Выбор способа диагностики шейного латерального стеноза на ранних стадиях процесса с помощью лучевых методов исследования

На поздних стадиях дистрофических процессов в шейном отделе позвоночника с развитием латерального, комбинированного или центрального стенозов, когда появляются постоянные специфические неврологические и ангиопатические симптомы, требующие различного лечения, пациентам выполняют лучевую диагностику с высокой достоверностью определения локализации процесса (точность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и обзорной рент­генографии составляет 91,2 и 74,5% соответственно) [1]. На ранних стадиях, когда возникают первые жалобы по поводу корешковой симптоматики и появляется необходимость с максимальной вероятностью определить локализацию дистрофического процесса, предпочтительного и наиболее достоверного способа лучевой диагностики в литературе не выявлено [2]. Указывается на базовый способ — обзорную рентгенографию, отмечаются методы магнитно-резонансной томографии (МРТ) и МСКТ, однако нет работ с оценкой их возможностей, не существует сравнительных данных, какой из способов лучше визуализирует процесс стеноза на ранней стадии, что не позволяет выбрать наиболее подходящее лечение.

Данная ситуация обусловливает необходимость изучить роль лучевых методов исследования в диагностике шейного латерального стеноза на ранних стадиях дистрофического процесса и разработать алгоритм их выбора. С этой целью мы изучили и обобщили общеизвестные литературные сведения и данные собственных наблюдений по визуализации латерального стеноза [3].

Цель исследования — выявить наиболее достоверный метод лучевой диагностики на ранних стадиях дистрофического процесса и разработать алгоритм диагностики шейного латерального стеноза с использованием лучевых методов исследования.

Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лучевых исследований 80 пациентов в возрасте 35–65 лет с шейным остеохондрозом и признаками латерального стеноза.

Исследование проведено в соответствии с Хель­синк­ской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Се­ченова. От каж­дого пациента получено информированное согласие.

Базовым методом исследования шейного отдела позвоночника служила обзорная рентгенография (спондилография) в двух взаимно-перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. Спондилография в косых проекциях позволяет уточнить состояние межпозвоночных отверстий при дегенеративно-дистрофических процессах. Исследование выполняли на стационарном рентгеновском аппарате DM-BT-6 (Южная Корея).

Для проведения МСКТ использовали спиральный компьютерный томограф LightSpeed VCT (General Electric, США) с возможностью получения 64 срезов за один оборот рентгеновской трубки. Исследование осуществляли по стандартной программе с толщиной срезов 0,6 мм. На следующем этапе на рабочей станции томографа выполняли построение мультипланарной реконструкции изображений в различных плоскостях, а также трехмерных реконструкций изображений.

МРТ-исследования проводили на магнитно-резонансном томографе Signa Excite HD (General Electric, США) с напряженностью магнитного поля 3 Тл в режимах Т1, Т2-ВИ, STIR у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного отдела позвоночника и корешковым болевым синдромом. Томограф, на котором выполняли исследования, способен доводить толщину среза до 2 мм без ухудшения качества изображения. Кроме того, он позволяет получить изображения в трех взаимно-перпендикулярных проекциях: поперечной (аксиальной), фронтальной и сагиттальной. Есть возможность получения изображения и в косых (наклонных) проекциях. Для решения поставленных задач применяли различные импульсные последовательности: SE (спин–эхо), FSE (быстрое спин–эхо, число эха было равно 17), FASE 100 (магнитно-резонансная миелография, число эха не более 212).

Предварительно было выполнено топографоанатомическое исследование на 37 анатомических препаратах, включающих 185 межпозвоночных каналов секционных комплексов шейного отдела позвоночника от больных в возрасте 58–78 лет.

Результаты. Анализ данных собственных исследований показал, что на обзорных рентгенограммах на ранних стадиях (I–II) процесса дистрофические изменения можно рассматривать лишь косвенным образом, спондилограммы в косых проекциях позволяют ориентировочно определять размеры межпозвонковых отверстий, наличие краевых остеофитов в них. Достоинством метода рентгенографии служит доступность выполнения, однако оставляют желать лучшего качество изображения и полнота отображения признаков патологии.

