Нормативные значения доплерометрических показателей кровотока в печеночной артерии плодов с нормальным кариотипом в сроки 11–14 недель

Основной источник кровоснабжения печени плода — пупочная вена (70–75%). Другими ресурсами являются венозная портальная система, которая несет 20% плохо оксигенированной крови, и печеночная артерия (10%) [1]. Печеночная сосудистая система обладает способностью поддерживать кровоснабжение на достаточном уровне даже при неблагоприятных условиях, например при гипоксии. Просвет печеночной артерии увеличивается, когда поступление крови из других источников уменьшается. Расширение печеночной артерии происходит за счет активации рецепторов аденозина, которые могут быть обнаружены в стенке сосуда. C. Ebbing и соавт. [2] изучили параметры кровотока в печеночной артерии: пиковую систолическую скорость кровотока (ПССК) и пульсационный индекс (ПИ) — в 19–28 нед при нормальной беременности, при анемии и задержке роста плода, а также острой кровопотере у матери. Первыми кровоток в печеночной артерии в 11–14 нед беременности исследовали C.M. Bilardo и соавт. [3, 4], которые сравнили показатели кровотока в печеночной артерии у плодов с нормальным кариотипом и при наличии хромосомных и структурных аномалий. В своей публикации 2013 г. мы провели аналогичное сравнение [5]. Как и в исследованиях C.M. Bilardo и соавт. [4], M. Zvanca и соавт. [6], было продемонстрировано, что при наличии расширения воротникового пространства и при некоторых врожденных пороках развития происходит снижение резистентности кровотока по сравнению с нормой. В качестве нормы мы использовали средние значения ПССК и ПИ в 11–14 нед беременности.

Однако в клинической практике для выделения группы риска плода по неблагоприятным перинатальным исходам часто нужно иметь нормативные (процентильные) значения этих показателей для более быстрой диагностики и прогноза перинатальных исходов. Кроме того, с увеличением срока беременности и размеров плода изменяются параметры кровотока. Поэтому представляет интерес установить зависимость между показателями кровотока в печеночной артерии и величиной копчико-теменного размера.

Цель исследования — разработать нормативные (процентильные) значения показателей пиковой систолической скорости кровотока и пульсационного индекса в печеночной артерии плода в сроки 11–14 нед гестации в зависимости от копчико-теменного размера.

Материалы и методы. Обследовано 192 женщины с неосложненным течением беременности в сроки от 11 до 14 нед. Для окончательного анализа были отобраны только данные, полученные при обследовании пациенток, у которых беременность завершилась срочными родами и рождением здоровых детей. Исследование выполнено на базе Окружного кабинета пренатальной диагностики Нижнего Новгорода (женская консультация №5) в 2012–2014 гг. В работе использовали ультразвуковое оборудование как среднего, так и эксперт­ного класса — Logiq 7, Voluson 730 Expert (GE, США), Accuvix V10 (Medison, Южная Корея), HD11XE (Philips, Нидерланды).

Исследование проведено в соответствии с Хель­синкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом НижГМА. Все обследуемые дали информированное согласие.

Срок беременности устанавливали по первому дню последней менструации, в среднем он составил 12 нед 3 дня. Возраст пациенток варьировал от 19 до 40 лет и в среднем составил 28,0±4,6 года. Старше 35 лет было 20 беременных (10,4%). Первородящих было 134 пациентки (69,8%), повторнородящих — 58 (30,2%). Всего родилось 192 ребенка с нормальным кариотипом и без пороков развития, из них девочек — 110 (57,3%), мальчиков — 82 (42,7%). Средняя масса детей при рождении составила 3220±311 г (от 2700 до 4350 г). Массу более 4000 г при рождении имели 30 детей (15,6%). Средний рост составил 51,2±2,2 см (от 47 до 56 см), что соответствует средним популяционным данным.

Измерение параметров кровотока в печеночной артерии плода выполняли при триплексном сканировании с использованием режима цветового доплеровского картирования и импульсно-волнового режима доплера. Оценка кровотока в печеночной артерии у плодов проведена с соблюдением принципа безопасности ALARA (As Low As Reasonably Achievable), т.е. с минимизацией воздействия излучения до разумных пределов. Оценивали количественные параметры артериального кровотока: ПССК и ПИ в печеночной артерии плода. Выбор данных показателей кровотока плода обусловлен тем, что в ходе исследования в некоторых случаях кривые скоростей кровотока в печеночной артерии имели нулевой диастолический компонент, в связи с чем измерение индекса резистентности не представлялось возможным. Поэтому было решено измерять пульсационный индекс как уголнезависимый показатель.

