Факоэмульсификация катаракты у пациентов, перенесших переднюю радиальную кератотомию

Н.В. Пасикова, А.А. Бикбулатова, М.М. Бикбов

Ключевые слова: передняя радиальная кератотомия; катаракта; факоэмульсификация катаракты.

Цель исследования — определить условия выполнения факоэмульсификации катаракты у пациентов после перенесенной ранее передней радиальной кератотомии (ПРК), позволяющие оптимизировать результаты операции.

Материалы и методы. Обследованы 27 пациентов (46 глаз) в возрасте от 44 до 62 лет с возрастной катарактой разной степени плотности, которые в среднем 22,8±1,4 года назад перенесли ПРК по поводу миопии и миопического астигматизма. Перед операцией определяли преломляющую силу роговицы и аксиальную длину глаза. Оптическую силу интраокулярной линзы рассчитывали с помощью формулы Hoffer Q с поправкой. Всем пациентам выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией в капсульный мешок через тоннельный корнеальный или склеральный доступ шириной 2,2 мм складывающихся интраокулярных линз.

Результаты. Все операции прошли без осложнений. Острота зрения без коррекции увеличилась в среднем с 0,18±0,07 до 0,54±0,07 (p<0,05), с коррекцией — с 0,29±0,04 до 0,89±0,04 (p<0,05). Клиническая рефракция достигла в среднем –1,35±0,37 Д. Потеря эндотелиальных клеток составила 5,3% и не превышала таковую при неосложненной факоэмульсификации. Создание «зоны безопасности» в виде интактной роговицы между краями тоннеля и кератотомическими рубцами шириной не менее 0,5 мм предупреждало риск расхождения рубцов во время отдельных этапов факоэмульсификации.

Заключение. Точное определение преломляющей силы роговицы и аксиальной длины глаза, использование формулы третьего поколения Hoffer Q с поправкой, индивидуальный подход к выбору операционного доступа в зависимости от ширины «зоны безопасности» между краями тоннеля и кератотомическими рубцами, применение мер по защите эндотелия во время операции — все это позволяет получить высокие функциональные результаты после факоэмульсификации катаракты у пациентов, перенесших ПРК.

В последнее время неуклонно увеличивается обращаемость пациентов, которым в 80-е гг. прошлого века была выполнена передняя радиальная кератотомия (ПРК) по поводу миопии и миопического астигматизма, вследствие развития у них возрастной катаракты. Проведение факоэмульсификации (ФЭ) у данного контингента требует индивидуального подхода, учитывая измененную преломляющую силу оперированной роговицы, ее механическую непрочность, снижение плотности эндотелиальных клеток.

При выполнении ФЭ следует иметь в виду следующие обстоятельства. Предшествующее рефракционное вмешательство вызывает ошибки в результатах кератометрии, поскольку стандартные кератометры завышают преломляющую силу оперированной роговицы [1–6]. Увеличение кератометрических показателей происходит из-за того, что в область измерения попадает зона с большей преломляющей силой, в то время как более плоская центральная зона роговицы из измерений выпадает. Использование ультразвукового контактного биометра для определения аксиальной длины миопического глаза с обширной стафиломой, не совпадающей с макулярной зоной, может привести к завышению полученного показателя [7]. Стандартные методы расчета оптической силы интраокулярной линзы без внесения поправочных коэффициентов, учитывающих предшествующее кераторефракционное вмешательство, приводят к имплантации более слабой линзы [6, 8, 9]. Все перечисленные факторы вызывают появление в послеоперационном периоде рефракционных ошибок.

