Роль компрессии магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы в изменениях гидродинамики глаза

Д.И. Агаркова, В.А. Овчинников, Е.А. Овчинников, А.Е. Васильева, И.Г. Сметанкин

Ключевые слова: гидродинамика глаза; водянистая влага глаза; глаукома; тонометрические пробы; компрессия магистральных сосудов шеи.

Цель исследования — выявить изменения показателей оттока и секреции водянистой влаги у пациентов с компрессией магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы для оценки влияния компрессии сосудов на гидродинамику глаза и развитие глаукомы.

Материалы и методы. Исследована гидродинамика глаз у 60 пациентов (119 глаз) с компрессией магистральных сосудов шеи одно- и двусторонними доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы, что подтверждено данными дуплексного сканирования и мультиспиральной компьютерной томографии шеи.

Результаты. У большинства пациентов с компрессией магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы отмечалось существенное ухудшение показателей оттока и продукции водянистой влаги. После декомпрессии наблюдались улучшение и нормализация гидродинамики глаза.

Заключение. Компрессия магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы приводит к затруднению пассажа водянистой влаги из глаза и является фактором риска вторичной флебогипертензивной глаукомы.

Факторы риска, этиология и патогенез глаукомы до сегодняшнего дня остаются дискутируемым вопросом. Ключевым моментом патогенеза глаукомы является нарушение оттока водянистой влаги через дренажную систему глаза, а затруднение оттока водянистой влаги через эписклеральные вены ведет к развитию вторичной флебогипертензивной глаукомы. Основными причинами возникновения данной формы глаукомы считаются артериоло-венозные аномалии (синдром Стерджа-Вебера, каротидно-кавернозное соустье, орбитальный варикоз), состояния, приводящие к сдавлению вен орбиты (эндокринная офтальмопатия, ретробульбарные опухоли, васкулит орбитальных вен), верхний медиастинальный синдром (сдавление верхней полой вены) [1–5]. Влияние компрессии магистральных сосудов шеи (внутренних яремных вен и общих сонных артерий) на показатели гидродинамики глаза на данный момент не изучено. Однако решение этого вопроса представляет большой практический и научный интерес, особенно с учетом высокой частоты встречаемости патологии щитовидной железы, приводящей к компрессии вышеуказанных сосудов [6, 7].

Цель исследования — изучить изменения показателей оттока и секреции водянистой влаги у пациентов с компрессией магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы для оценки влияния компрессии сосудов на гидродинамику глаза и развитие глаукомы.

Материалы и методы. В обследование включено 60 пациентов в возрасте от 17 до 74 лет с одно- и двусторонними доброкачественными образованиями щитовидной железы (что подтверждено данными дооперационной тонкоигольной аспирационной биопсии). Анамнез заболевания составлял от 1 года до 60 лет. По данным УЗИ объем щитовидной железы равнялся 13–296 см³ (III–V степени увеличения щитовидной железы по Николаеву). У 51 пациента узлы определялись с двух сторон, у 9 пациентов — с одной стороны. У всех пациентов отмечено состояние эутиреоза. В группу обследуемых не включали больных с эндокринной офтальмопатией. Обследование проводили до оперативного вмешательства и на 7-й день после операции декомпрессии по завершении стационарного лечения.

Офтальмологическое обследование больных (119 глаз) помимо стандартных и рутинных методов включало проведение тонометрических проб по Шиотсу с помощью электронного тонометра «ГлауТест-60» (Россия). Определяли показатели оттока водянистой влаги: коэффициент легкости оттока (С, мм³/мин) и коэффициент Беккера (КБ, мм рт. ст./мм³/мин) — и показатель секреции водянистой влаги F — минутный объем, мм³/мин.

Состояние магистральных сосудов шеи, наличие их компрессии (в большей мере — внутренней яремной вены) оценивали с помощью дуплексного сканирования на ультразвуковом сканере Philips-HD 11 XL (Нидерланды) с использованием линейного датчика с частотой 5–9 МГц и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием.

Компрессию магистральных сосудов шеи при двусторонних узловых образованиях щитовидной железы устраняли тиреоидэктомией, при односторонних — гемитиреоидэктомией.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.

Для статистической обработки данных применяли компьютерную программу Statistica 11.0.

Результаты и обсуждение. При оценке гидродинамических показателей глаз до операции получены следующие результаты.

У 21 пациента (26 глаз) выявлено существенное ухудшение показателей оттока водянистой влаги в виде сниженного по сравнению с нормой коэффициента С (С=0,106±0,04 мм³/мин, норма — 0,14–0,56 мм³/мин) и повышенного КБ (КБ=192±127 мм рт. ст./мм³/мин, норма — 30–100 мм рт. ст./мм³/мин). Из них у 5 пациентов с двусторонней компрессией внутренних яремных вен по данным дуплексного сканирования сосудов шеи коэффициент С был снижен, а КБ — повышен на обоих глазах, у остальных 16 пациентов такие изменения показателей регистрировались в глазу на соответствующей стороне компрессии внутренней яремной вены, что свидетельствует о наличии затруднения оттоку водянистой влаги из полости глаза по дренажной системе за счет венозного компонента, который является следствием экстравазальной компрессии внутренней яремной вены.

У 9 пациентов из 60 (13 глаз) отмечалось увеличение КБ (на стороне компрессии внутренней яремной вены) выше допустимой нормы при значении коэффициента С ниже 0,20 мм³/мин (от 0,15 до 0,2 мм³/мин), что уже служит проявлением неустойчивой компенсации и предпосылкой для развития офтальмогипертензии. В оставшихся случаях (n=30, 60 глаз) функции оттока находились в пределах нормы.

