Техника разделения компонентов брюшной стенки в лечении пациентов с вентральными и послеоперационными грыжами (обзор)

Активное внедрение протезирующей пластики брюшной стенки позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с вентральными и после­операционными грыжами, снизить частоту рецидивов и обеспечить хорошие показатели качества жизни оперированных пациентов [1–3]. Ненатяжная пластика по праву стала основой современной герниологии [4, 5]. Основные варианты операций с применением синтетических эндопротезов стали известны широкому кругу хирургов и вошли в повседневную практику [6, 7].

Несмотря на достигнутые успехи, частота рецидивов после пластики грыж продолжает беспокоить хирургов. Установлено, что риск рецидива зависит от множества факторов, в том числе наследственно обусловленных [8–10]. Однако первое место среди причин возникновения рецидива заболевания отдают использованию натяжных способов пластики, после которых частота повторного формирования дефекта брюшной стенки находится в прямой зависимости от размера грыжи [3, 11].

Безусловно, накопление хирургического опыта позволяет исключить многие технические и тактические ошибки. Тем не менее на сегодняшний день невозможно повлиять на ряд специфических патогенетических моментов, обусловливающих повторное формирование дефекта после протезирующей пластики [12]. Многие причины происходящего еще остаются неисследованными, другие находятся в стадии активного изучения. В то же время хорошо известна корреляция частоты рецидивов с размерами грыжевых ворот и сроками грыженосительства [12]. Одной из основных причин рецидива также считают выраженное натяжение тканей брюшной стенки и высокое внутрибрюшное давление (ВБД) [13]. Это натяжение приводит к прорезыванию швов, применение синтетического материала в ходе пластики этому препятствует, в том числе за счет распределения нагрузки на ткани, снижения пилящего воздействия лигатур [14].

Однако следует выделить особую категорию пациентов, у которых послеоперационные и вентральные грыжи сформировались с редукцией объема брюшной полости [15]. По данным мета-анализа, частота рецидивов среди них максимальна и достигает 53% [16].

Существует проблема сложности и травматичности реконструктивно-восстановительных операций у таких пациентов, что связано с неприемлемой частотой осложнений и даже летальности [16–18]. В результате некоторые хирурги по-прежнему используют усовершенствованные, авторские, варианты аутопластики даже в таких ситуациях, когда показания к использованию протезирующих технологий представляются очевидными (например, у больного имеется гигантская ущемленная послеоперационная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью) [19].

Нерешенную проблему представляют собой кардио­васкулярные осложнения послеоперационного перио­да, в том числе венозный тромбоэмболизм [20, 21]. Одним из пусковых механизмов их возникновения считают внутрибрюшную гипертензию и гиперкоагуляцию [18, 20, 22]. При детальной стратификации пациентов по размерам грыжевых ворот и тщательном анализе факторов риска отечественными исследователями выявлена определенная закономерность [23]. У пациентов, оперированных с использованием ненатяжных методик, степень риска была пропорциональна размеру грыжевых ворот. Среди лиц, оперированных аутопластическими методами, указанной зависимости не отмечалось. Летальности в группах W1–2 (по классификации Chevrel–Rath) не было, а в группах W3–4 она была значимо ниже у пациентов, оперированных с применением атензионных методик [23]. Поэтому принципы ненатяжной пластики у пациентов с большими грыжами должны соблюдаться безукоризненно [24, 25].

