Лечение артифакичных отслоек сетчатки методами эндовитреальной хирургии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом и газовоздушной смесью

А.Д. Чупров, Л.В. Демакова

Ключевые слова: артифакичная отслойка сетчатки; эндовитреальная хирургия; витрэктомия; силиконовое масло; газовоздушная смесь.

Цель исследования — оценить эффективность использования газовоздушной смеси в качестве заместителя стекловидного тела при микроинвазивном хирургическом лечении первичной артифакичной отслойки сетчатки (АОС) и ее рецидива после экстрасклеральной хирургии методами эндовитреальной хирургии 25G.

Материалы и методы. Сформированы две группы пациентов, которым выполнена витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом или газом: 1-я группа (n=24) — с первичной неоперированной АОС; 2-я группа (n=10) — с рецидивом АОС после экстрасклеральной хирургии. Обе группы разделены на подгруппы: А — пациенты, которым проведена витрэктомия с введением силиконового масла; Б — витрэктомия с введением газовоздушной смеси.

Результаты. Сравнительный анализ данных хирургического лечения АОС, проведенный в нашем исследовании, показал, что в случае лечения первичной АОС более высокие анатомические и функциональные результаты получаются при использовании метода витрэктомии с применением силиконового масла, которое выполняет более контролируемую и пролонгированную тампонаду витреальной полости, чем при витрэктомии с замещением стекловидного тела газовоздушной смесью.

В случае рецидива АОС после экстрасклеральной хирургии бόльшая эффективность сравнительно с применением силиконового масла выявлена при выполнении витрэктомии с газовоздушной тампонадой витреальной полости в случаях отсутствия грубого ретинального фиброза и небольшой распространенности повторно отслоенной сетчатки.

Заключение. Только дифференцированный подход при выборе временного заменителя стекловидного тела после витрэктомии у пациентов с артифакичной отслойкой сетчатки и ее рецидивом позволит достичь максимально возможных анатомических и функциональных результатов.

Среди причин инвалидности по зрению отслойка сетчатки занимает до 9%, причем 84% — лица трудоспособного возраста [1]. Особую группу среди пациентов с отслойкой сетчатки составляют больные, которые были прооперированы ранее по поводу катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Изменения внутри глаза, возникающие в результате хирургии катаракты, предрасполагают к развитию пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и, как следствие, к тракционной и регматогенно-тракционной отслойке сетчатки [2].

Выбор метода и объема хирургического вмешательства во многом предопределяет результаты лечения. Показаниями к эндовитреальной хирургии (ЭВХ) считают множественные или верхние разрывы, пожилой возраст пациентов, старые отслойки сетчатки, ПВР стадий С и D. У пациентов с артифакичной отслойкой сетчатки (АОС) в связи с высоким риском развития ПВР и с более выраженными и быстрыми по сравнению с факичными отслойками явлениями ПВР хирурги предпочитают первично выполнять эндовитреальное вмешательство. Тактика ведения пациентов с данной патологией вариабельна, индивидуальна в каждом случае и субъективна. Целью хирургического лечения отслойки сетчатки является ее расправление и полная адаптация в послеоперационном периоде [3]. В настоящее время «золотым» стандартом эндовитреального подхода в случаях тяжелой отслойки сетчатки, в том числе АОС, является транссклеральная микроинвазивная витрэктомия (ВЭ) с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ) [3–5]. Несмотря на высокую эффективность этого метода, рецидивы, по данным разных авторов, возникают в 21,4–77,0% случаев [6–10]. К причинам рецидивов относят прогрессирование ПВР, неполное удаление стекловидного тела во время первичной ВЭ, образование новых и разблокирование старых разрывов, повторные хирургические вмешательства [11–13].

При выполнении ЭВХ отслоек сетчатки необходимо учитывать множество факторов: объем, технику выполнения ВЭ, ревизии витреальной полости; целесообразность и способы проведения ретинотомии и/или ретинэктомии, удаления субретинальной жидкости; выбор заместителей стекловидного тела (СМ, газ) и сроки нахождения силикона в глазу [3, 14–16].