После декомпрессии магистральных сосудов шеи у 30 пациентов с диагностированным ранее затруднением пассажа водянистой влаги была выявлена существенная положительная динамика в виде улучшения показателей С (С=0,24±0,09 мм³/мин) и КБ (КБ=86±32 мм рт. ст./мм³/мин). Кроме того, отмечено достижение среднестатистической нормы С в большинстве случаев — у 19 пациентов (23 глаза) и КБ — у 21 пациента (30 глаз). Это может быть обусловлено облегчением пассажа водянистой влаги из глаза по дренажной системе вследствие устранения венозной компрессии, что подтверждено данными повторной МСКТ и дуплексного сканирования сосудов шеи. Причем положительная динамика в виде улучшения показателей оттока водянистой влаги наблюдалась и в группе из 30 пациентов с изначально нормальными показателями С и КБ (n=30, 59 глаз), что также свидетельствует о значении проведенной декомпрессии магистральных сосудов шеи.

При оценке показателей секреции водянистой влаги у всех больных с одно- и двусторонней компрессией магистральных сосудов шеи до операции было выявлено ее снижение (норма — 1,5–4,5 мм³/мин) в одном или обоих глазах (более выраженное на стороне, соответствующей компрессии сосудов шеи). У 35 пациентов (42 глаза) до операции отмечалась существенная гипосекреция водянистой влаги — менее 1 мм³/мин, у оставшихся 25 пациентов (47 глаз) ее уровень оказался менее 2 мм³/мин, что также свидетельствует об угнетении продукции внутриглазной жидкости. Нормальные значения секреции были зарегистрированы у пациентов с односторонней компрессией магистральных сосудов шеи на стороне, противоположной стороне поражения. После устранения экстравазального сдавления общих сонных артерий и внутренних яремных вен во всех случаях нарушения продукции водянистой влаги отмечалось существенное ее улучшение. По всей видимости, усиление секреции связано с улучшением перфузии глаза и снижением общего периферийного сопротивления сосудов. Все изменения показателей гидродинамики глаза статистически значимы (р<0,05) (см. таблицу).

Показатели гидродинамики глаз у пациентов с компрессией магистральных сосудов шеи до и после операции

Полученные данные гидродинамики глаза коррелируют с данными дуплексного сканирования и МСКТ сосудов шеи, свидетельствующими о наличии экстравазальной одно- или двусторонней компрессии узловыми образованиями щитовидной железы внутренних яремных вен (у всех 60 пациентов) и общих сонных артерий (у 33 пациентов) с изменением их конфигурации и гемодинамических скоростных показателей до операции (рис. 1, а; рис. 2, а). После проведенного оперативного лечения в большинстве случаев отмечается положительная динамика в виде устранения компрессии магистральных сосудов шеи с восстановлением их правильного анатомического хода и выравниванием кровотока в них на всем протяжении (рис. 1, б; рис. 2, б).

Рис. 1. Дуплексное сканирование сосудов шеи больной П. до (а) и после (б) операции (тиреоидэктомии); 1 — поперечное сечение левой внутренней яремной вены: а — вена имеет овоидную форму, размер — 21×14 мм при норме 15×15 мм; б — вена уменьшилась в размерах до 12,8×8 мм, но сохранилась ее овоидная форма

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография сосудов шеи больной П. до (а) и после (б) устранения их компрессии (1 — внутренние яремные вены, 2 — общие сонные артерии): а — сосуды смещены кнаружи, приобрели дугообразный ход; б — правильное анатомическое положение сосудов восстановлено

Таким образом, полученные данные убедительно доказывают наличие негативного влияния компрессии магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы на гидродинамику глаза.

Заключение. Компрессия магистральных сосудов шеи узловыми образованиями щитовидной железы приводит к ухудшению показателей оттока и продукции водянистой влаги, что является фактором риска вторичной сосудистой офтальмогипертензии и глаукомы. Хирургическая декомпрессия сосудов шеи приводит к улучшению и нормализации показателей гидродинамики глаза.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.

Литература

Васильева А.Е., Луцевич Е.Э., Макашова Н.В. Орбитальный и краниальный венозный кровоток при первичной открытоугольной глаукоме. Глаукома 2013; 3–1: 65–70.
Курышева Н.И., Киселева Т.Н., Иртегова Е.Ю. Особенности венозного кровотока при первичной сосудистой дисрегуляции у больных глаукомой нормального давления. Глаукома 2012; 4: 24–30.
Grieshaber M.C., Dubler B., Knodel C., Killer H.E., Flammer J., Orgül S. Retrobulbar blood flow in idiopathic dilated episcleral veins and glaucoma. Klin Monbl Augenheilkd 2007; 224(4): 320–323, http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-962946.
Groh M.J., Küchle M. Idiopathic episcleral venous stasis with secondary open-angle glaucoma (Radius-Maumenee syndrome). Klin Monbl Augenleilkd 1997; 211(2): 131–132, http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1035110.
Moster M., Ichhpujani P. Episcleral venous pressure and glaucoma. J Curr Glaucoma Pract 2009; 3(1): 5–8, http://dx.doi.org/10.5005/jp-journals-10008-1002.
Овчинников Е.А., Максимова И.Ю., Агаркова Д.И., Барсков А.Н., Овчинников В.А. Компрессия магистральных сосудов шеи при узловых образованиях щитовидной железы как показание к тиреоидэктомии. Современные технологии в медицине 2014; 6(3): 97–103.
Фадеев В.В. Узловой зоб: дискуссионные проблемы и негативные тенденции клинической практики (клиническое эссе). Клиническая и экспериментальная тиреоидология 2007; 3(2): 5–14.