Лечение гипопластического варианта хронического эндометрита: аргументация отказа от антибактериальной терапии

Н.Ю. Каткова, Г.О. Гречканев, Т.С. Качалина, Е.С. Купцова, Л.Д. Андосова, Е.М. Кучер, И.А. Черемушкина, О.И. Гусева

Ключевые слова: гипопластический вариант хронического эндометрита; гидролизат плаценты; диосмин 600; антибиотикотерапия.

Цель исследования — обоснование отказа от антибактериальной терапии при гипопластическом варианте хронического эндометрита.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 116 пациенток с отягощенным репродуктивным анамнезом (бесплодие, невынашивание, неудачные попытки ЭКО и ПЭ), которым при комплексном обследовании (гистероскопия, морфология и иммуногистохимия эндометрия) был выставлен диагноз гипопластического варианта хронического эндометрита. Работа проводилась в два этапа. На первом этапе при обследовании пациенток обосновывался аутоиммунный генез заболевания. На втором этапе пациентки были разделены на две группы — основную (84 женщины) и контрольную (32 женщины). В контрольной группе пациентки получали традиционную антибактериальную терапию с одновременным применением трофотропных средств (гидролизат плаценты — Лаеннек, флеботоник диосмин 600). В основной группе мы отказались от антибактериальных препаратов, включив в терапию только иммуномодулирующие трофотропные препараты.

Результаты. Установлено, что традиционная терапия не оказывает влияния на клеточный состав эндометрия (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD56⁺) и показатели гуморального иммунитета. При использовании только иммуномодулирующих трофотропных средств были зафиксированы положительные тенденции в нормализации клеточного состава эндометрия, уменьшились показатели аутоиммунизации (IgG), произошло улучшение кровоснабжения миометрия и эндометрия, отмечено увеличение толщины эндометрия.

Заключение. Гипопластический вариант хронического эндометрита — типичный аутоиммунный процесс, назначение антибиотиков при котором бесполезно. В то же время выявленные положительные тенденции при использовании иммуномодулирующих трофотропных средств показали целесообразность их введения.

В настоящее время существуют два подхода к решению проблемы лечения хронического эндометрита [1–4]. Одни исследователи считают это заболевание чисто воспалительной реакцией, требующей назначения антибактериальной терапии [2, 3, 5, 6], другие рассматривают хронический эндометрит как аутоиммунный процесс, при котором использование антибиотиков нерационально [7–9].

Однако бесспорен тот факт, что хронический эндометрит встречается в большинстве случаев у женщин с репродуктивными неудачами (привычная потеря беременности, бесплодие, многократные неудачные попытки ЭКО и ПЭ), в связи с чем необходимость его выявления и коррекции на этапе прегравидарной подготовки становится актуальной задачей современной репродуктивной медицины [6, 10].

Известно, что наибольшую трудность для восстановления эндометрия представляет собой гипопластический вариант хронического эндометрита, при котором толщина эндометрия в «окно имплантации» остается меньше 8 мм. В литературе [3, 4, 9] имеются данные о попытках восстановления эндометрия путем введения иммуномодуляторов, стволовых клеток, с помощью физиотерапии [2, 5]. Авторы изучили возможности лечения гипопластического варианта хронического эндометрита без использования антибактериальной терапии.

Цель исследования — оценить эффективность совместного использования в лечении гипопластического варианта хронического эндометрита иммуномодуляторов и флеботоника и обосновать необходимость отказа от антибактериальной терапии.

Материалы и методы. Обследованы и пролечены 116 пациенток с гипопластическим вариантом хронического эндометрита, в анамнезе которых имелись репродуктивные неудачи (привычная потеря беременности, бесплодие, многократные попытки ЭКО и ПЭ). Возраст женщин, участвующих в исследовании, составлял 26–41 год, в среднем — 31,3±4,7 года. Диагноз хронического эндометрита был установлен морфологически. Для определения варианта эндометрита всем пациенткам проводили УЗИ органов малого таза, для оценки кровотока использовали доплерометрию. Кроме того, применяли гистероскопическое, иммуногистохимическое, бактериологическое исследование эндометрия, а также оценивали показатели системного и местного иммунитета.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждой пациентки получено информированное согласие.

Работа проходила в два этапа. На первом этапе всем пациенткам было выполнено бактериологическое исследование содержимого полости матки, изучены параметры системного и локального иммунитета, доплерометрических и эхографических маркеров гипопластического варианта хронического эндометрита.

