Метод трансоссального проточного дренирования кист костей

До сих пор не найдено окончательного решения проблемы лечения кист костей [1–4].

Ряд авторов к основному звену патогенеза развития кисты кости относят повышение внутрикостного давления в результате расстройства кровообращения на ограниченных участках кости [5]. Другие утверждают, что киста возникает как следствие дистрофического процесса в первично диспластической костной ткани [6, 7]. Опухолевая теория возникновения кист костей не нашла подтверждения. Локальное расстройство кровообращения в юкстафизарных участках кости, наиболее неблагоприятных для компенсаторной перестройки сосудов и нивелирования возникшего повышения внутрикостного давления, ведет к некрозу костной ткани. В дальнейшем запускаются сложнейшие процессы нарушения гомеостаза, сопровождающиеся локальным увеличением активности лизосомальных протеолитических ферментов, фибринолизом и резким повышением гидростатического давления, которое поддерживается постоянно функционирующим порочным кругом явлений, усугубляющих одно другое [8–13].

Подходы к оперативному лечению со временем претерпевали значительные изменения, и в настоящее время хирургические вмешательства при лечении костных кист можно разделить на две группы: костно-пластические и пункционные [13, 14].

Костно-пластическая операция с замещением дефекта кости травматична, сопряжена с длительной перестройкой трансплантатов и большим количеством осложнений — развитием укорочений, ложных суставов, деформаций и мышечной гипотрофии [15, 16]. Современная тенденция заключается в отходе от резекционных костно-пластических вмешательств. Однако и в современных публикациях достаточно большое количество авторов высказывают свою приверженность к оперативным пособиям подобного плана [17].

Пункционный метод лечения предложен итальянским ортопедом Oscar Scaglietti, который в 1962 г. впервые произвел пункцию костной кисты и ввел в полость гормональные препараты [18]. В дальнейшем пункционный метод лег в основу малоинвазивного лечения, разработанного в Центральном НИИ травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова (Москва), принцип которого заключается в поэтапных последовательных пункциях кисты и введении лекарственных препаратов в ее полость [19, 20]. Однако у данного метода существует ряд недостатков: длительный срок лечения; необходимость проведения серии пункций (4–5) с интервалом от 1 до 4 нед; закрытие полости кисты в сроки от 2 до 8 лет; сохранение высокого риска патологического перелома в период лечения и реабилитации.

Метод дробных пункций был усовершенствован учеными Нижегородского института травматологии и ортопедии в 1995 г., ими предложено постоянное проточное дренирование полости кисты. Сущность метода заключается в непрерывном постоянном промывании полости с последовательным использованием медицинских препаратов [21]. Срок дренирования составляет 7–12 дней.

При проведении проточного дренирования большое внимание уделяется состоянию кортикальных слоев кости в области кисты. От степени их истончения напрямую зависит успех проведения процедуры. Вопрос о дренировании полости кисты с резко истонченным кортикальным слоем, когда стабильной постановки игл добиться не удается, в настоящее время не решен. Крайняя степень истончения кортикального слоя чаще встречается при локализации кист в костях двулучевых сегментов конечностей, что объясняется «армирующим» действием непораженной лучевой кости. В этом случае патологический перелом происходит позже, чем в аналогичной ситуации при локализации патологического очага в однолучевом сегменте конечности.

Цель исследования — разработать метод лечения дистрофических кист костей с локализацией в двулучевых сегментах конечностей.

Материалы и методы. Способ трансоссального проточного дренирования кист костей в двулучевых сегментах конечностей заключается в проведении пункционных игл через непораженную лучевую кость, что позволяет добиться их стабильности. Этот способ применен у 8 детей, у 6 из них отмечались аневризмальные кисты, у 2 — солитарные. У 4 больных киста локализовалась в малоберцовой кости, у 3 — в большеберцовой кости, у 1 — в локтевой кости. У всех пациентов кортикальный слой кости в области кисты был резко истончен. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)) и одобрено Этическим комитетом Приволжского федерального медицинского исследовательского центра Минздрава России. От родителей пациентов получено информированное согласие.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. В проекции кисты кости на контрлатеральной стороне выполняют два кожных разреза длиной до 1 см над непораженной костью. Разрезы наносят в проекции верхнего и нижнего полюса кисты. Осуществляют доступ к кости тупым путем. Под контролем электронно-оптического преобразователя сверлом диаметром, равным 1/8 диаметра поперечника кости, наносят остеоперфорационные отверстия в непораженной лучевой кости с прохождением обоих кортикальных слоев, причем дистальный канал формируют под углом от 15 до 30º, открытым кзади, а проксимальный — под углом от 15 до 30º, открытым кпереди.