Данные литературы и наши собственные наблюдения позволяют считать МСКТ наиболее информативным методом визуализации развивающегося латерального стеноза. Основным преимуществом МСКТ перед другими методами лучевой диагностики у больных с латеральным стенозом является отображение всех деталей патологических изменений тел позвонков и межпозвоночных отверстий. Метод позволяет получить изображения высокого качества с визуализацией всех структур, вовлеченных в формирование латерального стеноза, с их 3D-реконструкцией. К недостаткам стоит отнести меньшую доступность обследования для населения по сравнению с рентгенографией.

Метод МСКТ обладает преимуществами даже перед МРТ, поскольку на МРТ-изображениях краевые костные разрастания имеют низкую степень визуализации. На МРТ-исследовании в Т1-взвешенном изображении сигнал всегда наиболее интенсивно окрашен в центральной части и бледнеет к периферии. Судить о морфологических изменениях в латеральных структурах позвоночно-двигательного сегмента МРТ позволяет лишь косвенно — по степени отека эпидуральной клетчатки. К тому же метод очень затратен и менее доступен для пациентов.

Было проведено сопоставление исходных морфометрических параметров отверстий межпозвоночных каналов по данным собственного топографоанатомического исследования [4] и результатов МСКТ. При топографоанатомическом исследовании были установлены среднестатистические параметры: внешнее отверстие — 0,8–1,4; внутреннее отверстие — 0,4–0,8. По данным МСКТ среднестатистические параметры имеют такие значения: внешнее отверстие — 0,9–1,5; внутреннее отверстие — 0,5–0,9. Диаметр варьирует в сторону небольшого увеличения — на 0,1 см. Это, по-видимому, достигается за счет того, что на КТ-изображении не отображаются мягкие ткани, которые и вызывают погрешность.

Обсуждение. Латеральный стеноз — это сужение межпозвоночных каналов в результате дегенеративно-дистрофических процессов с возникновением радикулопатии, с усугублением патологии вследствие появления рефлекторного ангиопатического синдрома позвоночных артерий [4]. Считается, что формирование краевых костно-фиброзных разрастаний тел и поперечных отростков позвонков происходит наряду с процессом фиброзных изменений межпозвоночного диска. Процессу фиброзного перерождения сопутствуют прорастания в диск кровеносных сосудов на месте микротрещин фиброзного кольца и разрывов грыжевых ворот дисков. Постепенно пульпозное вещество диска замещается соединительной тканью. При этом на фоне частичного замещения соединительной тканью разрушенного вещества межпозвоночного диска наблюдается разрастание краевых остеофитов в области тел позвонков и межпозвоночных суставов. Данные процессы являются компенсаторно-приспособительным механизмом в ответ на процесс нестабильности позвоночно-двигательного сегмента шейного отдела вследствие гипермобильности пульпозного ядра с частичной утратой фиксационной способности диска и развивающегося процесса фиброза диска со снижением высоты между телами позвонков [5]. В результате зачастую формируется стойкий корешковый болевой синдром, с жалобами на который больные и обращаются к специалистам-диагностам. При вовлечении в процесс межпозвоночных отверстий и последующей хронической травматизации корешковых структур и позвоночных артерий может возникнуть рефлекторный ангиопатический синдром позвоночных артерий. Ввиду наличия лордоза в шейном отделе позвоночника максимальная нагрузка проявляется в нижнешейных отделах: там в первую очередь происходят дистрофические изменения с возникновением костных разрастаний. Рост костных разрастаний возможен как в сторону позвоночного канала, так и в сторону межпозвоночных отверстий [6]. Это подтверждается и многочисленными собственными наблюдениями.

Еще в 1952 г. G. Saker предложил рентгеноанатомическую классификацию шейного остеохондроза, где обозначены все отображающиеся на рентгенограммах признаки, из которой становится очевидно, что признаки латерального стеноза появляются уже на II стадии процесса. Такими признаками будут являться субхондральный склероз, компактные передние, задние и заднебоковые краевые костные разрастания, унковертебральный спондилоартроз, сужение межпозвоночных отверстий. III стадия характеризуется выраженным субхондральным склерозом и краевыми костными разрастаниями, спондилоартрозом, сужением межпозвоночных отверстий. На IV стадии наблюдаются массивные задние остеофиты, спондилоартроз, деформирующий ункоартроз, значительное сужение межпозвоночных отверстий и позвоночного канала.

