Лечение пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника c использованием новой методики фасеточной стабилизации имплантатом Facet Wedge

Многие дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника являются показанием для осуществления межтелового спондилодеза [1, 2]. Транспедикулярная фиксация с установкой межтеловых кейджей служит «золотым стандартом» эффективной стабилизации позвоночно-двигательных сегментов после резекции задних опорных элементов для декомпрессии структур позвоночного канала [3, 4].

За последние два десятилетия особую популярность получила методика трансфораминального межтелового спондилодеза, впервые предложенная J. Harms and H. Rolinger в 1982 г. [5]. Рядом исследований подтверждены преимущества трансфораминальных манипуляций перед классическим задним межтеловым спондилодезом: низкие риски повреждения твердой мозговой оболочки и спинномозговых корешков, меньшая кровопотеря, лучшее формирование костного блока [6, 7]. Тем не менее некоторые авторы свидетельствуют о значительном повреждении паравертебральных тканей и мышечно-связочного аппарата при выполнении таких вмешательств, что приводит к развитию значимых рубцово-спаечных изменений, сопровождающихся длительным болевым синдромом и снижением качества жизни [8–11].

Поиск технологических решений для улучшения результатов декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств у пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника направлен на минимизацию хирургической агрессии при сохранении эффективности фиксации оперированного сегмента. С этой целью в качестве альтернативы транспедикулярной фиксации используется способ трансламинарной фасеточной фиксации двумя винтами, проходящими в дужку позвонка через основание остистого отростка, который разработан F.P. Magerl в 1984 г. [12].

Многие исследования подтвердили меньшую травматичность трансламинарной фасеточной фиксации по сравнению с транспедикулярной стабилизацией, но при этом сведения о биомеханическом восстановлении оперированного отдела позвоночника и сроках формирования полноценного костного блока являются противоречивыми [13–15].

В современных литературных источниках авторами не обнаружено информации о клинических исследованиях применения фасеточной фиксации имплантатом Facet Wedge при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, что послужило темой данной работы.

Цель исследования — оценка эффективности лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием фасеточной фиксации имплантатом Facet Wedge в комбинации с транспедикулярной стабилизацией и межтеловым спондилодезом.

Материалы и методы. Проведено проспективное нерандомизированное продольное исследование, в которое включено 19 пациентов (13 мужчин, 6 женщин) в возрасте 39 (30–46) лет, проходивших лечение в Центре нейрохирургии Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» за период с января 2015 г. по сентябрь 2016 г. В пред­операционном периоде оценивали жалобы, анамнез, неврологический статус. Все пациенты в течение 6–8 нед перед операцией подвергались стандартному консервативному лечению, которое оказалось недостаточно эффективным.

Хирургический доступ и выполнение прямой декомпрессии нервных структур осуществляли по общепринятым стандартам в нейрохирургии с использованием оптического увеличения, специализированного инструментария и особых ретракторных систем для минимально-инвазивной хирургии.

Показаниями к дискэктомии из трансфораминального доступа с последующей инструментальной фиксацией являлись:

неэффективность консервативной терапии, длительный или рецидивирующий болевой синдром, стойкий неврологический дефицит (от явлений радикулоневралгии до радикулопатии с периферическими парезами);

наличие, по данным нейровизуализации, грыж межпозвонковых дисков, сужающих межпозвонковые отверстия и позвоночный канал с соответствующей клинической симптоматикой (органическим субстратом компрессии нервных структур);

признаки сегментарной нестабильности (линейная трансляция в сегменте — более 4 мм, сагиттальная ангуляция — более 15°) по результатам функциональной спондилографии.

Противопоказанием к декомпрессивно-стабилизирующим вмешательствам служила тяжелая сопутствующая патология.

Критерием включения в лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника фасеточной фиксации явилась необходимость в стабилизации заднего опорного комплекса с целью формирования спондилодеза. Исключениями для применения фасеточного кейджа являлись ревизионные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, наличие рентгенологических признаков спондилолистеза, значительное снижение минеральной плотности костной ткани (остеопороз), а также выраженные изменения или разрушение структур фасеточного сустава IV степени по A. Fujiwara [16]. Во всех случаях хирургические манипуляции осуществляли на одном позвоночно-двигательном сегменте: L_III–L_IV — 3 человека; L_IV–L_V — 8 человек; L_V–L_VI — 4 человека; L_V–S_I — 4 человека.

