Иммунологические критерии дифференциальной диагностики гипертензии беременных

И.А. Панова, А.И. Малышкина, Д.А. Хлипунова, Е.А. Рокотянская, Л.А. Сытова, А.В. Кудряшова

Ключевые слова: преэклампсия; гипертензия беременных; молекулы адгезии.

Цель исследования — на основании изучения особенностей экспрессии молекул адгезии (CD49b, CD11b, CD51 и CD99) нейтрофилами и моноцитами венозной крови у беременных с различными формами гипертензивных расстройств выявить новые критерии дифференциальной диагностики данной патологии и на их основе разработать диагностический алгоритм.

Материалы и методы. Обследовано 205 женщин со сроком беременности 20–34 нед: 62 женщины — с преэклампсией (ПЭ), 44 женщины — с хронической артериальной гипертензией (ХАГ), 44 женщины — с ХАГ и присоединившейся ПЭ, 55 женщин — с неосложненным течением беременности без гипертензивных расстройств. Методом многоцветной проточной цитофлюориметрии в венозной крови определяли содержание CD11b⁺, CD49b⁺, CD51⁺ и CD99⁺ нейтрофилов и моноцитов.

Результаты. По сравнению с контрольной группой уровень CD49b⁺ нейтрофилов был наибольшим у женщин с ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ, содержание CD99⁺ нейтрофилов — выше у беременных с ХАГ и у беременных с ХАГ с присоединившейся ПЭ, а уровень CD51⁺ нейтрофилов и CD11b⁺ моноцитов оказался ниже у беременных с ХАГ. В отличие от группы женщин с ХАГ при ПЭ наблюдалось повышение содержания CD49b⁺ и CD99⁺ нейтрофилов и CD11b⁺ моноцитов, у женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ в отличие от беременных с ХАГ — повышение содержания CD49b⁺ нейтрофилов, CD11b⁺ моноцитов и в отличие от беременных с ПЭ — повышение уровня CD99⁺ нейтрофилов. С использованием ROC-анализа исследуемых показателей были определены новые иммунологические критерии диагностики различных форм гипертензивных нарушений у беременных и разработан дифференциально-диагностический алгоритм этой патологии.

Заключение. Изменения содержания CD11b⁺, CD49b⁺ и CD99⁺ нейтрофилов и моноцитов в венозной крови у беременных женщин с артериальной гипертензией могут служить дополнительными дифференциально-диагностическими критериями при определении ее нозологической формы, что позволит выбрать тактику ведения пациенток, а также своевременно и дифференцированно подойти к вопросу терапии.

Артериальная гипертензия у беременных является одним из наиболее распространенных и опасных состояний. Частота отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств среди беременных в Российской Федерации в 2011 г. составила 17,4% от родивших, в 2012 г. — 16,7% [1].

Термин «гипертензия беременности» охватывает широкий спектр состояний: хроническая артериальная гипертензия (ХАГ), гестационная гипертензия, преэклампсия (ПЭ), ХАГ с присоединившейся преэклампсией [2]. По данным литературы, частота встречаемости ПЭ в структуре осложнений беременности составляет 5–7%, ХАГ наблюдается у 1–5% беременных, а присоединение преэклампсии к ХАГ происходит у 17,7–32,1% беременных [3, 4].

В клинической практике нередко возникают трудности дифференциальной диагностики характера артериальной гипертензии у беременных, что может быть обусловлено несколькими причинами. Многим женщинам не проводится мониторинг артериального давления, в том числе на предгравидарном этапе, и, как следствие, ХАГ выявляется уже при беременности, увеличивая риск неблагоприятных перинатальных исходов. Кроме того, физиологическая гипотензия при беременности и стертое малосимптомное течение ПЭ могут затруднять своевременную диагностику и оценку истинной степени тяжести патологии.

Важными условиями для выбора тактики ведения беременных с артериальной гипертензией являются правильная диагностика и дифференцированный подход к подбору гипотензивной терапии. При разных формах гипертензивных расстройств подходы к лечению кардинально различаются, что обусловливает поиск новых дифференциально-диагностических критериев данных состояний при беременности.