Большинство лучевых методов диагностики межпозвонкового остеохондроза позволяют выявить наличие и степень компрессии корешков спинного мозга. Наиболее часто для распознавания клинических проявлений остеохондроза проводится рентгенография позвоночника, которая составляет от 25 до 30% всех производимых исследований скелета [7]. В исследованиях стеноза латеральных каналов процессы оссификации чаще всего рассматриваются на основании рентгенологических исследований и компьютерной томографии.

Остеофиты образуются вначале на заднем, затем на переднем или боковом участках позвоночно-двигательного сегмента, в периферийных участках тел позвонков, где происходит наибольшая нагрузка межпозвоночного диска. Остеофиты, ориентированные кзади, травмируют корешки в области медиального межпозвоночного отверстия, а в латеральном направлении — позвоночную артерию. Происходит реактивный субхондральный склероз области замыкательных пластин тел позвонков, возникновение полулунных (крючковидных) отростков, их заострение, а затем возникновение остеофитов у края отростков [8]. Очевидно, что происходящее уменьшение высоты межпозвоночного диска, сближение тел позвонков приводит к увеличению размеров костных разрастаний, они упираются друг в друга и отклоняются кнаружи с образованием в местах соприкосновений неоартрозов (суставов Люшка).

Методами прямой и косой рентгенографии проведены исследования 80 пациентов. В большинстве случаев выявлены значительные разрастания полулунных отростков, которые видны на рентгеновских снимках в косой проекции как дугообразная щель над тенью полулунного отростка, отчетливо отображается увеличение поперечных отростков, тел позвонков. Ориентируясь на характерные общеизвестные признаки дегенеративного процесса, можно интерпретировать спондилограммы для диагностирования латерального стеноза. На спондилограммах обнаруживаются все характерные признаки: выпрямление шейного лордоза, сужение межпозвоночных отверстий, краевые костные разрастания тел позвонков, субхондральный склероз с разрастаниями краевых пластинок, оссификация фасеточных суставов и явления унковертебрального артроза в области сустава Люшка, наличие суженного межпозвоночного отверстия за счет боковых остеофитов, дугообразная щель над тенью полулунного отростка.

Точность диагностики МСКТ, по данным литературы, на 16,7% выше, чем у обзорной рентгенографии [1], при этом никто не приводит информации, каким способом предпочтительней обследовать пациентов на ранних стадиях стеноза.

Метод МСКТ существенно расширяет возможности рентгенографии при исследовании шейного отдела позвоночника. На компьютерном томографе признаки латерального стеноза визуализируются гораздо лучше и на мультипланарных реконструкциях, и в 3D-изображении [9]. К тому же при МСКТ отображается большее число признаков, в том числе косвенных, характеризующих латеральный стеноз: асимметричное увеличение диаметра диска, уменьшение объема эпидуальной жировой клетчатки за счет облитерации эпидурального пространства, смещение или сдавление нервных корешков [10].

Кроме этих признаков, МСКТ позволяет определить симптомы протрузии межпозвоночных дисков, к которым относятся деформация задней границы межпозвоночного диска в виде его локального выпячивания, наличие мягкотканного фрагмента в эпидуральном пространстве, деформация дурального мешка и спинного мозга, сужение субарахноидального пространства.

Данным методом у пациентов с дистрофическими поражениями межпозвоночного диска можно также обнаружить «вакуум-феномен» — когда смесь газов при изменении давления высвобождается из интерстициальной жидкости в пораженном межпозвоночном диске, плохо абсорбируется в его аваскулярной ткани и накапливается в межпозвоночном пространстве. Данный феномен является объективным признаком разрыва фиброзного кольца межпозвоночного диска [11].

Вышеперечисленные признаки могут помочь дифференцировать так называемые твердые и мягкие грыжи. Мягкие грыжи представлены мягкими подвижными структурами диска, а твердые вследствие хронизации процесса представлены вторично обызвествленным веществом межпозвоночного диска и остеофитами [12]. Исходя из этого, клиническая симптоматика будет обусловлена компрессией корешков или других структур спинного мозга костными структурами или фиброзным веществом диска или их комбинацией, что характерно для латерального стеноза.

Были проведены исследования тех же пациентов с использованием метода МСКТ (n=80). На первом этапе на аксиальных срезах в костном режиме определяли наличие краевых остеофитов, суживающих просвет как позвоночного канала, так и межпозвонковых отверстий (латеральных каналов) (рис. 1).