Гистологическими особенностями кератотомических рубцов являются слабовыраженный клеточно-волокнистый матрикс и отсутствие протеогликанов. В рубцах отмечаются дефекты боуменовой мембраны, в которые врастает эпителий с образованием эпителиальной пробки [10]. Такая структура приводит к снижению прочностных свойств роговой оболочки и вызывает расхождение кератотомических рубцов при травмах и хирургических вмешательствах [11–14]. Диастаз краев рубца во время ФЭ катаракты может возникнуть при прохождении тоннельного разреза через кератотомический рубец или в непосредственной близости от него. Это приведет к увеличению размеров роговичного тоннеля, формированию тоннеля неправильной формы и, как следствие, к чрезмерному выходу ирригационного раствора через тоннель. Возникающая нестабильность передней камеры может стать причиной повреждения заднего эпителия роговицы, радужки, задней капсулы хрусталика. Трудность гидратации роговичных разрезов требует наложения швов на тоннель либо дезадаптированный роговичный кератотомический рубец [13].

Несмотря на то, что ПРК относится к операциям непроникающего типа, ряд авторов связывают снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы после кератотомии с наличием интраоперационных микро- и макроперфораций, с большим количеством кератотомических надрезов, маленьким диаметром центральной оптической зоны, длительностью послеоперационной воспалительной реакции [15, 16].

Приведенные факты свидетельствуют, что при работе с пациентами, имеющими возрастную катаракту после ПРК, необходимы правильный расчет оптической силы имплантируемой интраокулярной линзы во избежание рефракционной ошибки в послеоперационном периоде, использование максимально щадящих манипуляций во время операции для предупреждения расхождения кератотомических рубцов и травматизации эндотелиальных клеток роговицы.

Цель исследования — определить условия выполнения факоэмульсификации катаракты у пациентов после перенесенной ранее передней радиальной кератотомии, позволяющие оптимизировать результаты операции.

Материалы и методы. Обследовано 27 пациентов (46 глаз) в возрасте от 44 до 62 лет (средний возраст — 52,4±3,7 года) с возрастной катарактой, которым ранее была проведена ПРК. Количество кератотомических рубцов варьировало от 6 до 18 (6 рубцов — у 8 глаз, 8 — у 10 глаз, 10 — у 7 глаз, 12 — у 8 глаз, 14 — у 5 глаз, 16 — у 5 глаз, 18 — у 3 глаз). С момента выполнения ПРК до удаления катаракты прошло в среднем 22,8±1,4 года.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено локальным этическим комитетом. От каждого пациента получено информированное согласие.

Всем пациентам проводили стандартный комплекс офтальмологического обследования: визорефрактометрию, кератометрию, тонометрию, периметрию, кератотопографию, эндотелиальную микроскопию, биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

Острота зрения без коррекции составила в среднем 0,18±0,07, с коррекцией — 0,29±0,04. По степени плотности катаракты по Buratto глаза распределились следующим образом: II степень — 18 глаз (39%), III степень — 25 глаз (54%), IV степень — 3 глаза (7%). Плотность эндотелиальных клеток в предоперационном периоде составила в среднем 1937,2±402,6 кл./мм² (рис. 1).

Рис. 1. Эндотелиальная микроскопия роговицы пациента после передней радиальной кератотомии с катарактой

Измерение преломляющей силы передней поверхности роговицы проводили на кератотопографе TMS-4 (Tomey, Япония). Определение аксиальной длины глаза выполняли на бесконтактном лазерном интерферометре IOL Master (Carl Zeiss, Германия) и контактном ультразвуковом биометре OcuScan (Alcon, США). Длину переднезадней оси глаза измеряли десятикратно при минимальном давлении зонда на роговицу.

Расчет оптической силы интраокулярной линзы выполняли по формуле третьего поколения Hoffer Q с учетом данных кератотопографа TMS-4, выбирая наименьшие значения преломляющей силы роговицы в двух главных меридианах в зоне 3,0 мм [8]. Выбор формулы Hoffer Q был обусловлен нашим предыдущим положительным опытом ее использования у пациентов после ПРК, когда расчетная рефракция была наиболее близка к фактической, полученной после ФЭ [17]. При этом делали поправку, прибавляя к оптической силе рассчитанной линзы 2,5–3,0 Д для достижения в послеоперационном периоде слабой миопической рефракции в пределах от –1,0 до –2,0 Д.