В последние годы для дифференциальной диагностики гипертензивных расстройств у беременных широко используются суточное мониторирование артериального давления [5, 6], данные эхоКГ [7], определение типа гемодинамики [7], микроальбуминурии [8], скорости клубочковой фильтрации [7], уровня ангиогенных факторов (VEGF, PIGF, sFlt-1, sEng) [9], внеклеточной общей и плодовой ДНК в плазме крови [10], нейроспецифических белков в ткани плаценты (NSE и GFAP) [11] и ряд других методик.

Сейчас многие исследователи рассматривают гипертензию у беременных как проявление генерализованного поражения эндотелия сосудов, приводящего к нарушению вазоактивных свойств сосудов и их проницаемости [12]. В свою очередь эндотелиоз сочетается с изменениями иммунологических процессов [13]. Это сопровождается повышением функциональной активности лейкоцитов и лимфоцитов, активацией системы комплемента, изменением цитокинового профиля с преобладанием провоспалительных фракций [14–17]. В результате формирующейся системной воспалительной реакции усиливается экспрессия молекул адгезии на эндотелиоцитах и на циркулирующих клетках крови, что способствует еще большей активации, мобилизации и экстравазации лейкоцитов [17, 18].

Материалы и методы. Обследовано 205 женщин со сроком беременности 20–34 нед: 62 женщины — с ПЭ (1-я группа), 44 женщины — с ХАГ (2-я группа), 44 женщины — с ХАГ и присоединившейся ПЭ (3-я группа), 55 женщин составили контрольную группу (с неосложненным течением беременности без гипертензивных расстройств). Исследования проводили на базе акушерской клиники Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России.

Критерии включения в исследование — женщины с гипертензивными расстройствами при беременности разного генеза и степени тяжести. Распределение беременных по группам осуществляли согласно Федеральным клиническим рекомендациям «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (2013 г.). Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено локальным этическим комитетом. От каждой пациентки получено информированное согласие.

Критерии исключения — острые и обострение хронических воспалительных заболеваний, аллергические реакции на момент обследования, опухоли различной локализации, системные заболевания соединительной ткани, хроническая почечная недостаточность, симптоматическая артериальная гипертензия.

Средний возраст беременных с ХАГ (32,7±0,7 года) и с ХАГ с ПЭ (31,8±0,8 года) был статистически значимо выше, чем в контрольной группе (27,3±1,2 года) (р=0,01 и р=0,03 соответственно) и в группе женщин с ПЭ (28,8±0,7 года) (р=0,001 и р=0,01 соответственно).

Среди экстрагенитальной патологии у всех беременных с гипертензивными нарушениями по сравнению с группой контроля отмечена более высокая частота заболеваний мочевыводящих путей (р<0,05 во всех случаях), желчевыводящих путей (р<0,05 во всех случаях) и ожирения (р<0,05 во всех случаях). Отягощенную наследственность по гипертонии статистически значимо чаще имели обследованные 2-й и 3-й групп по сравнению с 1-й и контрольной группами (р<0,05 во всех случаях). У женщин 2-й и 3-й групп по сравнению с контрольной значительно чаще отмечалось в анамнезе нарушение менструальной функции (р=0,001 и р=0,01 соответственно). Медицинские аборты в анамнезе чаще имели беременные 1-й и 3-й групп в отличие от контрольной (р=0,03 и р=0,04 соответственно).

Среди осложнений гестации у беременных с гипертензивными расстройствами чаще диагностировались фетоплацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, задержка роста плода и анемия (р<0,05 во всех случаях по сравнению с контрольной группой). Частота преждевременных индуцированных родов была наибольшей у женщин 1-й и 3-й групп в сравнении со 2-й и контрольной группами (р<0,05 во всех случаях). Средний гестационный срок на момент родоразрешения у женщин с ПЭ составил 32,83±0,75 нед, с ХАГ с присоединившейся ПЭ — 33,12±0,47 нед, что достоверно отличалось от группы женщин с неосложненной беременностью и группы женщин с ХАГ, где срок родоразрешения составил 39,13±0,27 и 37,16±0,33 нед соответственно (р<0,05 во всех случаях). Путем кесарева сечения чаще родоразрешались пациентки 1-й (86,02%) и 3-й групп (84,13%) по сравнению со 2-й группой (62,86%) и группой контроля (24,00%) (р<0,05 во всех случаях). Новорожденные у пациенток с ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ в отличие от женщин с ХАГ и с физиологическим течением беременности статистически значимо чаще рождались в состоянии асфиксии, чаще получали лечение в отделении детской реанимации, отличались меньшими массо-ростовыми показателями при рождении (р<0,05 во всех случаях).