Следует признать, что классические методики sublay, onlay не подходят для применения в рассматриваемых ситуациях. При перемещении в брюшную полость значительных объемов грыжевого содержимого может развиться синдром интраабдоминальной гипертензии [26]. Последний представляет собой комплекс взаимосвязанных патофизиологических процессов, в основе которого лежит выраженное (свыше 20 мм рт. ст.) и продолжительное повышение ВБД, ассоциированное с развитием органной дисфункции [27]. Считается допустимым использовать inlay-технику, что позволяет выполнить действительно ненатяжную пластику [7, 28]. Однако данная методика не подразумевает формирования функционально полноценной брюшной стенки, так как после операции сохраняется диастаз прямых мышц живота. В том случае, если у пациента определенная часть абдоминального содержимого находится в грыжевом выпячивании, при пластике inlay сеткой можно создать и смоделировать дополнительный необходимый объем брюшной полости, но в этом случае расстояние между указанными мышцами только увеличивается. Находясь в патологической позиции, они атрофируются, с течением времени в зоне перенесенной операции меняются структура и метаболизм как мышечной, так и соединительной ткани [29]. По краям имплантированного эндопротеза персистирует реакция хронического воспаления [30], прочный соединительнотканный каркас не формируется, а мышечный становится все более неполноценным. Большинство рецидивов развиваются в течение первого года после протезирующей пластики [31]. Этому способствуют выраженные морфологические изменения тканей передней брюшной стенки у грыженосителей, обнаруживаемые на светооптическом и ультраструктурном уровнях [32]. По другим данным, через 12 мес после операции наблюдается пик повторного формирования грыжевых дефектов (33,3%), а сроки формирования у 94,4% больных — до 5 лет [12]. Корреляция рецидивов с применением onlay- и inlay-техники, с большими размерами грыж и ворот, ожирением, грыженосительством свыше 2 лет убедительно показана в современных исследованиях [12]. С учетом всего вышеизложенного становится понятно, почему при оперативном лечении рассматриваемой категории больных (лиц с большими вентральными и послеоперационными грыжами) добиться хороших результатов с помощью стандартной техники оперирования удается не всегда [19, 33]. Этих пациентов следует лечить по-другому.

В настоящий момент известно относительно небольшое количество технических приемов, позволяющих приблизиться к решению поставленных задач. Любой из вариантов основан на применении техники разделения анатомических компонентов брюшной стенки (components separation technique — CST), расположенных в среднем ее сегменте или латерально. В литературе описаны способы Ramirez, Maas, Ennis, Lindsey, Sukkar, Levine–Karp, Carbonell, Novitsky и др. [15, 34–39]. Единой классификации методик не представлено ни в российской, ни в зарубежной литературе. Среди доступных решений предлагается различать переднюю (anterior components separation technique — ACST) и заднюю (posterior components separation technique — PCST) сепарацию, в том числе открытые операции и эндоскопические.

При внимательном рассмотрении нюансов хирургической техники можно заметить, что вариант протезирующей пластики sublayretromuscular уже содержит в себе некоторые элементы мобилизации компонентов брюшной стенки. Соблюдение рекомендаций разработчиков указанной операции является безусловным требованием, пренебрежение которым сводит к минимуму преимущества данного варианта. После типичных манипуляций с грыжевыми воротами и грыжевым содержимым следует вскрыть влагалища прямых мышц живота [4]. Далее необходимо выполнить диссекцию ретромускулярных пространств, поэтапно отделяя задние поверхности прямых мышц живота от заднего листка их влагалищ. Исполнение указанного приема приводит к тому, что у задних листков появляется уникальная подвижность в медиальном направлении (до 6 см), позволяющая на следующем этапе операции соединить их между собой без натяжения [40]. В дальнейшем на ушитые задние листки влагалищ прямых мышц живота укладывается и фиксируется без натяжения эндопротез, который и будет в результате расположен ретромускулярно [4, 40].

Тем не менее при значительных размерах грыжевых ворот данных манипуляций оказывается недостаточно для закрытия дефекта брюшной стенки и соблюдения принципов соединения тканей без натяжения [40]. Особую актуальность эта проблема приобретает при больших размерах грыжевого мешка, когда в нем находится определенная часть внутренних органов, а объем собственно брюшной полости редуцирован.