На основании полученных данных, которые убедительно свидетельствовали, что гипопластический вариант хронического эндометрита имеет аутоиммунную природу, мы отказались от антибактериальной терапии.

Для подтверждения правильности такого решения и сравнения результатов лечения с результатами традиционной терапии из пациенток были сформированы две группы (второй этап): основная (n=84) и контрольная (n=32). В основной группе лечение гипопластического варианта хронического эндометрита проводили без антибактериальной терапии. В качестве иммуномодуляторов использовали гидролизат плаценты человека (Лаеннек), одновременно в комплексную терапию включали флеботоник (диосмин 600).

Лаеннек назначали в дозе 4 мл в 200 мл физиологического раствора через 2 дня внутривенно капельно, на курс — 10 инфузий. Диосмин 600 (Флебодиа 600) использовали по традиционной схеме: 1200 мг в сутки в течение 21 дня перорально.

Контрольную группу составили 32 женщины с гипопластическим вариантом хронического эндометрита, получавшие традиционную антибактериальную терапию и флеботоник (диосмин 600).

По окончании терапии оценивали клеточный состав эндометрия (СD3⁺, СD4⁺, CD8⁺, CD56⁺), показатели УЗИ в М-режиме, кровоснабжение матки, показатели гуморального иммунитета (IgA, IgG, IgM).

Обработку данных проводили в программе Microsoft Excel с вычислением по стандартной методике среднего арифметического М и стандартной ошибки среднего арифметического m. Достоверность различий в сравниваемых рядах проверяли с использованием критерия Стьюдента и принимали при 5% уровне значимости.

Результаты и обсуждение. На первом этапе были проанализированы все полученные результаты. При бактериологическом исследовании содержимого полости матки всех пациенток с хроническим эндометритом высев обнаружили только в 2,4% проб, в то время как 97,6% проб оказались стерильными. Наши данные полностью согласуются с исследованиями B.R. Carr с соавт. [8], которые считают, что хронический эндометрит — асептическое аутоиммунное воспаление.

Клеточный состав эндометрия (табл. 1) был скуден, при этом содержание CD3⁺, CD4⁺ и CD8⁺ было статистически значимо (р<0,05) уменьшено по сравнению с нормой, а количество CD56⁺ хотя и превышало нормальные значения, тем не менее не достигало концентрации, характерной для маркеров классического эндометрита (р<0,001). Выявленная картина указывала на отсутствие выраженной воспалительной реакции и свидетельствовала об аутоиммунном процессе.

Таблица 1. Клеточный состав эндометрия у пациенток с гипопластическим вариантом хронического эндометрита, %

Показатели гуморального иммунитета при гипопластическом варианте хронического эндометрита также подтверждали аутоиммунный генез заболевания. Так, количество IgM и IgA не превышало нормальные значения (р>0,01), при этом концентрация циркулирующих иммунных комплексов была статистически значимо выше, чем у здоровых (р<0,05). Наибольшие изменения коснулись содержания IgG, который оказался увеличен на 42,5% (р<0,05), что также свидетельствовало об аутоиммунном характере воспалительного процесса (табл. 2).

Таблица 2. Показатели гуморального иммунитета у женщин с гипопластическим вариантом хронического эндометрита

При эхографическом исследовании органов малого таза на 21–22-й день менструального цикла толщина эндометрия у всех пациенток была меньше нормативных значений (р<0,05) и составила в среднем 5,1±1,2 мм. У 93,4% женщин этой группы при проведении доплерометрии зарегистрирована невозможность визуализации конечных ветвей спиральных артерий, что, по нашему мнению, можно считать патогномоничным именно для гипопластического варианта хронического эндометрита (р<0,01). Аналогичное утверждение высказывается в работах И.Е. Озерской (2011) и Е.А. Михниной (2009).

Таким образом, в данной группе женщин по результатам всех проведенных исследований не было повода для назначения антибактериальной терапии. Эти же данные убедительно показали, что на первый план должно выступать лечение, нормализующее кровоток в миометрии и эндометрии и стабилизирующее иммунную систему.

На втором этапе было принято решение об отказе от антибиотиков в лечении части женщин (n=84) и сравнении полученных результатов с контрольной группой (n=32), в которой применяли традиционную терапию. Одновременно с иммуномодулятором (гидролизат плаценты — Лаеннек) использовали флеботоник диосмин 600.

