Применение чрескожной окклюзии венозного синуса сердца у больных с острым коронарным синдромом без гемодинамически значимого атеросклеротического поражения венечных артерий

Разработка новых концепций и совершенствование лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) способствуют накоплению информации о возможности возникновения ишемии миокарда при отсутствии гемодинамически значимого атеросклеротического поражения венечного артериального русла. Исследования, проведенные в различных этнических группах, показывают, что у 10–15% пациентов с клинической и электрокардиографической картиной ОКС при проведении селективной коронароангиографии (СКГ) могут выявляться малоизмененные венечные артерии сердца с участками стенозирования менее 50% [1, 2]. Подобный парадокс объясняется явлениями дистального ангиоспазма венечных артерий, приводящими к уменьшению периферической миокардиальной перфузии и, следовательно, к снижению эффективности кровоснабжения сердечной мышцы [3].

Методика интермиттирующей чрескожной окклюзии венозного синуса сердца (ЧОВС), предложенная T.P. van de Hoef с соавт. [4], доказала свою эффективность в восстановлении адекватного эпикардиального и эндокардиального коронарного кровотока у больных с ОКС с элевацией сегмента ST после проведения стентирования инфарктсвязанного коронарного бассейна. Однако целесообразность применения ЧОВС у пациентов с острой ишемией миокарда при отсутствии гемодинамически значимого атеросклеротического поражения венечных артерий, а также влияние временной окклюзии коронарного синуса на функцию левого желудочка (ЛЖ) являются малоизученными научными проблемами.

Цель исследования — оценить эффективность применения новой методики коррекции эндокардиального и эпикардиального коронарного кровотока — интермиттирующей чрескожной окклюзии венозного синуса сердца — у пациентов с острым коронарным синдромом при отсутствии гемодинамически значимого атеросклеротического поражения венечных артерий на основе анализа основных функциональных показателей миокарда левого желудочка в средние сроки (спустя 12 мес).

Материалы и методы. В период с 09.10.2014 по 02.02.2015 г. проанализированы результаты лечения 8 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в возрасте от 38 до 73 лет (средний возраст — 56,7±12,6 года), госпитализированных в Городскую клиническую больницу №5 Н. Новгорода. Ни один из обследованных больных не имел достоверного коронарного анамнеза (табл. 1).

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.

В исследование были включены только те пациенты, у которых при поступлении в клинику сохранялись ЭКГ-критерии острой ишемии миокарда в «передней» группе грудных отведений (V₁–V₃), несмотря на активное медикаментозное лечение с обязательным назначением антиангинальной и антитромбоцитарной терапии на догоспитальном этапе.

Всем пациентам в обязательном порядке был проведен догоспитальный анализ рисков возникновения летального исхода или инфаркта миокарда [5, 6], что определяло выбор стратегии лечения больных с ОКС в стационаре. При наличии высокого риска смертельного исхода или возникновения инфаркта сердечной мышцы, а также стойких ишемических изменений в отведениях V₁–V₃ на электрокардиограмме таким больным согласно концепции ранней инвазивной стратегии выполнялась СКГ в первые 24 ч от момента поступления в стационар.

Акцент был сделан на изучении дистального ангио­спазма венечных артерий, сопровождающегося уменьшением периферической миокардиальной перфузии и явлениями замедления антеградного коронарного кровотока, преимущественно в бассейне передней нисходящей артерии (ПНА). Пациенты с ОКС, не имеющие ангиографически документированного нарушения эпикардиального и эндокардиального коронарного кровотока, не включались в наше исследование.

Ангиографическим критерием включения в исследование явилось: отсутствие гемодинамически значимого поражения в бассейнах ПНА, огибающей (ОА) и правой коронарной (ПКА) артерий (рис. 1).

Рис. 1. Отсутствие гемодинамически значимого поражения артерий сердца на селективной коронароангиографии: а — бассейны передней нисходящей и огибающей артерий; б — бассейн правой коронарной артерии

Гемодинамически не значимыми сужениями считались стенозы менее 50%.