Базовым вариантом разделения компонентов брюшной стенки (ACST) является операция Ramirez, извест­ная с 1990 г. [2, 34–42]. Указанное вмешательство представляет собой совокупность технических приемов, реализуемых как в среднем, так и в латеральных сегментах, и является открытым способом ACST. При этом апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают в 1,5–2 см от линии его прикрепления к прямой мышце и параллельно последней на всем протяжении. Далее в латеральном направлении производят диссекцию тканей под апоневрозом до появления поясничных вен. Этот прием выполняют билатерально, что дает возможность мобилизовать и переместить прямые мышцы живота медиально, расположив их в физиологической позиции. Данная процедура позволяет получить дополнительную подвижность слоев брюшной стенки (4 см — в верхней части живота, 8 см — в области пупка и 3 см — в нижней части) [40]. При таком подходе хирург выигрывает в среднем сегменте брюшной стенки еще приблизительно 15 см в поперечном направлении. По другим данным, подвижность составляет соответственно 5–10 см, 10–15 см и 3–8 см в тех же зонах брюшной стенки [43].

Совокупность вышеперечисленных приемов полу­чила неофициальное название Ramirez 1. Несом­нен­ным достоинством рассматриваемой методики является возможность увеличения объема брюшной полости до необходимого и достаточного в случаях его исходной редукции, что позволяет разместить in situ грыжевое содержимое, не создавая при этом интраабдоминальной гипертензии [44]. Прямые мышцы живота, расположенные после операции in situ, становятся функционально полноценными, что препятствует формированию рецидива [45, 46]. Исходная несостоятельность названных мышц или их повреждение не являются противопоказаниями к выполнению описанных хирургических приемов [47].

Весьма существенно для закрытия больших дефектов брюшной стенки безукоризненно выполнять все перечисленные этапы, поскольку каждый шаг последовательно увеличивает подвижность тканей в медиальном сегменте [48, 49].

Результаты техники Ramirez при больших послеоперационных грыжах оказались весьма обнадеживающими и радикально отличались от традиционных вариантов пластики местными тканями [34, 35]. Убедительно доказано, что они вполне сопоставимы с таковыми после протезирующей пластики сеткой [38]. Часть авторов до настоящего времени рассматривают данную операцию как метод выбора в некоторых ситуациях и реальную альтернативу протезирующей пластике [50].

Определенными недостатками операции Ramirez являются сам масштаб оперативного вмешательства, значительная площадь диссекции тканей, большая раневая поверхность, создаваемая как в плотных слоях брюшной стенки, так и в зоне отсепаровки подкожного лоскута. Авторы, целенаправленно изучающие причины рецидивов грыж, подчеркивают, что следует строго соблюдать определенные принципы: анатомичность, атравматичность, биологичность, физиологичность, функциональность [51]. Они справедливо указывают, что операция Ramirez противоречит некоторым из них [51]. С другой стороны, очень важно закрывать дефекты брюшной стенки не только синтетическим материалом, апоневрозом, но и мышцами. Ученые, имеющие значительный опыт таких операций, отмечают, что при выполнении CST необходимы тщательный гемостаз и адекватное дренирование зоны оперативного вмешательства для профилактики формирования жидкостных скоплений и развития местных осложнений [38]. CST не увеличивает риск венозных тромбоэмболических осложнений [52]. В связи со значительной отслойкой тканей всегда присутствует определенный риск формирования некрозов кожи в среднем сегменте брюшной стенки [53]. Это связано с тем, что крово­снабжение кожно-подкожного лоскута в медиальном сегменте обеспечивается в том числе из эпигастральных артерий через перфорирующие сосуды, которые в ходе операции Ramirez лигируются или коагулируются [54]. Те же причины (нарушения локального кровообращения) лежат в основе длительной экссудации и формирования жидкостных скоплений в зоне отсепаровки кожно-подкожного лоскута от подлежащих тканей [55]. Предложен вариант, сохраняющий перфорирующие сосуды в параумбиликальной области, что позволяет в определенной степени сохранить кровоснабжение и избежать развития локальных ишемических осложнений [56]. Выполняют также прецизионное удаление субскарпального жирового слоя. Подобные методики используют при выполнении липоабдоминопластики у лиц с грыжами [57]. Известно об использовании интраоперационных ангиографических технологий для уточнения границ адекватной перфузии [58].