Силиконовое масло заполняет ретинальные дефекты любого размера и локализации при свободной от тракционного компонента прилежащей сетчатке, а также пространство витреальной полости, препятствуя свободному передвижению пролиферативных клеток и биохимических медиаторов воспаления и ограничивая распространение пролиферативного процесса; уменьшает сокращение эпиретинальных мембран и направляет вектор тракционных сил вдоль поверхности сетчатки (в результате рецидив отслойки имеет более плоский и ограниченный по площади характер); частично тампонирует ретинальные сосуды и препятствует распространению крови и фибрина по витреальной полости (уменьшает риск вторичного кровотечения и пролиферации); обеспечивает прозрачность оптических сред, позволяя в послеоперационном периоде проводить осмотр сетчатки и при необходимости выполнять дополнительную лазеркоагуляцию; стабилизирует внутриглазное давление в случае гипотонии, предотвращая субатрофию, по крайней мере в течение какого-то периода [3]. Однако при ВЭ с силиконовой тампонадой возможны осложнения, вызванные непосредственно нахождением СМ в витреальной полости: проникновение СМ в субретинальное, супрахориоидальное и субарахноидальное пространства, вторичная глаукома, эмульсификация, кератопатия, репролиферация [17].

Альтернативу СМ при проведении ВЭ составляет газовая тампонада [18]. Необходимым условием успешного лечения при данной технологии является строгое соблюдение в послеоперационном периоде пациентом положения лицом вниз. Для тампонады витреальной полости в настоящее время применяют газы SF₆, C₂F₆, C₃F₈. Показаниями для газовой тампонады считают протяженность отслоенной сетчатки от 1 до 2 квадрантов, отсутствие фиброза и отека сетчатки в зоне ретинального дефекта, т.е. ПВР стадий А, В, а также случаи полноценного удаления локального субретинального фиброза и иссечения эпиретинальных тяжей после достижения мобилизации сетчатки [19].

Цель исследования — оценить эффективность использования газовоздушной смеси в качестве заместителя стекловидного тела при микроинвазивном хирургическом лечении первичной артифакичной отслойки сетчатки и ее рецидива после экстрасклеральной хирургии методами эндовитреальной хирургии 25G.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов ЭВХ 25G с тампонадой витреальной полости СМ и газом при отслойке сетчатки, возникшей на артифакичных глазах, у 34 пациентов (34 глаза). Средний возраст составил 62 года (47–81 год). Пациентам перед оперативным лечением осуществлено стандартное офтальмологическое обследование.

Выделены две группы пациентов, которым выполнена ВЭ с тампонадой витреальной полости СМ или газовоздушной смесью: 1-я группа (n=24) — с первичной неоперированной АОС; 2-я группа (n=10) — с рецидивом АОС после экстрасклеральной хирургии. Обе группы разделены на подгруппы: А — пациенты, которым проведена ВЭ с введением СМ, Б — ВЭ с введением газовоздушной смеси.

Все операции выполнены на микрохирургической системе Millenium (Bausch&Lomb, США). Методика первичной задней закрытой субтотальной ВЭ была стандартной: через 3 прокола по технологии 25G в области плоской части цилиарного тела. Операцию завершали эндотампонадой витреальной полости СМ 1300 сСт или газовоздушной смесью в стандартных разведениях (фторированный газ сульфур гексафторид — SF₆ либо перфторгексан — C₂F₆ (Arceole)).

Во время проведения ревизии витреальной полости пациентам удаляли эпиретинальные мембраны прямым ретинальным пинцетом в водной среде. Ретинотомию в пределах фиброзно-измененной сетчатки выполняли витреотомом в среде перфторорганических соединений. После достижения полной адаптации сетчатки эти соединения удаляли на воздухе и производили тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью либо СМ 1300 сСт. Эндолазеркоагуляцию выполняли вокруг разрыва и по краю ретинотомии.