---

Рис. 1. МСКТ: аксиальный срез на уровне межпозвоночных отверстий СIV–СV; краевые остеофиты деформируют межпозвоночное отверстие СIV–СV слева

---

На втором этапе выполняли построение мультипланарных реконструкций изображений на рабочей станции для уточнения характера дегенеративных изменений и степени стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий на том или ином уровне. Стеноз латеральных каналов шейного отдела позвоночника наиболее отчетливо визуализируется на мультипланарных реконструкциях в сагиттальной плоскости (рис. 2) и на трехмерных реконструкциях изображений (рис. 3, 4, 5). Последние позволяют четко понять, откуда исходит краевой остеофит (либо от тела соответствующего позвонка, либо от дугоотросчатого сочленения).

---

Рис. 2. МСКТ: мультипланарная реконструкция изображения в сагиттальной плоскости; визуализируются КТ-признаки выраженного остеохондроза и спондилоартроза, стенозы межпозвоночных отверстий CIII–СIV, СIV– CV за счет краевых остеофитов

---

Рис. 3. МСКТ: трехмерная реконструкция изображения; правые отделы позвоночника удалены; визуализируются стенозы межпозвоночных отверстий CIII–СIV, СIV–CV слева со стороны позвоночного канала

---

Рис. 4. МСКТ: трехмерная реконструкция изображения; визуализируются стенозы межпозвоночных отверстий CIII–СIV, СIV–CV слева; вид сбоку

---

Рис. 5. МСКТ: трехмерная реконструкция изображения; вид спереди

---

Рентгеноанатомические сопоставления результатов с учетом того факта, что размеры костных медиальных отверстий должны быть практически одинаковыми ~0,7 см [4], дают возможность диагностировать у больного наряду с прочими паталогическими проявлениями шейного остеохондроза латеральный стеноз межпозвоночных каналов С_III–С_IV, С_IV–С_V слева. К тому же прекрасно видны изменение высоты межпозвоночных дисков и их оссификация. В позвоночно-двигательном сегменте С_V–С_VI межпозвоночный диск обызвествлен (см. рис. 3, 4), по периферии отмечаются костные унковертебральные отростки, соединяющие позвонки С_V и С_VI, сзади наблюдается твердая (оссифицированная) грыжа диска С_V–С_VI — все это укладывается в картину комбинированного (латерального и центрального) стеноза, что отображается в неврологической симптоматике. Стоит отметить, что на МСКТ-изображениях определяется картина так называемого комбинированного стеноза.

Полученные данные МСКТ сопоставлялись с характером клинических (неврологических) нарушений у каждого конкретного пациента, и во всех случаях обнаруженные на МСКТ изменения совпадали с клинической картиной. Трехмерные реконструкции изображений, построенные на рабочей станции, позволяли уточнить характер стенозов латеральных каналов на том или ином уровне.

Метод МСКТ с мультипланарной и 3D-рекон­с­т­рук­цией подходит для диагностики как комбинированного, так и центрального и латерального стенозов. В случае подозрения на центральный или комбинированный стеноз обязательно выполнение МСКТ с мультипланарной реконструкцией в сагиттальных плоскостях (см. рис. 3) и с трехмерными реконструкциями в прямой проекции (см. рис. 5).

Диагностические возможности МРТ представлены на примере исследования больного, выполненного в режимах Т1, Т2-ВИ, STIR с сериями срезов в аксиальной и сагиттальной проекциях (рис. 6, 7). На серии магнитно-резонансных томограмм физиологический лордоз шейного отдела позвоночника выпрямлен. Высота тел позвонков на уровне исследования не снижена. Смежные замыкательные пластинки тел позвонков и смежные суставные поверхности межпозвонковых сочленений шейного отдела позвоночника уплотнены и деформированы за счет краевых костных разрастаний (рис. 8).

---

Рис. 6. МРТ шейного отдела позвоночника, аксиальная проекция; срез на уровне межпозвоночных отверстий

---

Рис. 7. МРТ шейного отдела позвоночника, сагиттальная проекция; визуализируются протрузии межпозвоночных дисков CIII–СIV, СIV–CV, CV–СVI, СVI–СVII

---

Рис. 8. МРТ шейного отдела позвоночника, сагиттальная проекция; срез на уровне межпозвоночных отверстий

---

На режимах Т2-ВИ межпозвонковые диски на уровне исследованной патологии снижены по высоте и интенсивности сигнала. Выявляются протрузии межпозвонковых дисков С_III–С_IV (циркулярная) — до 2,0 мм, С_IV–С_V (циркулярная) — до 1,0 мм, С_V–С_VI (циркулярная, больше справа) — до 2,0 мм, С_VI–С_VII (циркулярная, больше справа) — до 2,0 мм в сторону позвоночного канала. Позвоночный канал деформирован по переднему контуру и сужен на уровне протрузий межпозвонковых дисков (см. рис. 7). Интенсивность сигнала от костей на уровне исследования неоднородна за счет жировой дегенерации костной ткани. Интенсивность сигнала от спинного мозга на уровне исследования не изменена, визуализируется центральный канал спинного мозга.