Другой распространенной проблемой лечения указанных больных является ослабление брюшной стенки латеральнее прямых мышц живота [59]. В ряде случаев здесь могут сформироваться участки деформации брюшной стенки по типу релаксации или грыжи [59]. При слабо выраженном подкожном жировом слое это может представлять собой хорошо заметный косметический дефект. Данные изменения имеют четкие анатомические и патофизиологические предпосылки. После выполнения операции Ramirez брюшная стенка в зонах, расположенных латеральнее прямых мышц, не имеет в своем составе апоневроза наружной косой мышцы живота. Последняя, кроме того, лишается медиальных точек прикрепления и может становиться функционально неполноценной, смещается латерально и будет находиться теперь в состоянии контрактуры.

Другие варианты операции Ramirez предложены позднее и специально разработаны для того, чтобы преодолеть указанные выше недостатки. В ряде ситуаций надежность только CST может быть недостаточной. Прежде всего это касается больших послеоперационных грыж со значительной редукцией объема брюшной полости, имеют значение и прочие факторы риска. Интересным подходом к решению данной проблемы стала идея сочетания преимуществ протезирующей пластики и CST [35, 44, 53, 60]. После выполнения доступа и необходимых манипуляций в брюшной полости этапа CST производят протезирующую пластику в медиальном сегменте брюшной стенки [56, 60].

Следующий способ — ACST — отличается от классической техники Ramirez тем, что предусматривает протезирование сеткой как медиального сегмента, так и зоны разделения компонентов брюшной стенки латеральнее прямых мышц. При этом в боковых отделах используют эндопротезы, имеющие полулунную форму. Медиальный (прямой) край такого имплантата фиксируют к внутреннему краю рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Латеральный (полуэллиптический) край размещают между наружной и внутренней косой мышцами, а латеральный край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы фиксируют к сетке по месту его расположения без натяжения. Точно такие же действия хирург осуществляет контрлатерально. В результате удается закрыть все слабые участки брюшной стенки, а наружные косые мышцы вновь получают точки прикрепления и в дальнейшем будут функ­ционировать адекватно [61]. Негативными сторонами данного варианта операции Ramirez следует считать значительную нагрузку синтетическим материалом, обширность зоны протезирования, наличие зоны контакта сетки и подкожной клетчатки (как при пластике onlay). Другие авторы [62] вместо двух сеток в латеральных сегментах используют одну, которая прикрепляется к латеральным краям апоневроза наружных косых мышц, — такой способ описан в 2011 г. Также описаны варианты сочетания CST с техниками onlay, inlay, sublay и sublay–onlay [40, 45, 53, 61, 63, 64]. Известна техника «открытой книги», когда одним разрезом рассекают апоневроз наружной косой мышцы и передний листок влагалища прямой мышцы. Последний затем ротируют абдоминально и медиально, чтобы использовать для непосредственного закрытия дефекта тканей в среднем сегменте брюшной стенки [65], как при способе В.И. Белоконева [66]. Близкие по смыслу методики применяют и другие авторы [67]. Известны упрощенные варианты CST, основанные на идее использования базовой техники [68].

Результаты сочетанного применения протезирующей пластики и ACST нуждаются в тщательном изучении, что связано с относительно небольшим опытом клиник. Примечательно, что иногда прослеживаются закономерности, типичные для использования только протезирующей пластики. Например, в сериях onlay + CST отмечено значительно больше раневых осложнений, чем при IPOM + CST [69]. Известно применение не только синтетических, но и биологических материалов для закрытия дефектов брюшной стенки одновременно с разделением компонентов [70].

Переднюю сепарацию с успехом сочетают с ауто­пластикой в медиальном сегменте брюшной стенки [46]. На большом материале убедительно показано, что технику CST возможно успешно комбинировать с аутодермопластикой, причем кожный лоскут может быть размещен как в медиальном сегменте брюшной стенки, так и латерально (в зонах рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота) [46, 54]. Показано, что после такой операции прямые мышцы полностью восстанавливают свою функциональную активность [45]. Те же исследователи подчеркивают, что при сочетании операции Ramirez и тотального эндопротезирования брюшной стенки с помощью техники onlayуказанной реабилитации не происходит [71].