При анализе результатов хирургии АОС оценивали показания к тампонаде витреальной полости СМ и газовоздушной смесью, анатомическое прилегание сетчатки, наличие и сроки рецидивов отслойки, остроту зрения до и через 1 мес после хирургии, исходы оперативного лечения АОС.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе давность АОС к моменту обращения пациентов к офтальмологу составила от 1 дня до 6 мес в подгруппе А (n=17) и от 1 до 16 дней — в подгруппе Б (n=7). АОС была тотальной или субтотальной с явлениями ПВР II–IV стадии в подгруппе А и II–III стадии — в подгруппе Б. Таким образом, показаниями к первичной ВЭ с тампонадой витреальной полости СМ послужили большие давность АОС и степень выраженности ПВР. Осложнений в ходе операций не возникло. В послеоперационном периоде наблюдали осложнения у 64,7% (у 11 из 17) в подгруппе 1А и у 71,4% (у 5 из 7) — в подгруппе 1Б (табл. 1).

Таблица 1. Осложнения в послеоперационном периоде после первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости различными заместителями стекловидного тела, абс. число/%

У пациентов с первичной АОС, которым выполнена ВЭ с тампонадой витреальной полости СМ, достигнуты более высокие функциональные и анатомические результаты (табл. 2).

Таблица 2. Результаты хирургического лечения первичной артифакичной отслойки сетчатки методами витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом и газовоздушной смесью

Высокое число рецидивов у пациентов, которым выполнена ВЭ с введением газа, может свидетельствовать о прогрессировании ПВР в зоне ретинального дефекта, а также о недостаточной продолжительности действия газа. например, для газа 20% SF₆ время тампонирующего действия — 10–15 дней. Ускоряют резорбцию газа также вялотекущие воспалительные процессы в глазу, нарушение гематоретинального барьера. Кроме того, возможен и фактор несоблюдения необходимого условия успешного лечения при данной технологии — положение пациента лицом вниз в послеоперационном периоде.

У пациентов обеих подгрупп с рецидивом АОС при осмотре диагностированы явления пролиферации и/или ретинальный фиброз. Во всех случаях при повторной хирургии проведена ревизия витреальной полости с удалением эпиретинальных мембран либо с выполнением ретинотомии, эндолазерной коагуляции сетчатки и введением СМ 1300 сСт. В обеих подгруппах достигнуто полное прилегание сетчатки после повторной хирургии при рецидиве.

Во 2-й группе пациентам с рецидивом АОС после экстрасклеральной хирургии была проведена ВЭ с тампонадой витреальной полости СМ (подгруппа А, 5 глаз) или газовоздушной смесью (подгруппа Б, 5 глаз).

Показаниями к эндовитреальной операции в подгруппе 2А послужили неполное прилегание сетчатки после экстраокулярной хирургии у 40% пациентов (у 2 из 5) и рецидив АОС в сроки 2 нед–6 мес после первичной хирургии у 60% (у 3 из 5) с распространенностью отслоенной сетчатки более 2 квадрантов. У всех пациентов диагностированы явления пролиферации, субретинальный фиброз.

Показаниями к эндовитреальной операции в подгруппе 2Б послужили неполное прилегание сетчатки после экстраокулярной хирургии у 80% пациентов (у 4 из 5) и рецидив АОС через 3 года после первичной хирургии — у 20% (у 1 из 5) с протяженностью отслоенной сетчатки от 1 до 2 квадрантов. При этом грубого субретинального фиброза не выявлено.

Проведены ревизия витреальной полости с удалением эпиретинальных мембран и/или с выполнением ретинотомии, эндолазерной коагуляции сетчатки и тампонадой витреальной полости СМ 1300 cСт либо газовоздушной смесью. Осложнений в ходе операций не возникло.

Во 2-й группе более высокие функциональные и анатомические результаты достигнуты у пациентов подгруппы 2Б, которым выполнена ВЭ с тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью (табл. 3). Это связано с небольшой распространенностью повторно отслоенной сетчатки и отсутствием грубого субретинального фиброза в этой подгруппе относительно подгруппы 2А, где наблюдали выраженную пролиферацию, субретинальный фиброз, а в ходе ревизии витреальной полости не удалось достичь полного расправления сетчатки.