Материалом для лабораторного исследования служила периферическая венозная кровь. Выделение общей фракции лейкоцитов осуществляли традиционным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-урографина (d=1,114). Исследование фенотипа моноцитов и нейтрофилов производили методом многоцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACSCanto^TMII (Becton Dickinson, США). Анализ результатов проводили в программе FACSDiva^TM. В нейтрофильном (CD14^–CD45⁺) и моноцитарном (CD14⁺CD45⁺) гейтах определяли относительное содержание CD11b⁺, CD49b⁺, CD51⁺ и CD99⁺ клеток. Процедуру окрашивания и фиксации клеток проводили стандартным способом в соответствии с указаниями фирмы-разработчика.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли в пакете прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2010, Statistica 6.0 и MedCalc v. 7.4.4.1. Количественные величины представлены как среднее арифметическое ± стандартная ошибка среднего (M±m). Для проверки статистических гипотез о виде распределения применяли критерий Шапиро–Уилка. Во всех случаях распределение признаков соответствовало закону нормального распределения. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по t-критерию Стьюдента (уровень значимости р<0,05 считался статистически значимым). Для получения численного значения клинической значимости показателей применяли ROC-анализ. Количественную интерпретацию его данных проводили по показателю AUC (area under ROC-curve) — площади, ограниченной ROC-кривой и осью доли ложных положительных классификаций.

Результаты и обсуждение. Анализ проведенных исследований показал, что уровень CD49b⁺ клеток в популяции нейтрофилов статистически значимо повышался в группах женщин с ПЭ и ХАГ с присоединившейся ПЭ по сравнению с контрольной группой (р=0,01 и р=0,0001 соответственно) (см. таблицу). Содержание CD99⁺ клеток в популяции нейтрофилов повышалось в группах беременных с ХАГ и ХАГ с присоединившейся ПЭ по сравнению с контрольной группой (р=0,003 и р=0,002 соответственно). По сравнению с контролем у беременных с ХАГ статистически значимо снижался уровень CD51⁺ клеток в популяции нейтрофилов (р=0,04) и CD11b⁺ клеток в популяции моноцитов (р=0,03).

Показатели относительного содержания нейтрофилов и моноцитов, экспрессирующих адгезионные молекулы, у женщин с гипертензивными расстройствами при беременности

Установлено, что в отличие от группы женщин с ХАГ при ПЭ наблюдалось статистически значимое повышение содержания CD49b⁺ (р=0,002) и CD99⁺ нейтрофилов (р=0,002), а также более высокое количество CD11b⁺ моноцитов (р=0,01). У женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ повышалось содержание CD49b⁺ нейтрофилов и CD11b⁺ моноцитов в отличие от беременных с ХАГ без ПЭ (р=0,0001 и р=0,02 соответственно), а также увеличивался уровень CD99⁺ нейтрофилов в отличие от беременных с ПЭ (р=0,001). Значительных отличий в экспрессии нейтрофилами и моноцитами молекул CD51 между группами женщин с гипертензивными нарушениями нами не отмечено (р>0,05 во всех случаях).

Выявленные изменения в экспрессии молекул CD11b, CD49b, CD51 и CD99 при гипертензии у беременных свидетельствуют об усилении адгезионных свойств нейтрофилов и моноцитов, в большей степени проявляющихся при преэклампсии. Изменения экспрессии молекул адгезии периферическими фагоцитами, имеющие в ряде случаев разнонаправленный характер, являются отражением особенностей патогенетических механизмов формирования гипертензии при преэклампсии и при эссенциальной гипертензии. Как известно, молекулы CD49b и CD11b способствуют прочной адгезии клеток и обеспечивают распластывание лейкоцитов на эндотелии [19] с последующей их экстравазацией уже за счет связывания с рецепторами белков внеклеточного матрикса [20]. Увеличение числа клеток, экспрессирующих данные интегрины, отражает процесс их активации и мобилизации при системной воспалительной реакции, характерной для преэклампсии [21].