Передняя сепарация (ACST) может быть выполнена эндоскопически, что указано в руководстве International Endohernia Society [72, 73]. Данный вид операции предложен S.M. Maas и подробно описан J.M. Clarke [74]. Малоинвазивные варианты CST активно внедряют зарубежные и российские хирурги [53, 75–78]. Это позволяет существенно снизить частоту раневых осложнений — с 57 до 19% [76]. Показана возможность комбинировать данную технику с одним из видов протезирующей пластики, как открытой, так и лапароскопической (IPOM, onlay, sublay retromuscular, preperitoneal) [72]. При этом сеткой укрепляют только медиальный сегмент, имплантацию в зоне рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота не производят. Считается, что объем диссекции тканей в латеральном сегменте, а следовательно, и желаемая подвижность медиального сегмента передней брюшной стенки больше после операции Ramirez, но частота инфекций области хирургического вмешательства и проблем с заживлением раны меньше в случаях эндоскопической CST [73]. Лапароскопическую сепарацию успешно используют и при лечении больших паховых грыж с редукцией объема брюшной полости [79].

Опыт выполнения перечисленных вариантов передней сепарации, накопленный в российских клиниках, пока еще относительно небольшой, но интерес герниологического сообщества к указанным методикам имеет четкую тенденцию к росту [53, 80]. В материалах Всероссийских конференций герниологов в Москве техника Ramirez в том или ином варианте присутствовала в 1 работе (2011), 5 публикациях (2012) и 3 статьях (2013). По данным интерактивного опроса (2012), большинство герниологов не имело опыта таких операций [81]. В том же источнике указано мнение 44,9% хирургов о том, что методика inlay должна быть вытеснена CST.

Следующим вариантом разделения компонентов брюшной стенки является задняя сепарация — PCST. Данный способ подразумевает сохранение in situ апоневроза наружной косой мышцы живота, в то же время поперечную мышцу (иногда и внутреннюю косую) билатерально отделяют от прямых мышц. Указанный способ CST сочетают, как правило, с одним из вариантов протезирующей пластики.

Существуют различные, а в ряде случаев и противоположные мнения о влиянии описанных способов CST на анатомо-функциональные свойства формируемой таким образом брюшной стенки. Следует учитывать, что нервные стволы, обеспечивающие функциональную активность прямых мышц живота, проходят между внутренней косой и поперечной мышцами [38]. Поэтому передняя сепарация в типичном варианте не подразумевает какого-либо контакта с указанными нервными стволами. Осуществление задней сепарации требует особенно тщательной диссекции тканей на определенном этапе, технические погрешности могут привести к нарушению иннервации прямых мышц. Это является весьма проблемным моментом данного вида вмешательства и требует дальнейшего изучения.

Термин PCST и техника задней сепарации в сочетании с ретромускулярной пластикой предложены A.M. Carbonell с соавт. в 2008 г. [36]. Авторы рекомендуют выполнить типичную диссекцию ретромускулярного пространства, вертикально рассечь задний листок влагалища прямой мышцы живота, затем препарировать ткани в латеральном направлении между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Указанную плоскость разделения тканей в дальнейшем используют для размещения достаточно большого синтетического эндопротеза, который будет находиться в медиальном сегменте брюшной стенки дорсальнее прямых мышц живота, а в латеральном — внутренних косых. Края сетки фиксируют к тканям с помощью трансапоневротических швов [36].

