Стандартизированный протокол описания результатов конусно-лучевой компьютерной томографии кисти при ревматоидном артрите

Ведущим клиническим проявлением ревматоидного артрита (РА) является суставной синдром различной степени выраженности, в том числе острый полиартрит с преимущественным вовлечением суставов кистей и стоп, а также рецидивирующий бурсит и теносиновит лучезапястных суставов [1–4]. Преимущества магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвуковых исследований (УЗИ) в диагностике воспалительного процесса и деструктивных изменений суставов у пациентов с РА подробно отражены в публикациях последних лет [3, 5]. В 2013 г. были представлены рекомендации Европейской лиги борьбы с ревматизмом (EULAR), в соответствии с которыми стандартная рентгенография должна применяться на первом этапе диагностики повреждений кисти и стопы у пациентов с РА. При отсутствии изменений показано выполнение УЗИ и/или МРТ [5].

Однако зачастую в повседневной клинической практике лучевая диагностика РА, в особенности оценка выраженности поражения суставов кистей и стоп, осуществляется только по стандартным рентгенограммам. Согласно отечественным рекомендациям, при формулировке диагноза у таких пациентов необходимо указывать клинические особенности заболевания (артрит, внесуставные поражения), вариант (по наличию ревматоидного фактора), особенности течения, степень активности (с учетом клинико-лабораторных данных), степень нарушения функциональной активности, а также рентгенологическую стадию. В первую очередь рентгенологическая стадия оценивается по рентгенологическим изменениям в мелких суставах кистей и дистальных отделах стоп. Для этой цели в настоящее время наиболее широко используется рентгенологическая классификация РА по О. Steinbrocker (1949). Согласно этой классификации выделяют 4 стадии заболевания [2, 4].

Для оценки прогрессирования изменений в суставах при РА по методам Larsen, Sharp и SENS значимыми являются наличие и степень эрозирования суставных поверхностей и сужения суставных щелей [4, 6–8]. К сожалению, стандартная рентгенография далеко не всегда позволяет детально оценить изменения костной структуры при РА [3, 5, 9]. По мнению некоторых авторов [10], наиболее информативной для выявления характерных рентгенологических изменений считается мультисрезовая компьютерная томография (КТ), однако применение ее в клинической практике ограничено множеством факторов, в том числе сравнительно высокой лучевой нагрузкой.

В настоящее время благодаря появлению современных специализированных конусно-лучевых компьютерных томографов стало возможным проведение исследований дистальных отделов верхних и нижних конечностей. В основе получения изображения при конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) лежит сканирование исследуемой области импульсным пучком рентгеновских лучей, сколлимированных таким образом, что излучение распространяется в виде конуса. В дальнейшем ослабленное тканями рентгенов­ское излучение попадает на плоскопанельный детектор. Благодаря конусно-лучевой технологии всего за один оборот рентгеновской трубки вокруг исследуемого объекта получается первичное трехмерное изображение, готовое к дальнейшей постпроцессорной обработке. Еще одним важным преимуществом КЛКТ в сравнении с мультисрезовой КТ является значительный потенциал для снижения дозы облучения пациентов за счет малого времени прямого воздействия рентгеновского излучения и высокой чувствительности плоскопанельного детектора. Данные возможности и преимущества позволяют КЛКТ служить альтернативой мультисрезовой КТ при исследованиях кистей пациентов с РА [9, 11–13].

В доступной литературе встречаются лишь единичные публикации, освещающие возможности применения КЛКТ у пациентов с РА [11]. Кроме того, отсутствует стандартизированный протокол описания результатов подобных исследований.

Цель исследования — разработка стандартизированного протокола описания результатов конусно-лучевой компьютерной томографии кисти при ревматоидном артрите.

Материалы и методы. На базе Центра лучевых методов диагностики Главного клинического госпиталя МВД РФ были проанализированы результаты 112 КЛКТ-исследований кистей пациентов (n=56) в возрасте от 36 до 67 лет с серопозитивным течением РА средней степени активности в анамнезе. Среди них было 42 женщины и 14 мужчин. Длительность заболевания варьировалась от 1,5 до 30 лет. В группу наблюдения не включались лица с очень ранней (<6 мес) и ранней (6 мес–1 год) стадиями заболевания. Развернутая стадия РА (длительность заболевания >1 года, с типичными симптомами) была диагностирована у 26,8% (n=15) обследованных, поздняя (>2 лет, с наличием выраженных деструктивных изменений и осложнений) — у 73,2% (n=41). По активности РА (шкала DAS28) пациенты разделились следующим образом: II ФК — средняя (3,2–5,1) — 25 человек (44,6%), III ФК — высокая (>5,1) — 31 человек (55,4%).

Исследование проведено в соответствии с Хель­синкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено локальным этическим комитетом. Все пациенты дали письменное информированное согласие на проведение КЛКТ-исследования и научный анализ их данных.

КЛКТ кистей выполняли на конусно-лучевом компьютерном томографе NewTom 5G (QR s.r.l., Италия) со следующими техническими характеристиками: размер плоскопанельного детектора — 200×250 мм, максимальный размер поля сканирования — 180×160 мм, оборот гентри вокруг зоны интереса — 360°. Ска­нирование кистей проводилось от дистальных метафизов костей предплечья до ногтевых концов дистальных фаланг пальцев кисти. Режим сканирования — patient scan (время экспозиции — 3,6 с, ускоряющее напряжение рентгеновской трубки — 110 кВ, сила тока — 0,6‒0,8 мА), тип сканирования — regular scan, время сканирования — 18 с. КЛКТ-исследования кистей выполняли в специализированных укладках, позволяющих охватить зону интереса.