Все пациенты прооперированы одной хирургической бригадой.

Вмешательства проводились с использованием искусственной вентиляции легких и внутривенного обезболивания в положении лежа на животе с разгрузочными валиками. Под флюороскопическим контролем установки С-дуга (Philips, Нидерланды) осуществляли проекционный парамедианный доступ в проекции суставной пары симптоматического позвоночно-двигательного сегмента. Из типичного заднебокового доступа по L.L. Wiltse [17] с применением ранорасширителя Insight (Synthes, Швейцария) и оптического увеличения (микроскоп Pentero 900, Carl Zeiss Meditec AG, Германия) производили фасетэктомию с декомпрессией структуры позвоночного канала, дискэктомией, фораминотомией и менингорадикулолизом. Выполняли трансфораминальную установку межтелового кейджа T-pal (Synthes, Швейцария) и ипсилатеральную чрескожную транспедикулярную фиксацию полиаксиальными транспедикулярными канюлированными винтами, продольной балкой и гайками системы Viper II (Synthes, Швейцария) из этого же доступа без его расширения. Послойное ушивание операционной раны проводили с использованием анестетиков и порошковой формы антибиотика.

После рентген-контроля производили проекционный доступ к фасеточному суставу на том же уровне на противоположной стороне с использованием ранорасширителя Caspar (Ulrich, Германия). Устанавливали направляющую спицу, по которой в свою очередь после формирования ложа имплантата устанавливали титановый кейдж Facet Wedge (Synthes, Швейцария) с фиксацией его двумя винтами к смежным суставным отросткам. Ушивание раны осуществляли по вышеописанной технологии.

После операции сбор катамнеза составил минимум 12 и максимум 16 мес, медиана — 14 мес.

У всех больных исследовали интраоперационные характеристики оперативных вмешательств, изучали специфичность послеоперационного ведения пациентов: продолжительность операции, объем кровопотери, сроки госпитализации и время активизации. Клиническую эффективность оценивали на основании изучения выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) [18], степени ограничения жизнедеятельности, связанной с проблемой в спине, по индексу Освестри (ODI) [18], удовлетворенности результатом оперативного лечения по шкале Macnab [19] и наличию осложнений. Анализировали значения параметров до операции, при выписке и при контрольных обследованиях, рекомендованных через 3, 6 и 12 мес после вмешательства. Для оценки состоятельности формирования костного блока в динамике изучали рентгенологические показатели при прямой и боковой спондилографии и нейровизуализационные данные (магнитно-резонансная томография — Siemens Magnetom Essenza 1,5 Тл, Германия, мультиспиральная компьютерная томография — Bright Speed Edge (4 спирали), General Electric, США).

Исследование проведено в соответствии с Хель­синкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». От каждого пациента получено информированное согласие.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей применяли критерии непараметрической статистики (критерий Вилкоксона W для зависимых выборок), в качестве нижней границы достоверности принят уровень p<0,05. Статистическую значимость различий определяли для повторных измерений (спустя 3, 6 и 12 мес после операции) с учетом поправки Бонферрони при p<2,5%. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me [25; 75].

Результаты. При анализе результатов хирургического лечения получены следующие значения: время операции составило 90–175 мин (медиана — 150 мин), объем кровопотери — 65–150 мл (медиана — 90 мл), активизацию пациентов осуществляли на следующие сутки после операции, количество койко-дней после операции варьировало от 9 до 11 дней (медиана — 10).