Другой способ задней сепарации подробно разработан Y.W. Novitskyс соавт. и описан как операция TAR (transversus abdominis muscle release) [37]. Разделение мышечно-апоневротических структур брюшной стенки авторы рекомендуют начинать с описанной выше диссекции ретромускулярного пространства. После завершения препаровки данной области следует четко визуализировать эпигастральные и перфорирующие сосуды непосредственно у полулунной линии. Затем задний листок влагалища прямой мышцы рассекают вертикально, в 0,5–1,0 см медиальнее его латерального края, визуализируют поперечную мышцу и пересекают ее вертикально на всем протяжении. Далее продолжают диссекцию тканей между поперечной и внутренней косой мышцами в латеральном направлении. Результатом перечисленных манипуляций является значительное увеличение подвижности всего комплекса тканей медиального сегмента брюшной стенки, главным образом его подлежащих структур — задних листков влагалищ прямых мышц и поперечной фасции. Авторы рекомендуют их ушить по средней линии и расположить на последних синтетический эндопротез, который фиксируют по периметру трансапоневротическими швами [37]. Известно также [82], что задняя сепарация может быть завершена не только ретромускулярной, но и внутрибрюшинной пластикой. Сочетание открытой задней сепарации и протезирующей пластики ассоциировано с хорошими функциональными результатами. Это же показано и в других работах [83].

В послеоперационном периоде закономерно развивается гипертрофия прямых и косых мышц и атрофия поперечных [84]. Такие же данные продемонстрированы и в сравнении задней сепарации с bridging technique в лапароскопическом варианте, причем в последнем случае мышцы после операции достоверно не изменяются. При сопоставлении американскими авторами результатов передней (Ramirez) и задней (TAR) сепараций обнаружено следующее. В первом варианте отмечено достоверно большее число раневых осложнений, а данные по рецидивам значимо не отличаются [85, 86]. В целом исследователи очень высоко оценивают возможности различных вариантов сепарационной пластики брюшной стенки [87].

Российскими хирургами предложен способ комбинированной пластики брюшной стенки по поводу больших послеоперационных грыж, который представляет собой вариант PCST в сочетании с ретромускулярной протезирующей пластикой [88]. После диссекции ретромускулярного пространства авторы рекомендуют выполнять отсечение сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц живота, а эндопротез фиксировать к сухожильной части наружной косой мышцы. Достоинством описанной техники можно считать отсутствие отслойки кожно-подкожного лоскута. Изобретатели не указывают в патенте, как изменяются при этом кровоснабжение и иннервация прямых мышц. Многие другие ученые справедливо отмечают, что артериальный кровоток может быть достаточным за счет эпигастральных сосудов, но денервация в таком случае неизбежна. Тем не менее известен и способ, сочетающий протезирующую пластику и CST, который даже сложно классифицировать, так как авторы после отделения переднего листка влагалищ прямых мышц от последних выполняют отсечение сухожильной части этих мышц [89]. К преимуществам методики ученые относят отсутствие широкой отслойки подкожной клетчатки от подлежащих тканей, к недостаткам способа можно причислить очевидное нарушение иннервации прямых мышц. Теми же исследователями описан также способ комбинированной пластики, основанный на сочетании разделения компонентов и имплантации сетки [90]. Авторы рекомендуют выполнить параректальными доступами отсечение сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, протезировать эту зону (латеральный сегмент) сеткой inlay, медиальный сегмент — сеткой onlay.

В 2014 г. опубликованы положительные результаты применения оригинального варианта CST, который сочетает элементы передней сепарации с одной стороны и задней контрлатерально в комбинации с модифицированной техникой sublay, что позволило авторам успешно закрывать большие дефекты брюшной стенки. Технология задней сепарации находится в стадии освоения в подавляющем большинстве клиник РФ, хотя за рубежом уже получила определенное распространение [36, 82]. В США ряд клиник успешно используют эту методику в лапароскопическом варианте [91]. В зарубежных исследованиях сопоставлены результаты и стоимость открытой и лапароскопической сепарационной пластики. Показано, что общие финансовые затраты при выполнении эндоскопических вариантов CST меньше, однако различия на стационарном этапе не являются достоверными. Частота раневых осложнений при открытой сепарационной пластике выше, но данные отличия также статистически не значимы [92]. В мета-анализах, проведенных к 2014 г., убедительно показано, что внедрение эндоскопической сепарации способствует достоверному снижению частоты раневых осложнений (инфекция области хирургического вмешательства, расхождение краев раны, некроз кожи, целлюлит) по сравнению с открытой методикой [93]. Нужно обратить внимание, что сопоставлены открытые и малоинвазивные вмешательства, включающие использование техники разделения компонентов брюшной стенки без дифференциации на переднюю и заднюю сепарации. Это было бы важным для корректного сопоставления данных с учетом того, что в США выполняется больше лапароскопических операций и чаще отдается предпочтение задней сепарации, чем в Западной Европе. В последние годы опубликованы сообщения о полностью лапароскопической реконст­рукции брюшной стенки (адгезиолизис, перемещение прямых мышц в физиологическое положение, IPOM и ACST), но авторы пока не удовлетворены результатами [94, 95].