Всем пациентам одним хирургом была выполнена ФЭ катаракты с имплантацией в капсульный мешок через тоннельный корнеальный или склеральный доступ шириной 2,2 мм складывающихся интраокулярных линз. Учитывая наш предыдущий опыт ФЭ у пациентов после ПРК, когда на четырех глазах произошло расхождение краев кератотомического рубца (в зоне тоннеля во время работы факонаконечником (рис. 2) — на 1 глазу; в зоне тоннеля во время имплантации интраокулярной линзы (рис. 3) — на 3 глазах), перед формированием тоннельного разреза мы производили определение ширины «зоны безопасности» в виде интактной роговицы между краями тоннеля и кератотомическими рубцами при помощи оригинального измерительного инструмента [18]. Рекомендуемая нами ширина «зоны безопасности» для выполнения роговичного доступа — не менее 0,5 мм; если это значение было менее 0,5 мм, предпочтение отдавалось склеральному доступу.

Рис. 2. Расхождение краев кератотомического рубца во время работы факонаконечником

Рис. 3. Расхождение краев кератотомического рубца во время имплантации интраокулярной линзы

Учитывая исходно низкую плотность эндотелиальных клеток роговицы после ПРК у пациентов, мы использовали малые энергетические режимы ультразвука (пульсовой, торсионный, burst), когезивные вискоэластики; все манипуляции с ядром и хрусталиковыми массами стремились выполнять в пределах капсульного мешка. Высоту подъема флакона с ирригационным раствором снижали до минимально возможного уровня для уменьшения количества и скорости прохождения жидкости через переднюю камеру. В 29 глаз (63%) были имплантированы интраокулярные линзы SeeLens AF (Hanita, Израиль), в 17 глаз (37%) — Centerflex (Rayner, Англия). Полученную стабилизированную рефракцию оценивали через 12 мес после операции.

Результаты и обсуждение. Все операции прошли без осложнений, послеоперационный период протекал ареактивно. Некорригированная острота зрения через год после операции составляла в среднем 0,54±0,07, корригированная — 0,89±0,04. Клиническая рефракция достигала в среднем –1,35±0,37 Д. При этом на 14 глазах (30%) отмечалась миопия в пределах –0,75…–1,0 Д, на 32 глазах (70%) миопическая рефракция составила –1,25…–2,0 Д.

Измерение преломляющей силы роговицы у пациентов после ПРК с помощью современных сканирующих кератотопографов, аксиальной длины глаза — с использованием бесконтактных лазерных интерферометров, а также применение для расчета оптической силы интраокулярной линзы формулы третьего поколения с поправкой позволили нам избежать гиперметропической рефракции в послеоперационном периоде. Слабая миопия дала пациентам субъективную удовлетворенность остротой зрения без коррекции вблизи и сохранила достаточную некорригированную остроту зрения вдаль.

Плотность эндотелиальных клеток роговицы была в среднем 1834,8±391,3 кл./мм², т.е. потеря составила 5,3% и не превышала таковую при неосложненной ФЭ благодаря комплексному использованию мер по защите эндотелия. Создание «зоны безопасности» в виде интактной роговицы между краями тоннеля и кератотомическими рубцами шириной не менее 0,5 мм предупредило риск расхождения рубцов во время отдельных этапов ФЭ.

Заключение. Точное определение преломляющей силы роговицы и аксиальной длины глаза, использование для расчета оптической силы интраокулярной линзы формулы третьего поколения Hoffer Q с поправкой, индивидуальный подход к выбору операционного доступа в зависимости от ширины «зоны безопасности» между краями тоннеля и кератотомическими рубцами, применение мер по защите эндотелия во время операции — все это позволяет получить высокие функциональные результаты после факоэмульсификации катаракты у пациентов, перенесших переднюю радиальную кератотомию.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликт интересов, связанный с данным исследованием, отсутствует.