При ХАГ мы не отметили значительных изменений в содержании CD49b⁺ клеток, но выявили статистически значимое повышение уровня CD99⁺ нейтрофилов. Молекулы CD99 участвуют на этапе непосредственного трансэндотелиального прохождения лейкоцитов в периваскулярное пространство [20]. Повышение содержания CD99⁺ нейтрофилов при хронической гипертензии может приводить к увеличению пула мигрирующих лейкоцитов и описанному в ряде исследований накоплению фагоцитов в периваскулярной ткани сосудов [18], а также к формированию хронического воспаления, в условиях которого процесс адгезии нейтрофилов к эндотелию уже не зависит от интегринов β₂, а обеспечивается интегринами α₄ [22].

В ходе проведения ROC-анализа с целью определения наиболее чувствительных и специфичных критериев диагностики различных форм гипертензивных нарушений у беременных выявлено, что для дифференциальной диагностики ПЭ и ХАГ наиболее информативным показателем является содержание CD11b⁺ моноцитов (AUC=0,832; чувствительность — 74,2%; специфичность — 85,7%; пограничное значение — 80%) и CD99⁺ нейтрофилов (AUC=0,770; чувствительность — 95,7%; специфичность — 52,9%; пограничное значение — 53%). Наиболее точными критериями в дифференциальной диагностике ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ явились показатели содержания CD49b⁺ нейтрофилов (AUC=0,770; чувствительность — 88,9%; специфичность — 61,5%; пограничное значение — 70,5%) и CD99⁺ нейтрофилов (AUC=0,766; чувствительность — 62,0%; специфичность — 72,0%; пограничное значение — 51%). В дифференциальной диагностике ХАГ и ХАГ с ПЭ наиболее точными показателями оказались уровень CD11b⁺ моноцитов (AUC=0,801; чувствительность — 68,2%; специфичность — 76,2%; пограничное значение — 80,5%) и количество CD49b⁺ нейтрофилов (AUC=0,893; чувствительность — 88,5%; специфичность — 91,7%; пограничное значение — 73%). На основании выявленного пограничного критерия относительного содержания CD49b⁺ клеток в популяции нейтрофилов был разработан «Способ диагностики преэклампсии у беременных с хронической артериальной гипертензией» (приоритетная справка РФ №2014125409 от 24.06.2014 г.).

Проведенные исследования позволяют предложить новые диагностические критерии различных форм гипертензивных нарушений у беременных женщин и на их основе разработать дифференциально-диагностический алгоритм этой патологии (см. рисунок).

Алгоритм дифференциальной диагностики гипертензивных нарушений у беременных женщин. ХАГ — хроническая артериальная гипертензия, ПЭ — преэклампсия

Для уточнения характера артериальной гипертензии у женщин с гипертензией неясного генеза после 20 нед беременности мы предлагаем определять содержание CD11b⁺ моноцитов и при значении показателя менее 80% диагностировать ХАГ. Пациенткам со значением этого показателя 80% и более для дифференциальной диагностики ПЭ и ПЭ на фоне ХАГ рекомендуется определить содержание CD99⁺ нейтрофилов и при значении 51% и менее диагностировать ПЭ, а при значении более 51% — ПЭ на фоне ХАГ. В случае установленного ранее диагноза ХАГ для выявления присоединения преэклампсии рекомендуется определение уровня CD49b⁺ нейтрофилов, и при значении данного показателя более 73% у данной категории женщин диагностируется ПЭ.

Заключение. Изменения содержания нейтрофилов и моноцитов, экспрессирующих молекулы CD11b, CD49b и CD99 в периферической венозной крови у беременных женщин с артериальной гипертензией, могут служить дополнительными дифференциально-диагностическими критериями при определении ее нозологической формы, что позволит выбрать тактику ведения пациенток, а также своевременно и дифференцированно подойти к вопросу терапии.

Финансирование исследования. Работа поддержана грантом Президента РФ №МК-6885.2015.7.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.