В результате проведенного лечения оказалось, что ни один из методов терапии не привел к значимому изменению клеточного состава эндометрия (р>0,05), хотя в основной группе и отмечалась тенденция к увеличению CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD56⁺ (рис. 1).

Рис. 1. Влияние различных видов терапии на клеточный состав эндометрия у пациенток с гипопластическим вариантом хронического эндометрита

Динамика изменения уровней сывороточных глобулинов (рис. 2) убедительно показывает, что применение традиционного лечения с использованием антибиотиков усугубляет иммунодепрессию и ведет к прогрессированию аутоиммунного процесса. Так, концентрации IgAи IgM еще больше снизились (р=0,04), а концентрация IgG возросла на 30,8% (р=0,01), составив 18,7 г/л.

Рис. 2. Влияние терапии на показатели гуморального иммунитета у пациенток с гипопластическим вариантом хронического эндометрита

Толщина эндометрия в контрольной группе оставалась неизменной, составив 5,2±1,2 мм. У женщин, получавших гидролизат плаценты и флеботоник диосмин 600, наблюдался прирост показателя М-эхо. К концу исследования его значение оказалось равным 7,1±0,6 мм, однако достоверно нормального уровня не достигло. Похожие данные приводят авторы работ [10, 12], изучая влияние Лаеннека на толщину эндометрия.

Позитивным, с нашей точки зрения, было изменение кровотока под действием терапии в основной группе. Так, даже при исходно тяжелом поражении эндометрия и сосудистой стенки в случае гипопластического варианта хронического эндометрита у 32 пациенток (38,1%) удалось визуализировать конечные ветви спиральных артерий, в то время как у всех женщин контрольной группы этот показатель оставался неизменным (р>0,05).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности проведенного лечения (иммуномодулятор + флеботоник).

Заключение. Гипопластический вариант хронического эндометрита является аутоиммунным процессом, при котором происходит, с одной стороны, истощение клеточного состава эндометрия, а с другой — аутоиммунизация.

Применение антибиотиков при гипопластическом варианте хронического эндометрита нецелесообразно, так как они никак не влияют на основные показатели локального и системного иммунитета, кровоток и толщину эндометрия, в то же время усугубляют аутоиммунизацию организма.

В комплексную терапию пациенток с гипопластическим вариантом хронического эндометрита необходимо включать иммуномодулятор (гидролизат плаценты Лаеннек) и флеботоник (диосмин 600) в связи с позитивным влиянием этого вида терапии на кровоснабжение эндометрия.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.

Литература

Михнина Е.А. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности. Автореф. дис. … докт. мед. наук. СПб; 2009.
Шуршалина А.В., Силантьева Е.С. Возможности трофотропных воздействий на эндометрий. Гинекология 2012; 14(3): 50–52.
Di Spiezio Sardo A., Palma F., Calagna G., Zizolfi B., Bifulco G. Chronic endometritis. In: Genital Infections and Infertility. InTech; 2016, https://doi.org/10.5772/63023.
Smith M., Hagerty K.A., Skipper B., Bocklage T. Chronic endometritis: a combined histopathologic and clinical review of cases from 2002 to 2007. Int J Gynecol Pathol 2010; 29(1): 44–50, https://doi.org/10.1097/pgp.0b013e3181ae81bb.
Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология 2014; 16(1): 104–109.
Bartlett E.C., Levison W.B., Munday P.E. Pelvic inflammatory disease. BMJ 2013; 346: f3189, https://doi.org/10.1136/bmj.f3189.
Graesslin O. Pelvic inflammatory diseases: guidelines for clinical practice — method and organization. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012; 41(8): 833–834, https://doi.org/10.1016/j.jgyn.2012.09.013.
Carr B.R., Blackwell R.E., Azziz R. Essential reproductive medicine. McGraw-Hill Medical; 2015; 542 р.
Carp H.J.A., Selmi C., Shoenfeld Y. The autoimmune bases of infertility and pregnancy loss. J Autoimmun 2012; 38(2–3): J266–J274, https://doi.org/10.1016/j.jaut.2011.11.016.
Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С., Титченко Ю.П. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Российский вестник акушера-гинеколога 2013; 13(5): 21–27.
Каткова Н.Ю. Ведение беременности и родов при плацентарной недостаточности инфекционного генеза. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М; 2011.
Кузнецова И.В., Шевелева Т.В., Побединская О.С., Успенская Ю.Б., Гилельс А.В. Применение гидролизата плаценты человека в терапии недостаточной пролиферации эндометрия. Гинекология 2013; 15(3): 29–32.