Литература

Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Касьянов А.А. Особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с радиальной кератотомией в анамнезе. Офтальмология 2004; 1(4): 15–24.
Нероев В.В., Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Ханджян А.Т., Пенкина А.В., Милаш С.В. Оценка анатомо-оптических параметров роговицы после кераторефракционных вмешательств с помощью шаймпфлюг-анализатора Galilei G2. Российский офтальмологический журнал 2014; 2: 5–9.
Юсеф Ю.Н., Касьянов А.А., Иванов М.Н., Юсеф С.Н., Введенский А.С., Рыжкова Е.Г., Шевелев А.Ю. Расчет оптической силы интраокулярных линз в нестандартных клинических ситуациях. Вестник офтальмологии 2013; 129(5): 62–66.
Geggel H.S. Intraocular lens power selection after radial keratotomy. Ophthalmology 2015; 122(5): 897–902, http://dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.12.002.
Гусев Ю.А., Беликова Е.И., Третьяк Е.Б., Жежелева Л.В. Особенности расчета оптической силы интраокулярной линзы после радиальной кератотомии (клинический случай). Катарактальная и рефракционная хирургия 2015; 15(2): 41–46.
Lyle W.A., Jin G.J. Intraocular lens power prediction in patients who undergo cataract surgery following previous radial keratotomy. Arch Ophthalmol 1997; 115(4): 457–461, http://dx.doi.org/10.1001/archopht.1997.01100150459001.
Rajan M.S., Keilhorn I., Bell J.A. Partial coherence laser interferometry vs conventional ultrasound biometry in intraocular lens power calculations. Eye 2002; 16(5): 552–556, http://doi.org/10.1038/sj.eye.6700157.
Стахеев А.А., Балашевич Л.И. Новый метод расчета силы интраокулярных линз для пациентов с катарактой, перенесших ранее радиальную кератотомию. Офтальмохирургия 2008; 2: 26–33.
Seitz B., Langenbucher A. Intraocular lens power calculation in eyes after corneal refractive surgery. J Refract Surg 2000; 16(3): 349–361.
Хорошилова-Маслова И.П., Андреева В.П., Илатовская Л.В., Кузнецова И.А. Клинико-гистопатологическое исследование энуклеированных глаз с контузионным разрывом роговицы после радиальной кератотомии. Вестник офтальмологии 1998; 114(4): 3–8.
Волков В.В., Даль Г.А., Тулина В.М., Куликов B.C., Гаврилова Н.К., Николаенко В.П. Контузионные разрывы капсулы глаза вдоль послеоперационных роговично-лимбальных рубцов. Вестник офтальмологии 1998; 114(2): 17–20.
Baudot A., Perone J.M., Agapie A., Lacusteanu M., Lasota P., Kurun S., Mnasri H., Bertaux P.J. Rupture of two radial keratotomy incisions 19 years later, during a clear corneal cataract surgery. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2011; 52(14): 6221.
Behl S., Kothari K. Rupture of a radial keratotomy incision after 11 years during clear corneal phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2001; 27(7): 1132–1134, http://dx.doi.org/10.1016/S0886-3350(01)00763-5.
McNeill J.I. Corneal incision dehiscence during penetrating keratoplasty nine years after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 1993; 19(4): 542–543, http://dx.doi.org/10.1016/S0886-3350(13)80620-7.
Mac Rae S.M., Matsuda M., Rich L.F. The effect of radial keratotomy on the corneal endothelium. Am J Ophthalmol 1985; 100(4): 538–542, http://dx.doi.org/10.1016/0002-9394(85)90677-4.
Frueh B.E., Böhnke M. Endothelial changes following refractive surgery. J Cataract Refract Surg 1996; 22(4): 490–496, http://dx.doi.org/10.1016/S0886-3350(96)80048-4.
Суркова В.К., Шевчук Н.Е., Пасикова Н.В. Измерительный инструмент для расчета параметров хирургического доступа при факоэмульсификации катаракты у пациентов после радиальной кератотомии. Патент РФ 2552096. 2014.
Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Пасикова Н.В. Ретроспективный анализ точности формул расчета оптической силы интраокулярных линз у пациентов после передней радиальной кератотомии. Катарактальная и рефракционная хирургия 2015; 15(4): 26–29.