При необходимости исследований интрафораминального связочного аппарата есть возможность получения изображения и в косых (наклонных) проекциях. Предположительно этот связочный аппарат является фактором компрессии спинномозговых нервов и этиологическим фактором в оссификации межпозвонкового отверстия.

МРТ-исследование связочного аппарата межпозвоночных каналов позвоночника выполняли в рамках научного исследования [13] в сагиттальной плоскости, а на уровне С_IV–С_VII — под углом 30° к сагиттальной плоскости. Прижизненную оценку состояния мягкотканных структур в латеральных межпозвоночных отверстиях позвоночника проводили на магнитно-резонансном томографе Flexart (Toshiba, Япония). Для отработки режимов магнитных полей, направления проекций и толщины срезов в экспериментальной части работы на секционном материале производили предварительное анатомическое препарирование мягкотканных структур в межпозвонковых отверстиях, в частности интрафораминальных связках [3]. В дальнейшем поиск связок в области латеральных отверстий межпозвоночных каналов осуществляли на больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного отдела позвоночника и корешковым синдромом.

Перечисленные методики позволили получить как Т1-взвешенные изображения для изучения морфологического состояния позвоночника и связочного аппарата, так и Т2-взвешенные изображения с целью выявления патологических изменений.

В настоящее время МРТ является основным методом диагностики заболеваний позвоночника. Известны преимущества МРТ в выявлении патологии межпозвоночных дисков. Выявляются ранние изменения морфологии мягкотканных структур: межпозвоночных дисков, спинного мозга, его оболочек и корешков, передней и задней продольных связок, суставов. Отчетливо прослеживается процесс дегенерации и потери жидкости фиброзного кольца, пульпозного ядра и замыкательных пластин. Однако стоит отметить, что вариабельные нейровизуализационные изменения по данным МРТ не всегда соответствуют степени неврологического дефицита [14].

Из недостатков при исследовании латеральных позвоночных структур методом МРТ стоит отметить существенную особенность: при чтении магнитно-резонансных томограмм в Т1-изображении остеофит оказывается гиперинтенсивен в центральной части, а на периферии практически не отображается, поэтому поставить диагноз латерального стеноза на ранних стадиях методом МРТ затруднительно.

Таким образом, проведенные исследования позволяют предложить следующий алгоритм выполнения диагностики.

1. Для исследования дистрофических поражений при латеральном стенозе в шейном отделе позвоночника максимально информативным будет проведение МСКТ с мультипланарными и 3D-реконструкциями. Морфометрические размеры межпозвоночных отверстий при топографоанатомическом исследовании и показатели этих размеров по данным МСКТ сопоставимы.

2. Рентгенография в косых проекциях может быть выполнена пациентам с латеральным стенозом в случае невозможности проведения МСКТ по каким-либо причинам. Поэтому можно рекомендовать использовать этот способ как следующий после МСКТ.

3. При выраженной острой неврологической симптоматике и для дифференциальной диагностики с острыми грыжами в случаях комбинированного стеноза, на ранних стадиях (I–II) остеохондроза, а также в случаях, когда необходимо оценить состояние межпозвоночных дисков или других мягкотканных элементов позвоночно-двигательного сегмента, наряду с МСКТ следует выполнить МРТ-исследование.

Заключение. Сформулирован алгоритм проведения лучевой диагностики, использование которого позволяет врачу дифференцировать характер и степень патологических изменений в шейном отделе позвоночника и выбрать наиболее подходящее лечение на ранней стадии процесса латерального стеноза, что может существенно улучшить качество жизни пациента. Предложен выбор способа визуализации дистрофических поражений у больных с латеральным стенозом шейного отдела позвоночника в следующей последовательности: МСКТ–рентгенография–МРТ.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.