Таблица 3. Результаты хирургического лечения рецидива артифакичной отслойки сетчатки после экстрасклеральной хирургии методами витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом и газовоздушной смесью

Невысокий процент анатомического успеха после ВЭ с тампонадой витреальной полости СМ при рецидиве АОС после экстрасклерального пломбирования может быть связан как с явлениями репролиферации в послеоперационном периоде, так и с неполноценным удалением тракционного компонента от прилежащей сетчатки в процессе ВЭ. Газовая тампонада по сравнению с тампонадой СМ имеет более выраженное действие за счет большей выталкивающей силы газового пузыря и эффективна лишь при полноценном удалении локального фиброза.

АОС относят к «тяжелым» отслойкам, для которых характерны выраженная ПВР, фиксация сетчатки к измененному стекловидному телу, что препятствует ее прилеганию. Определяющей при эндовитреальной хирургии у пациентов с АОС является эффективная тампонада витреальной полости с целью формирования прочной хориоретинальной спайки и закрытия ретинальных дефектов. Для формирования прочной хориоретинальной спайки необходимо, чтобы были пройдены этапы альтерации, экссудации, пролиферации, что занимает от 3 нед до 2–3 мес в зависимости от состояния глаза.

Витрэктомия с тампонадой витреальной полости СМ является на данный момент «золотым» стандартом эндовитреального подхода в случаях «тяжелых» АОС, так как СМ выполняет контролируемую и пролонгированную тампонаду витреальной полости [4, 5]. Это подтверждают и наши исследования (см. табл. 2). Однако, по мнению некоторых авторов [20], витреальную операцию любой сложности следует заканчивать в один этап газовоздушной смесью, которая имеет ряд преимуществ перед СМ. Это отсутствие необходимости ее последующего удаления из витреальной полости и, следовательно, повторной хирургической травмы глаза; минимальный риск попадания газа в субретинальное пространство через разрыв сетчатки вследствие определенного значения поверхностного натяжения; более выраженный тампонирующий эффект за счет большей выталкивающей силы газового пузыря — она превышает в 16–17 раз выталкивающую силу СМ [3]. Конечно, при выраженной ПВР, отеке сетчатки в зоне ее разрыва хориоретинальные спайки ко времени резорбции газа, особенно SF₆, могут быть недостаточно состоятельны, что приводит к рецидиву АОС. Поэтому важное значение при использовании расширяющихся газов имеет определение эффективного времени тампонады применяемого газа. Рекомендуемым при ПВР газом является перфторпропан (C₃F₈), эффективное время тампонады которого составляет 30 дней с полной резорбцией к 60-му дню.

Сравнительный анализ данных хирургического лечения АОС, проведенный в нашем исследовании, показал, что в случае лечения первичной АОС более высокие анатомические и функциональные результаты получаются при использовании метода ВЭ с применением силиконового масла, которое выполняет более контролируемую и пролонгированную тампонаду витреальной полости, чем при ВЭ с замещением стекловидного тела газовоздушной смесью.

В случае рецидива АОС после экстрасклеральной хирургии бóльшая эффективность сравнительно с применением силиконового масла выявлена при выполнении ВЭ с газовоздушной тампонадой витреальной полости в случаях отсутствия грубого ретинального фиброза и небольшой распространенности повторно отслоенной сетчатки.

Выбор способа хирургии и его алгоритма как при первичных АОС, так и при их рецидиве вариабелен. Объем и способ тампонады витреальной полости при реоперации определяются в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.