Литература

Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. M; 2013.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. М: Медицина; 2003; 2466 с.
Vigil-De Gracia P., Montufar-Rueda C., Smith A. Pregnancy and severe chronic hypertension: maternal outcome. Hypertens Pregnancy 2004; 23(3): 285–293, http://dx.doi.org/10.1081/prg-200030315.
Audibert F., Benchimol Y., Benattar C., Champagne C., Frydman R. Prediction of preeclampsia or intrauterine growth restriction by second trimester serum screening and uterine Doppler velocimetry. Fetal Diagn Ther 2005; 20(1): 48, http://dx.doi.org/10.1159/000081369.
Мурашко Л.Е., Серов В.Н., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Суточный мониторинг артериального давления в диагностике и терапии синдрома гипертензии при гестозе и гипертонической болезни беременных. Акушерство и гинекология 2007; 3: 13–17.
Steyn D.W., Odendaal H.J., Hall D.R. Diurnal blood pressure variation in the evaluation of early onset severe pre-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 138(2): 141–146, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2007.08.010.
Чичерина Е.Н., Падыганова А.В. Особенности структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и почек у беременных с хронической артериальной гипертензией при наличии и в отсутствие ожирения. Российский вестник акушера-гинеколога 2012; 1: 48–52.
Spaan J.J., Ekhart T., Spaanderman M.E., Peeters L.L. Remote hemodynamics and renal function in formerly preeclamptic women. Obstet Gynecol 2009; 113(4): 853–859, http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e31819caf0f.
Buhimschi C.S., Norwitz E.R., Funai E., Richman S., Guller S., Lockwood C.J., Buhimschi I.A. Urinary angiogenic factors cluster hypertensive disorders and identify women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(3): 734–741, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.12.052.
Логутова Л.С., Радьков О.В., Калинкин М.Н., Заварин В.В. Циркуляция внеклеточной плодной дезоксирибонуклеиновой кислоты в плазме крови беременных и формирование у них клинико-патогенетических особенностей артериальной гипертензии. Российский вестник акушера-гинеколога 2012; 2: 18–21.
Сидорова И.С., Никитина Н.А., Унанян А.Л., Рзаева А.А., Кинякин В.В. Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к ведению беременных с артериальной гипертензией и преэклампсией. Акушерство и гинекология 2013; 2: 35–40.
Sánchez-Aranguren L.C., Prada C.E., Riaño-Medina C.E., Lopez M. Endothelial dysfunction and preeclampsia: role of oxidative stress. Front Physiol 2014; 10(5): 372, http://dx.doi.org/10.3389/fphys.2014.00372.
Сидорова И.С., Гурина О.И., Милованов А.П., Никитина Н.А., Бардачова А.В., Шеманаева Т.В. Патогенез гестоза как проявление иммунокомплексной патологии эндотелия (острый иммунный эндотелиоз). Акушерство и гинекология 2008; 6: 13–17.
Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Гасанова С.Р., Попова О.П. Гестоз как проявление иммунного эндотелиоза. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2009; 6: 17–22.
Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Панова И.А., Кудряшова А.В., Анциферова Ю.С., Кулида Л.В. Иммунные механизмы развития гестоза. Иваново; 2008; 240 с.
Кудряшова А.В., Сотникова Н.Ю., Панова И.А., Кадырова Л.В. Дифференцировка клеток памяти в популяции Т-хелперов при неосложненной беременности и преэклампсии. Журнал акушерства и женских болезней 2013; 2: 110–116.
De Ciuceis C., Rossini C., La Boria E., Porteri E., Petroboni B., Gavazzi A., Sarkar A., Rosei E.A., Rizzoni D. Immune mechanisms in hypertension. High Blood Press Cardiovasc Prev 2014: 21(4): 227–234, http://dx.doi.org/10.1007/s40292-014-0040-9.
Filip M., Maciag J., Nosalski R., Korbut R., Guzik T. Endothelial dysfunction related to oxidative stress and inflammation in perivascular adipose tissue. Postepy Biochem 2012; 58(2): 186–194.
Liddington R.C., Bankston L.A. The structural basis of dynamic cell adhesion: heads, tails, and allostery. Exp Cell Res 2000; 261(1): 37–43, http://dx.doi.org/10.1006/excr.2000.5058.
Vestweber D. Molecular mechanisms that control leukocyte extravasation through endothelial cell contacts. Ernst Schering Found Symp Proc 2007; 3: 151–167, http://dx.doi.org/10.1007/2789_2007_063.
Bowen R.S., Moodley J., Dutton M.F., Fickl H. Systemic inflammatory indices in pre-eclampsia and eclampsia. J Obstet Gynaecol 2001; 21(6): 563–569, http://dx.doi.org/10.1080/01443610120085483.
Белоцкий С.М., Авталион P.P. Воспаление. Мобилизация клеток и клинические эффекты. М: Бином пресс; 2008; 240 с.