Среди выбранных больных поражения коронарного артериального русла распределились следующим образом:

стенозы ПНА не более 20% — 2 (22,2%);

стенозы ПКА не более 20% — 3 (33,3%);

стенозы ОА не более 20% — 1 (11,1%);

нет стенозов коронарных артерий — 3 (33,4%).

После проведения СКГ все обследованные больные были условно разделены на две группы по четыре человека.

1-ю группу составили пациенты с ОКС, у которых после проведения СКГ выполнялась ЧОВС по методике T.P. van de Hoef с соавт. [4]. Процедура эндоваскулярной коррекции периферической миокардиальной перфузии у пациентов с острой ишемией миокарда и гемодинамически не значимым поражением венечных артерий сердца в нашем исследовании была осуществлена впервые.

Для выполнения временного блокирования венозного оттока от миокарда осуществляли доступ к коронарной венозной системе сердца с последующей пункцией подключичной вены справа и установкой в устье коронарного синуса доставляющей системы (рис. 2).

Рис. 2. Этапы выполнения временного блокирования венозного оттока от миокарда: а — позиционирование доставочной системы; б — окклюзия главной кардиальной вены

По доставляющей системе в проксимальный отдел главной кардиальной вены проводили стандартный двухпросветный баллонный катетер типа Swan–Ganz, 7F. Выполняли тщательное позиционирование баллонного катетера вблизи устья коронарного венозного синуса перед зоной впадения малой кардиальной вены. Такая позиция катетера обеспечивала возможность полного прекращения оттока крови по главной кардиальной вене в полость правого предсердия во время максимальной дилатации концевого баллона (рис. 2, б). Свободный внутренний просвет баллонного катетера подключали к датчику инвазивного давления в составе диагностического комплекса GE Healthcare Mac-Lab/SpecialsLab 6.8 (GE Medical Systems, США). Время, затраченное на катетеризацию коронарной венозной системы и позиционирование баллонного катетера, составляло 13,0±1,9 мин. Интермиттирующую ЧОВС сердца проводили на протяжении 10,4±1,5 мин в режиме кратковременной инфляции и дефляции баллонного катетера с обязательным выполнением контрольной ангио­графии через 3 мин после завершения процедуры.

После проведения ЧОВС всем пациентам этой группы в обязательном порядке осуществляли терапевтическое лечение с назначением блокаторов медленных кальциевых каналов.

2-я группа была сформирована из пациентов, которым после осуществления СКГ методика ЧОВС не применялась. Все они также получали медикаментозное лечение с назначением блокаторов медленных кальциевых каналов для купирования явлений дистального ангиоспазма с целью увеличения периферической мио­кардиальной перфузии и опосредованного улучшения антеградного коронарного кровотока.

Для оценки эффективности методики эндоваскулярной коррекции периферической миокардиальной перфузии у пациентов с ОКС в обеих группах производили анализ основных эхокардиографических (эхоКГ) показателей на этапе госпитализации, а также в средние сроки (спустя 12 мес) после проведения ЧОВС и медикаментозного лечения (1-я группа) или только медикаментозного лечения (2-я группа). ЭхоКГ была выполнена на аппарате Vivid 7 Pro (GE Medical Systems, Норвегия) датчиками 3,0–3,5 МГц в двухмерном режиме и с использованием доплеровского сканирования. В процессе исследования основное внимание уделяли изучению параметров функции ЛЖ: фракции выброса (ФВ), индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС), соотношения пиков раннего (пик Е) и позднего (пик А) диастолического наполнения ЛЖ.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 8.0. Результаты представлены в виде М±sd, где М — среднее значение, sd — среднее квадратичное отклонение. Для анализа результатов использовали непараметрический статистический анализ полученных данных при помощи парного критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых переменных (внутригрупповой анализ) и U-критерия Манна–Уитни для сравнения двух независимых переменных (межгрупповой анализ). Статистически значимыми считались значения p≤0,05 [7].