Перечисленные варианты операций предоставляют хирургу широкий выбор методик оперативного вмешательства при вентральных и послеоперационных грыжах, а потому устранение грыжевых дефектов практически любых размеров и локализаций в настоящее время является технически возможным и выполнимым. Однако до настоящего времени не решен вопрос о целесообразности применения указанных вариантов пластики в той или иной ситуации. Некоторые авторы считают, что результаты CST и протезирующей пластики вполне сопоставимы, не находят достоверных отличий в отношении раневой инфекции, рецидивов и показателей качества жизни [96]. Описан даже вариант медикаментозной CST [97].

Очевидно, что применение современной техники раз­деления компонентов брюшной стенки делает возможным выполнение реконструкции, а не коррекции в подавляющем большинстве случаев, даже при больших размерах дефекта. При гигантских грыжах в случае редукции объема брюшной полости предлагаемая методика может служить надежным и адекватным способом операции, по сути являться методом выбора. Убедительно показано [98], что при больших размерах грыж сочетание протезирующей пластики и CST существенно надежнее, чем применение только ненатяжной пластики сеткой (bridging technique). Отмечено меньше осложнений и рецидивов. Использование варианта передней сепарации имеет ряд преимуществ перед техникой inlay и вполне соответствует всем представлениям о полноценной в анатомо-физиологическом отношении реконструкции брюшной стенки при больших грыжах, а потому может быть рекомендовано к выполнению у лиц трудоспособного возраста.

С другой стороны, совершенно не ясно, имеет ли смысл осуществлять столь сложное и масштабное хирургическое вмешательство у проблемной категории пациентов — лиц старших возрастных групп, пациентов с рядом сопутствующих заболеваний, а также в неотложной хирургии грыж. Ряд публикаций сообщает об успешном применении CST и/или протезирующей пластики у больных пожилого возраста (при наличии инфекционных осложнений), а также в случаях травм и синдрома острой послеоперационной открытой брюшной стенки [99–103]. Технику разделения компонентов часто используют, если оперативное лечение вентральной или послеоперационной грыжи включает удаление жирового фартука [104].

В современных мета-исследованиях четко прослеживается ряд закономерностей. Больные с грыжами брюшной стенки представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу. У лиц с большими грыжами брюшной стенки следует всегда использовать протезирующую пластику. Техника sublay является предпочтительной и при необходимости исключить натяжение тканей может быть дополнена CST [16]. Уточнить показания к тому или иному варианту вмешательства в ряде случаев помогают результаты компьютерной томографии [105, 106]. Современные авторы считают сочетание техник sublay или других с CST методом выбора при значительных размерах дефекта [107–112].

Таким образом, сепарационная пластика брюшной стенки — это безопасная и эффективная технология, она должна входить в арсенал каждого хирурга, который оперирует пациентов с большими вентральными и послеоперационными грыжами.

Тем не менее нуждается в разработке ряд аспектов оперативной техники, требуется детальный анализ ближайших и отдаленных результатов этой операции, необходимо изучение параметров качества жизни оперированных пациентов в сравнении со результатами других способов хирургической коррекции дефектов брюшной стенки.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.