном числе случаев.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью тестов на соблюдение равновесия Харди–Вайнберга и выявление ассоциаций методом в программе DeFinetti. Для всех статистических расчетов при p<0,05 результат считался статистически значимым.

Результаты и обсуждение. Проведенный анализ генетических полиморфизмов генов, ассоциированных с риском развития тромбофилии и фолатного цикла, позволил оценить частоту встречаемости аллелей, генотипов полиморфных локусов исследуемых генов у беременных в I триместре и выявить их ассоциации с отслойкой хориона (см. таблицу).

---

Частота встречаемости аллелей, генотипов полиморфных локусов исследуемых генов в I триместре беременности и их ассоциации с отслойкой хориона, абс. число/%

---

Статистическая обработка результатов с помощью тестов на соблюдение равновесия Харди–Вайнберга и выявление ассоциаций методом показали статистическую значимость встречаемости у беременных с отслойкой хориона гетерозиготного варианта полиморфизма гена F7 (проконвертин, КФ VII) G10976A и варианта мутантной гомозиготы GG полиморфизма гена MTRR А66G. Частота встречаемости гетерозиготного варианта GA полиморфизма 353Gln (G10976A) гена F7 у пациенток составила 51% (22 женщины), гомозиготного варианта GG полиморфизма гена MTRR А66G — 44% (19 женщин). Следует отметить, что в нашем исследовании не установлено зависимости между формированием отслойки хориона и наличием у женщины низкофункциональных аллелей генотипа MTHFR 667T.

Исследование показало, что у носителей аллеля G10976A гена F7 риск развития ретрохориальной гематомы был выше в 3,1 раза (OШ=3,131; p=0,00134), а при наличии мутантного варианта гомозиготы гена MTRR А66G он был выше в 2,5 раза по сравнению с таким риском у беременных без отслойки хориона (OШ=2,503; р=0,00902).

Проконвертин (коагуляционный фактор FVII) принимает участие во внешнем механизме свертывания крови. В случае гипопроконвертинемии замедляется образование тромбина, который катализирует превращение фибриногена в фибрин, и образование сгустка с остановкой кровотечения, этим объясняется развитие геморрагического осложнения. Распространенность AG полиморфизма 353Gln (G10976A) гена F7 в европейских популяциях составляет 10–20%, однако до настоящего времени его влияние на прогноз развития отслойки хориона не было определено.

Роль гена MTRR заключается в кодировании аминокислотной последовательности фермента метионин-синтазы-редуктазы, одной из функций которого является обратное превращение гомоцистеина в метионин. В результате замены аминокислотного остатка изолейцина на метионин в позиции 66 функциональная активность фермента снижается, нарушаются процессы метилирования ДНК. Метилирование ДНК играет ведущую роль в формировании и поддержании эпигенетической изменчивости — наследственного динамического процесса, определяющего степень активности генов. Выявленный факт позволяет выдвинуть гипотезу, заключающуюся в том, что дефицит фермента метионин-синтазы-редуктазы сопровождается недостатком метильных групп. Это, в свою очередь, оказывает влияние на эпигенетический статус и реализацию эффекта гипоконвертинемии, обусловленного мутацией коагуляционного фактора F7, в результате чего наблюдаем манифестацию такого клинического проявления, как отслойка хориона.

Следует отметить отсутствие зависимости между формированием отслойки хориона и наличием низкофункциональных аллелей генотипа MTHFR 667T ввиду отсутствия в рамках данного исследования статистической значимости полученного показателя согласно тесту на соблюдение равновесия Харди–Вайнберга.

Заключение. Формирование отслойки хориона в I триместре беременности может быть результатом наличия у женщины гетерозиготного варианта полиморфизма гена F7 (проконвертин, КФ VII) G10976A и варианта мутантной гомозиготы GG полиморфизма гена MTRR А66G как изолированно, так и в их сочетании. При данных полиморфизмах на фоне дефицита метильных групп гипоконвертинемия является причиной нарушения гемостатического «замка», в результате чего происходит формирование ретрохориальной гематомы.

Финансирование исследования. Работа проведена на личные средства авторов.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.