Нейромодуляция в терапии медикаментозно-резистентного болевого синдрома у пациентов с болезнью оперированного позвоночника

Первая операция по стимуляции спинного мозга при медикаментозно-резистентном болевом синдроме была проведена 47 лет назад Норманом Шелли пациенту в терминальной стадии рака [1]. Стимуляция подразумевает помещение в эпидуральное пространство электрода, который соединен с имплантируемым нейростимулятором, создающим электрическое поле над структурами спинного мозга. Многоконтактные электроды для создания электрического поля размещают над задними столбами спинного мозга, а программируемое устройство позволяет пациенту самостоятельно контролировать параметры процедуры при помощи пульта [2].

С 1967 г. было сделано более 200 тыс. операций по имплантации нейростимуляторов, сейчас ежегодно в мире по разным показаниям имплантируют более 25 тыс. стимуляторов [3]. Технологический прорыв в применении нейромодуляции при новых показаниях был совершен в последнее десятилетие.

Аксиальный болевой синдром каждый год является причиной операций на позвоночнике более чем у 1 млн. человек. К сожалению, 40% хирургических вмешательств не достигают желаемого результата, и пациенты после операции продолжают испытывать хроническую боль [4]. Части таких больных ставят диагноз «синдром оперированного позвоночника», для которого характерна боль в ногах, ягодицах или в пояснице [5]. Название этого синдрома по-английски звучит как failed back surgery syndrome (FBSS), что дословно переводят как «cиндром неудавшейся операции», несправедливо оценивая труд хирургов. Операция по коррекции патологии позвоночника может пройти успешно, в то время как долгосрочного противоболевого эффекта достичь не удается, что, по нашему мнению, исчерпывающе объясняет теория академика Г.Н. Крыжановского о возникновении патологической алгической системы [6]. Пациенты с хронической болью, возникшей после множественных спинальных операций, страдают от депрессии, нарушений сна, ухудшения функциональных возможностей и других сопутствующих расстройств, что часто приводит к потере работы, снижению социальной активности и коммуникации. Традиционно при лечении FBSS применяют консервативную терапию: медикаментозную, в том числе лечебные блокады и эпидуральные инъекции стероидов, физиопроцедуры, однако большинство пациентов не отвечают на данные виды терапии, в связи с чем синдром оперированного позвоночника — самое актуальное показание для проведения операции по нейростимуляции [5, 7].

Цель исследования — оценить возможности процедуры стимуляции спинного мозга и сравнить ее эффективность с традиционным консервативным лечением при синдроме оперированного позвоночника.

Материалы и методы. В исследование включали пациентов, имевших в анамнезе не менее одной из анатомически успешных операций по удалению грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, коррекции поясничного стеноза, спондилолистеза, посттравматической деформации позвоночника, при этом продолжавших испытывать нейропатическую боль, больше в ногах, чем в спине, в зоне дерматомов L₄, L₅, S₁, без отрицательной динамики неврологического дефицита. Условием исследования являлось наличие боли интенсивностью не менее 50 мм по визуально-аналоговой шкале, где 0 — отсутствие боли, 100 мм — самая сильная боль [8].

Наличие неустраненной компрессии нервных структур, ноцицептивной боли, психиатрических или поведенческих расстройств, неиспользованные резервы медикаментозного лечения служили критериями исключения.

В исследовании приняли участие 80 пациентов в возрасте 16–76 лет (средний возраст 44 года) и сроком страдания 2–30 лет (средний возраст — 7,5 года). Пациенты были рандомизированы по двум группам, сопоставимым по полу, возрасту и выраженности клинической симптоматики. Пациентам 1-й, основной, группы (n=45) помимо традиционного лечения выполняли стимуляцию спинного мозга. Пациенты 2-й группы, сравнения (n=35), принимали медикаменты (нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, антиконвульсанты), получали лечебные блокады, физиотерапию, психотерапию. Пациентам 1-й группы проводили операцию по имплантации эпидурального электрода и генератора импульсов «Медтроник» для стимуляции спинного мозга в том случае, если во время тестового периода отмечали не менее 80% перекрытия зоны боли парестезиями и как минимум вдвое снижалась интенсивность боли. Пациентов оперировали в нейрохирургическом отделении Приволжского федерального медицинского исследовательского центра Минздрава России в 2012–2014 гг.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом Приволжского федерального медицинского исследовательского центра Минздрава России. От каждого пациента получено информированное согласие.