В ходе постпроцессорной обработки томограмм, полученных при КЛКТ кисти, для определения выраженности суставного синдрома применяли метод общей оценки изменений в суставах при РА по классификации О. Steinbrocker (1949). Для этого отмечалось наличие/отсутствие следующих рентгенологических симптомов РА:

диффузного периартикулярного утолщения и уплотнения мягких тканей;

остеопороза (околосуставного и генерализованного);

кистовидной перестройки;

сужения суставных щелей;

эрозий суставных поверхностей (краевых, компрессионных и в местах прикрепления связок) и участков остеолиза;

костных анкилозов;

деформаций костей;

подвывихов и вывихов.

В дальнейшем по аналогии с работой со стандартными рентгенограммами применяли количественные методы оценки изменений в суставах при РА: Sharp в модификации van der Heijde (1989) и SENS (Simple Erosion Narrowing Score).

По методу Sharp в модификации van der Heijde оценивали состояние суставных поверхностей костей 16 суставов на предмет эрозивных изменений и степень сужения суставных щелей 15 суставов в каждой кисти. В зависимости от количества эрозий и выраженности сужения присваивали баллы. Суммарное количество баллов для обеих кистей могло составлять от 0 до 280.

При использовании метода SENS производили простой подсчет эрозий в 32 суставах и/или сужений суставных щелей в 30 суставах кистей. Сумма баллов для обеих кистей варьировала в интервале от 0 до 62.

Результаты и обсуждение. Для унификации данных, а также для оптимизации процесса общего или количественного подсчета выявленных изменений в соответствии с любым из методов оценки изменений в суставах при РА был разработан стандартизированный протокол описания КЛКТ кисти, представленный в виде таблицы (см. таблицу).

---

Пример стандартизированного протокола описания конусно-лучевой компьютерной томографии левой кисти

---

Сведения об изменениях кисти на фоне РА, полученные в ходе постпроцессорной обработки при последовательном анализе кросс-сканов и мультипланарных реконструкций, вносятся в стандартизированный протокол (эрозии и сужения отмечаются по баллам (от 0 до 5), остальные обозначаются знаками «+» или «–»). Изменения пястных костей, костей фаланг пальцев, а также пястно-запястных, пястно-фаланговых и межфаланговых суставов отмечаются в таблице через тире и обозначаются в соответствии с их порядковыми номерами.

По данным стандартизированного протокола в зависимости от потребностей клиницистов возможно не только определить рентгенологическую стадию патологического процесса, но и выполнить подсчет баллов с учетом выбранного общего или количественного метода оценки изменений в суставах при РА путем суммирования баллов по нужным позициям. Сведения, полученные при выполнении КЛКТ кисти у пациентов с РА, занесенные в стандартизированный протокол, выглядят более наглядно, что значительно упрощает процесс сопоставления результатов конусно-лучевых исследований, выполненных в динамике для оценки результатов проводимого лечения.

В качестве примера использования стандартизированного протокола приводим клиническое наблюдение.

Больная Л., 1967 г. р., диагноз: «ревматоидный артрит серопозитивный (МО5.8), поздняя стадия, активность — II ФК (DAS28=3,2), эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), антитела к цитруллинированному пептиду — отрицательные. Больна в течение 7 лет.

Пациентке была выполнена КЛКТ правой и левой кисти на этапе планирования лечения и для контроля его результатов. Сведения, полученные в ходе постпроцессорной обработки конусно-лучевых изображений (рис. 1, 2), учитывались в стандартизированных протоколах описания.

---

Рис. 1. Мультипланарные конусно-лучевые компьютерные томограммы левой кисти пациентки Л. На фоне диффузного остеопороза визуализируются множественные краевые узуры и кистовидные полости костей запястья, дистальных эпифизов лучевой и локтевой костей. На данном уровне суставные поверхности уплощены, субхондральные пластинки склерозированы, отмечаются краевые костные разрастания, наиболее выраженные в проекции дистальных отделов лучевой и локтевой костей. Определяется сужение просветов суставных щелей лучеладьевидного сустава, суставов запястья и запястно-пястных суставов III степени, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов II степени

---

Рис. 2. Конусно-лучевые компьютерные томограммы левой кисти пациентки Л. в сагиттальной проекции. На фоне диффузного остеопороза на уровне субхондральных отделов лучевой и полулунной костей визуализируются множественные краевые узуры и кистовидные полости размером от 0,9 мм. Просветы всех суставных щелей на уровне сканирования неравномерно сужены, суставные поверхности уплощены, склерозированы

---

Стандартизированный протокол с данными КЛКТ левой кисти пациентки (см. таблицу) выполнен в динамике. При подсчете баллов до лечения, получено 87 баллов по методу Sharp в модификации van der Heijde и 28 балловпо методу SENS. По сравнению с результатами конусно-лучевого исследования после лечения было получено 92 и 30 баллов по методу Sharp в модификации van der Heijde и по методу SENS соответственно, что свидетельствует об эффективности проводимого лечения.

Заключение. Использование стандартизированного протокола описания конусно-лучевой компьютерной томографии кисти у пациентов с ревматоидным артритом позволяет унифицировать, структурировать и ускорить описание исследования. Его применение значительно облегчает процесс подсчета баллов в соответствии с любым из выбранных методов. Кроме того, при использовании предложенного протокола упрощается интерпретация полученных сведений, в том числе при выполнении КЛКТ кисти в динамике для оценки результатов проводимого лечения. Стандартизация описания выявленных изменений позволяет применять методику КЛКТ, обладающую высокой разрешающей способ­ностью, в повседневной ревматологической практике.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.