Результаты. Во время анализа эхоКГ-картины у пациентов с ОКС обеих групп при поступлении в стационар обращал на себя внимание следующий факт: несмотря на наличие ЭКГ-критериев ишемии миокарда, в области передней стенки ЛЖ отсутствовали нарушения систолической и сократительной функций миокарда. Однако в обеих группах у всех обследуемых больных по данным эхоКГ выявлялась диастолическая дисфункция ЛЖ первого типа (с нарушением релаксации) (табл. 2).

Таблица 2. Исходные основные функциональные показатели миокарда левого желудочка у больных обеих групп

В рамках исследования в первые 24 ч от момента поступления в стационар пациентам 1-й группы была успешно проведена сочетанная СКГ с ЧОВС, а больным 2-й группы — изолированная СКГ. Выживаемость пациентов в обеих группах в ранние (до 12 мес) и средние (спустя 12 мес) контрольные сроки после операции составила 100%. Клинически и гемодинамически не значимое осложнение в процессе катетеризации венозного синуса сердца возникло лишь у одного больного в 1-й группе и было связано с появлением незначительной экстравазации контрастного вещества во время проведения окклюзионной коронарной флебографии с целью позиционирования двухпросветного баллонного катетера. Перфораций главной кардиальной вены в процессе ЧОВС не наблюдалось ни в одном случае.

Во время контрольного наблюдения пациентов 1-й группы спустя 12 мес после проведения ЧОВС и медикаментозного лечения у двух обследованных отмечена тенденция к восстановлению диастолической функции (E/A_ср=0,95±0,03), а в двух случаях выявлена нормализация показателя E/A (E/A_ср=1,14±0,16). Улучшение систолической функции (в пределах нормы) произошло у всех 4 пациентов 1-й группы (ФВ_ср=65,0±4,4%). Нарушения локальной сократимости не выявлено ни в одном случае (ИНЛС_ср=1,00±0,0) (табл. 3).

Таблица 3. Основные функциональные показатели миокарда левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом до и спустя 1 год после вмешательства

Во время контрольного наблюдения спустя 12 мес после проведения СКГ и медикаментозного лечения во 2-й группе нормализации показателя E/A не выявлено ни у одного пациента (E/A_ср=0,80±0,09). Тенденция к улучшению систолической функции (в пределах нормы) наблюдалась у всех 4 обследуемых больных (ФВ_ср=66,5±4,2%). Нарушения локальной сократимости не установлено ни в одном случае (ИНЛС_ср=1,00±0,0) (см. табл. 3).

Анализируя динамику эхоКГ-картины обследованных нами пациентов в средние сроки после госпитализации по поводу ОКС, мы обратили особое внимание на следующий факт: в 1-й группе больных спустя 12 мес после проведения ЧОВС наблюдались достоверно лучшие показатели диастолической функции, чем во 2-й группе пациентов, которым с целью коррекции эпикардиального и эндокардиального венечного кровотока назначалось только терапевтическое лечение (p=0,20). Статистически значимых межгрупповых различий в отношении показателей систолической и сократительной функции, анализируемых во время контрольного эхоКГ-исследования, не выявлено (p=0,563).

Обсуждение. В настоящее время методика интермиттирующей ЧОВС сердца является одним из перспективных решений концепции ретроградной перфузии венозной системы сердца [8]. Своему внедрению в клиническую практику процедура ЧОВС обязана исследованиям T.P. van de Hoef с соавт. (2012), продемонстрировавшими эффективность временного ограничения венозного оттока от сердечной мышцы при коррекции периферической миокардиальной перфузии у больных ОКС с подъемом сегмента ST после проведения стентирования инфарктзависимой ПНА [4, 8, 9]. Показанные учеными особенности изменения кардиогемодинамики у больных с ОКС после проведения процедуры ЧОВС послужили основой для применения новой методики у пациентов с острой ишемией миокарда и гемодинамически не значимым поражением коронарных артерий. Такой подход к проведению ЧОВС впервые демонстрируется в нашем исследовании.