Кровоток в печеночной артерии оценивали при трансвагинальном и трансабдоминальном исследовании по методике, предложенной М. Zvanca и соавт. [1, 6]. Получали сагиттальный срез туловища плода, в режиме цветового доплеровского картирования выводили изображение венозного протока, затем уменьшали контрольный объем сканирования до 1 мм и смещали вниз в сторону нисходящей аорты на небольшой сосуд, отходящий от аорты (рис. 1).

Рис. 1. Трансабдоминальное исследование доплерометрических показателей кровотока в печеночной артерии плода с нормальным кариотипом в 12–13 нед (пиковая систолическая скорость кровотока — 12,6 см/с, пульсационный индекс — 1,82)

Результаты и обсуждение. У всех участвующих в исследовании пациенток оценивали маркеры хромосомных аномалий и анатомию плода согласно правилам, установленным международным Фондом медицины плода (Fetal Medicine Foundation). Ни у одного из плодов обследованной группы не выявлено ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий и пороков развития. Значения толщины воротникового пространст­ва колебались от 0,9 до 2,3 мм, в среднем составили 1,63±0,32 мм. Их увеличение происходило с увеличением копчико-теменного размера плода.

При обследовании встречались сложности нахождения печеночной артерии: неправильное положение плода, его маленькие размеры, периоды активного движения плода, аномальная топографическая анатомия печеночной артерии. Время, затраченное на поиск сосуда и исследование кровотока в нем, составляло в среднем 3–5 мин.

Значения ПССК в печеночной артерии плода при 11–14 нед гестации варьировали от 5,7 до 17,8 см/с, значения ПИ колебались от 1,62 до 2,6 (табл. 1).

Установлено, что значения ПССК и ПИ зависели от копчико-теменного размера плода: при его росте ПССК увеличивалась, в то время как ПИ, наоборот, уменьшался (рис. 2).

Рис. 2. Показатели кровотока в печеночной артерии плода в зависимости от его копчико-теменного размера при беременности 11–14 нед: а — пиковая систолическая скорость кровотока; б — пульсационный индекс. Красным цветом обозначено среднее значение показателя

Полученные данные позволили разработать нормативные значения ПССК и ПИ печеночной артерии плода в зависимости от его копчико-теменного размера в I триместре беременности. Результаты приведены в виде нормативной процентильной таблицы (табл. 2).

Таблица 2. Нормативная таблица пиковой систолической скорости кровотока и пульсационного индекса печеночной артерии плода в I триместре беременности

Таким образом, при изучении показателей кровотока в печеночной артерии плода мы получили процентильные значения ПССК и ПИ в зависимости от копчико-теменного размера плода. Значения средней ПССК возрастали от 11,1 см/с при копчико-теменном размере плода 45–52 мм до 14,6 см/с при копчико-теменном размере плода 62,1–79,0 мм и в среднем составили 12,13±2,50 см/с. Установлены верхние границы нормы, равные 90-му процентилю. Средние значения ПИ в печеночной артерии плода уменьшались от 1,9 при копчико-теменном размере 45–52 мм до 1,7 при копчико-теменном размере 62,1–79 мм и в среднем составили 1,98±0,12. Установлены нижние границы нормы, равные 10-му процентилю.

В исследованиях M. Zvanca и соавт. [6] средняя ПССК печеночной артерии в 11–13 нед беременности при нормальном кариотипе плода составила 10 см/с, средний ПИ — 2,0. В работе С.M. Bilardo и соавт. [4] средние значения ПИ равнялись 2,03±0,46. В нашем исследовании средние показатели кровотока не противоречат данным зарубежных авторов, но при этом наглядно продемонстрировано изменение этих показателей в зависимости от копчико-теменного размера плода.

Заключение. Разработанные нормативные значения показателей кровотока в печеночной артерии плода могут быть использованы в клинической практике для выделения группы риска плодов по неблагоприятным перинатальным исходам. Большую роль они могут сыграть в диагностике в случае обнаружения маркеров хромосомных аномалий (особенно при расширении воротникового пространства печени), так как при хромосомных аномалиях плода, особенно синдроме Дауна, отмечается снижение индекса резистентности и повышение пиковой систолической скорости кровотока.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.