Угол установки игл определяется размерами кисты: чем больше вздутие кости в области кисты, тем больше угол остеоперфорации для проведения иглы в область наибольшего поражения кости — и должен составлять 30º. Превышение угла 30º создает высокий риск параоссального проведения внутрикостной иглы. При выборе угла менее 15º снижается стабильность установки иглы в сформированном канале непораженной лучевой кости. Максимально возможная удаленность апикальных концов игл относительно друг друга обеспечивает более полное орошение полости кисты лекарственными средствами.

В сформированные внутрикостные каналы устанавливают пункционные иглы диаметром на 1 мм меньше остеоперфорационного сверла и располагают их следующим образом: дистальную — в передненижнем отделе кисты, а проксимальную — в задневерхнем отделе кисты дистальнее эностоза (см. рисунок). Проводят промывание полости патологического очага физиологическим раствором и раствором аминокапроновой кислоты до «чистых» вод. Налаживают приточно-отточную систему перфузии кисты.

Трансоссальное дренирование малоберцовой кости у больного У., 14 лет: а — аневризмальная киста малоберцовой кости с крайним истончением кортикального слоя; б — установленные трансоссально пункционные иглы; в — фоторентгенограмма, трансоссальное дренирование двумя внутрикостными иглами; г — схематическое изображение установки игл

Результаты. Трансоссальное дренирование проводилось 7–10 сут с последовательной сменой перфузионных препаратов. Стабильность игл у всех пациентов была хорошая, истечения лечебной смеси в окружающие мягкие ткани не наблюдалось. Во время проведения дренирования больные жалоб не предъявляли, осложнений не наблюдалось.

Приводим клинический пример.

Больной Б., 8 лет, поступил в отделение детской ортопедии Приволжского федерального медицинского исследовательского центра Минздрава России (Н. Новгород) с диагнозом: «аневризмальная киста нижней трети правой локтевой кости». Из анамнеза: лечится с возраста двух лет. Неоднократно проводились попытки проточного дренирования через пораженную лучевую кость, которые успеха не имели, и лечение сводилось к пункционному методу. Наблюдалось три патологических перелома без значительного смещения отломков при незначительной травме.

При поступлении в ходе осмотра отмечалась деформация нижней трети предплечья за счет «вздутия» нижней трети локтевой кости, локтевая девиация кисти ограничена до 0–2º, флексионные движения — 30/0/40º. Кожа над вздутием эритематозна, болезненность — умеренная. На рентгенограммах отмечалось резкое вздутие нижней трети локтевой кости за счет патологического очага литического типа размером 8×5×4 см, кортикальные слои крайне истончены (менее 1 мм). Дистальной границей очага являлась зона роста локтевой кос­ти.

Больной оперирован по предложенной методике. На этапном осмотре через 3 мес отмечалось уменьшение деформации предплечья, локтевая девиация кисти наросла до 10º, рентгенограммы показали восстановление кортикального слоя до 2 мм на всей протяженности кисты, начало репарации полости кисты в месте прохождения игл с формированием ячеистой структуры.

На контрольном осмотре через 1 год вздутия локтевой кости визуально не определялось, объем движений в кистевом суставе был полным, на рентгенограммах отмечалась активная репарация кисты: размер патологического очага — 5×2×2 см, кортикальные слои восстановлены, множественные перемычки в полости кисты, плотность костной ткани в области кисты близка к нормальной.

Заключение. Способ трансоссального проточного дренирования кист костей двулучевых сегментов конечностей позволяет повысить стабильность установки внутрикостных игл в полость кисты с крайней степенью истончения кортикального слоя кости и избежать осложнений.