Процедура эпидуральной электрической стимуляции спинного мозга предполагала чрескожную имплантацию под местной анестезией и рентгенологическим контролем 4- или 8-контактного тестового электрода (рис. 1), размещение его по физиологической средней линии спинного мозга (рис. 2) с последующей активацией положительного и отрицательного контактов путем последовательного перемещения электрического диполя по длине электрода. При наращивании амплитуды стимуляции добивались получения комфортной парестезии, покрывающей зону указанной пациентом боли. Если не удавалось добиться соответствующих по локализации и обезболивающему эффекту ощущений, меняли положение электрода. Оптимальным считали расположение верхнего контакта электрода на уровне Th_IX–X позвонка. Уменьшение боли на 50% от исходной за период тестовой стимуляции (3–10 дней) принимали за достаточный критерий для имплантации постоянного электрода и генератора импульсов.

---

Рис. 1. Чрескожная имплантация электродов под контролем С-дуги

---

Рис. 2. Размещение электродов в позвоночном канале

---

Процедуру считали эффективной, если через 6 мес после операции интенсивность боли в ноге оставалась сниженной на 50% от начальной. Пациенты оценивали интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале. Для оценки нарушения жизнедеятельности, обусловленной болевым синдромом, использовали опросник Oswestry — Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины [8].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью компьютерной программы Statistica 10.0. При условии, что распределение изучаемых параметров не отличалось от нормального, применяли параметрические методы — вычисляли медиану и интерквартильный размах (Ме [25%; 75%]). Проверку гипотезы о динамике количественных показателей в процессе наблюдения проводили с помощью критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты. Из 45 пациентов, составивших 1-ю группу, у пяти не было получено эффекта при проведении тестовой стимуляции, таким образом, имплантацию постоянного электрода и генератора импульсов выполняли только 40 пациентам. Оценку результатов проводили через 2 нед и 6 мес после имплантации электродов.

Через 2 нед с начала лечения 27 пациентов из 1-й группы (67,5%) и 5 (14,3%) из группы сравнения отметили регресс болевого синдрома не менее чем на 50% (p<0,001).

Через полгода использования нейромодуляции у пациентов из 1-й группы выраженность боли в ноге и спине была ниже, удовлетворенность лечением — выше, чем в группе сравнения (p=0,001). В частности, регресс боли по визуальной аналоговой шкале составил с 7,9 [10,0; 5,0] до 5,1 [6,0; 2,0] в 1-й группе и с 8,0 [10,0; 5,0] до 6,9 [10,0; 5,0] — в группе сравнения. 32 пациента (80%) из 1-й группы были удовлетворены степенью снижения боли, тогда как в группе сравнения — только 7 (20%). Кроме того, 4 пациента из 1-й группы прекратили прием полунаркотических анальгетиков (трамадола) и 6 — противосудорожных средств (габапентина). Качество повседневной жизни на фоне уменьшения болевого синдрома (опросник Oswestry) через полгода наблюдения было статистически значимо лучше (p=0,017) у пациентов из 1-й группы: сумма баллов по 10 пунктам опросника сократилась с 31 [14; 40] до 17 [8; 26]. В группе сравнения динамика восстановления повседневной жизнедеятельности была менее значима: с 32 [16; 39] до 26 [14; 38] баллов. Таким образом, результаты исследования говорят в пользу применения процедуры стимуляции спинного мозга у пациентов с болезнью оперированного позвоночника: 80% из них и лишь 20% пациентов из группы с традиционным консервативным лечением достигают 50% снижения интенсивности боли.

В процессе наблюдения было отмечено 8 осложнений, связанных с использованными устройствами. Инфицирование/загноение раны случилось у 4 пациентов, миграция электрода, которая потребовала повторной операции — перепроведения электрода (рис. 3), — у 4 пациентов. Следует отметить, что эти осложнения признаны наиболее распространенными при операциях по имплантации нейростимуляторов [9].

---

Рис. 3. Миграция электрода в позвоночном канале с ThVIII- до LII-позвонка

---

Заключение. У пациентов с нейропатической болью при синдроме оперированного позвоночника стимуляция спинного мозга в сравнении с обычными методами лечения значительно снижает интенсивность боли, повышает функциональные возможности, активность в повседневной жизни, а также уровень удовлетворенности лечением.

Финансирование исследования. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.