У всех наблюдаемых пациентов без гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий на догоспитальном и госпитальном этапах выявлялась ЭКГ-картина ОКС с сохранением стойких ишемических изменений в отведениях V₁–V₃, несмотря на активное догоспитальное медикаментозное лечение с обязательным назначением антиангинальной и антитромбоцитарной терапии. При этом исходного нарушения систолической и сократительной функции ЛЖ не выявлено ни в одном случае, тогда как эхоКГ-картина диастолической дисфункции первого типа (с нарушением релаксации) диагностировалась у 100% пациентов, включенных в исследование (в 1-й группе E/A_ср=0,65±0,07, во 2-й группе — 0,70±0,08; p=0,248). По мнению S.H. Rhew с соавт. [10], подобное несоответствие между ангиографической, ЭКГ-картиной и результатами эхо-КГ связано с положительным влиянием терапевтического лечения на догоспитальном этапе, которое способствует снижению выраженности коронарного ангиоспазма, гиперкоагуляции, эмболизации микроциркуляторного русла сердца, воспалительных явлений в миокарде. В результате у таких пациентов (что наблюдалось и в нашем случае) не формируются значимые повреждения сердечной мышцы, приводящие к нарушению систолической и сократительной функции ЛЖ. Тем не менее отсутствие полного медикаментозного восстановления адекватной перфузии миокарда, подтверждаемое при выполнении СКГ, приводит к появлению наиболее чувствительного эхоКГ-маркера ишемии — диастолической дисфункции ЛЖ [11].

В нашем исследовании в средние сроки после интервенции мы не выявили достоверных внутригрупповых и межгрупповых различий в показателях ФВ_ср ЛЖ и ИНЛС_ср. Однако больные, перенесшие ЧОВС с последующим медикаментозным лечением, спустя год после госпитализации по поводу ОКС имели достоверно лучшие показатели диастолической функции по сравнению с пациентами «терапевтической» группы (E/A_ср в 1-й группе — 1,04±0,14, во 2-й — 0,80±0,09; p=0,020). Подобное наблюдение может быть объяснено исследованиями авторов [12, 13], доказавшими, что у пациентов с ишемией миокарда при своевременном и максимально полном восстановлении скорости эпикардиального и эндокардиального кровотока, преимущест­венно в бассейне ПНА, происходит более значимое улучшение диастолической функции. Коррекция антеградного коронарного кровотока и периферической миокардиальной перфузии способствует стабилизации метаболизма клеток сердечной мышцы, приводящей к нормализации пассивных свойств миокарда, скорости расслабления кардиомиоцитов в частности, и к восстановлению диастолической функции ЛЖ в целом [14, 15]. Именно по этой причине у 2 из 4 пациентов 1-й группы мы справедливо наблюдали нормализацию диастолической функции. Напротив, у больных 2-й группы восстановление показателя Е/А не было зафиксировано ни в одном случае (E/A_ср=0,80±0,09).

Заключение. При гемодинамически не значимом атеросклеротическом поражении коронарного артериального русла в сочетании с клинической и электрокардиографической картиной острого коронарного синдрома целесообразно выполнять чрескожную интермиттирующую окклюзию венозного синуса сердца с целью корректирования венечного миокардиального кровотока.

Временное блокирование венозного оттока от мио­карда, дополненное адекватной медикаментозной поддержкой, не имеет статистически значимых преимуществ по сравнению с изолированным терапевтическим лечением в отношении быстроты и полноты восстановления систолической функции левого желудочка, однако оказывает достоверно лучшее влияние на полноту восстановления диастолической функции левого желудочка.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.