Литература

Нероев В.В., Захарова Г.Ю., Разик С. Склеропластические операции при отслойке сетчатки без разрывов. В кн.: Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии. М; 2004; c. 219–220.
Бобр Т.В., Рожко Ю.И., Склименок Е.М. Исход хирургического лечения отслоек сетчатки на афакичных и артифакичных глазах. В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2009. M; 2009. URL: http://www.eyepress.ru/article.aspx?6655.
Захаров В.Д., Ходжаев Н.С., Горшков И.М., Маляцинский И.А. Современная хирургия рецидива отслойки сетчатки. Обзор литературы. Офтальмология 2012; 9(1): 10–13.
Riemann C.D., Miller D.M., Foster R.E., Petersen M.R. Outcomes of transconjuctival suture — less 25 gauge vitrectomy with silicone oil infusion. Retina 2007; 27(3): 296–303, http://dx.doi.org/10.1097/01.iae.0000242761.74813.20.
Shah C.P., Ho A.C., Regillo C.D., Fineman M.S., Vander J.F., Brown G.C. Short-term outcomes of 25-gauge vitrectomy with silicone oil for repair of complicated retinal detachment. Retina 2008; 28(5): 723–728, http://dx.doi.org/10.1097/IAE.0b013e318166976d.
Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт А.А. Тампонада витреальной полости силиконовым маслом в хирургии отслойки сетчатки. Рецидивы отслойки сетчатки. Офтальмохирургия 2004; 2: 29–33.
Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт А.А. Хирургическое лечение рецидивов отслойки сетчатки, возникших во время тампонады витреальной полости силиконовым маслом. Офтальмохирургия 2005; 3: 20–24.
Kapran Z., Uyar O.M., Kaya V., Eltutar K. Reccurences of retinal detachement after vitreoretinal surgery, surgical approach. Eur J Ophthalmol 2001; 11(2): 166–170.
La Heij E.C., Kessels A.G., Hendrikse F. Results and complications of temporary silicone oil tamponade in patients with complicated retinal detachments. Retina 2001; 21(2): 107–114, http://dx.doi.org/10.1097/00006982-200104000-00002.
Lam R.F., Cheung B.T., Yuen C.Y., Wong D., Lam D.S., Lai W.W. Retinal redetachment after silicone oil removal in proliferative vitreoretinopathy: a prognostic factor analysis. Am J Ophthalmol 2008; 145(3): 527–533, http://dx.doi.org/10.1016/j.ajo.2007.10.015.
Захаров В.Д., Балинская Н.Р., Лазаренко Л.Ф. Комбинированные интравитреальные хирургические вмешательства при отслойке сетчатки, осложненной витреоретинальной тракцией. Офтальмохирургия 1997; 1: 28–34.
Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н. Силиконовая тампонада в современной хирургии отслойки сетчатки. Вестник офтальмологии 2004; 2: 41–45.
Goezinne F., La Heij E.C., Berendschot T.T., Liem A.T., Hendrikse F. Risk factors for redetachment and worse visual outcome after silicone oil removal in eyes with complicated retinal detachment. Eur J Ophthalmol 2007; 17(4): 627–637.
Захаров В.Д., Хуссейн М.И. Особенности витреоретинальной хирургии при отслойках сетчатки, осложненных передней пролиферативной витреоретинопатией. Офтальмохирургия 2007; 1: 38–41.
Рапопорт А.А., Казайкин В.Н. Интравитреальное введение газа при неэффективности склерального пломбирования в лечении отслойки сетчатки. Офтальмохирургия 2012; 2: 18–21.
Li H., Zhu X., Jiang D. Risk factors of retinal detachment after expected silicone oil removal. Yan Ke Xue Bao 2005; 21(2): 92–98.
Chen J.X., Nidecker A.E., Aygun N., Gujar S.K., Gandhi D. Intravitreal silicone oil migration into the subarachnoid space and ventricles: a case report and review of literature. European Journal of Radiology Extra 2011; 78(2): e81–e83, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejrex.2011.02.004.
Hwang J.-F., Chen S.-N., Lin C.-J. Treatment of inferior rhegmatogenous retinal detachment by pneumatic retinopexy technique. Retina 2011; 31(2): 257–261, http://dx.doi.org/10.1097/iae.0b013e3181e586f9.
Маляцинский И.А., Захаров В.Д., Ходжаев Н.С., Горшков И.М. Результаты хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте с проведением частичной ретинотомии на основе микроинвазивной эндовитреальной хирургии 25 G. Практическая медицина. Офтальмология 2012; 4(12 прил. 2). URL: http://pmarchive.ru/rezultaty-xirurgicheskogo-lecheniya-recidiva-otslojki-setchatki-v-nizhnem-segmente-s-provedeniem-chastichnoj-retinotomii-na-osnove-mikroinvazivnoj-endovitrealnoj-xirurgii-25-g/.
Bartz-Schmidt U., Szurman P., Wong D., Kirchhof B. New developments in retinal detachment surgery. Der Ophthalmologe 2008; 105(1): 27–36, http://dx.doi.org/10.1007/s00347-007-1662-2.