После операции у всех пациентов отмечено существенное уменьшение интенсивности болевого синдрома как в поясничном отделе позвоночника, так и в нижних конечностях. Оценка болевого синдромапо ВАШ (с помощью отрезка линии длиной 100 мм, где отметка «0» — нет боли) позволила выявить положительную динамику в виде значимого снижения его выраженности после операции в спине с 68 [64; 78] до 24 [23; 26] мм при выписке (p_w=0,0001) и до 6 [4; 8] мм в отдаленном послеоперационном периоде (p_w=0,0002), а также в нижних конечностях — с 82 [78; 85] до 15 [14; 16] мм в раннем послеоперационном периоде (при выписке) (p_w=0,0001) и до 3 [2; 4] мм через 12 мес после операции (p_w=0,0005) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика уровня болевого синдрома по ВАШ в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях пациентов исследуемой группы

Исследование степени ограничения жизнедеятельности пациентов по индексу Освестри позволило выявить позитивную динамику функционального состояния после операции: по сравнению с 74 [66; 78] на дооперационном уровне до 22 [20; 24] при выписке (p_w=0,0001) и до 8 [8; 10] в отдаленном послеоперационном периоде (p_w=0,0002) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика степени ограничения жизнедеятельности по ODI пациентов исследуемой группы

При субъективной оценке пациентами результата хирургического лечения по шкале Macnab через 12 мес после операции отмечены преимущественно отличные (53%) и хорошие (42%) послеоперационные исходы (рис. 3), неудовлетворительных исходов не установлено.

Рис. 3. Субъективная удовлетворенность проведенной операцией по шкале Macnab через 12 мес в исследуемой группе пациентов

Было зарегистрировано 1 осложнение, связанное с локальным инфекционным процессом в области послеоперационной раны на фоне межмышечной гематомы. Проведение курса антибактериальной терапии способствовало благоприятному заживлению после­операционной раны без увеличения сроков госпитализации.

У всех пациентов после операции наступал полный стойкий регресс двигательных и чувствительных расстройств.

При катамнестическом наблюдении (в среднем в течение 12 мес) на контрольных спондилограммах пациентов исследуемой группы дислокации или миграции элементов конструкции, а также признаков сегментарной нестабильности не обнаружено.

На контрольных обследованиях после операции методами магнитно-резонансной и мультиспиральной томографии поясничного отдела позвоночника данных о дополнительной компрессии невральных структур не получено. У 17 пациентов (89%), прошедших конт­роль­ное обследование, отмечены спондилографические признаки формирования полноценного межтелового костного блока.

Анализ трудовой реабилитации показал, что спустя 2 мес после операции 16 пациентов (84%) вернулись к прежней работе, 3 человека (16%) переведены на легкий труд и вернулись к обычному ритму жизни через 6 мес после операции.

Для примера на рис. 4 представлены инструментальные данные пациента С., 39 лет, с дегенеративным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Рис. 4. Пациент С., 39 лет, диагноз «Дорсопатия. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа диска LIV–LV со стенозом позвоночного канала. Протрузия диска LV–SI. Ретролистез позвонка LIV. Синдром каудогенной перемежающей хромоты. Радикулоневрит L5, S1 справа. Синдром люмбоишиалгии справа. Выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы»: а — боковая спондилография поясничного отдела позвоночника до операции — снижение высоты межтелового промежутка LIV–LV, ретролистез позвонка LIV; б — прямая спондилография поясничного отдела позвоночника до операции; в — сагиттальная МРТ поясничного отдела позвоночника (стрелкой указана грыжа межпозвонкового диска LIV–LV, стенозирующая позвоночный канал); г — фронтальная МРТ поясничного отдела позвоночника (стрелкой указана грыжа межпозвонкового диска LIV–LV); д, е — боковая и прямая спондилография поясничного отдела позвоночника — восстановление высоты оперированного сегмента и общего поясничного лордоза, признаков миграции и нестабильности фиксирующих элементов не выявлено; ж — сагиттальная МРТ поясничного отдела позвоночника; з — фронтальная МРТ поясничного отдела позвоночника, данных за компрессию невральных структур и признаков прогрессирования дегенеративного процесса в смежном с операцией позвоночно-двигательном сегменте миграции не получено; и — сагиттальная МСКТ поясничного отдела позвоночника; к — фронтальная МСКТ поясничного отдела позвоночника, КТ-признаки формирования костно-металлического блока

Обсуждение. Формирование полноценного межтелового костного блока является необходимым условием при лечении многих дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника [1, 8]. Для осуществления спондилодеза традиционно использовались передний, заднебоковой и задний доступы. Ряд осложнений, таких как перегрузка задних опорных элементов и повреждение сосудисто-нервных образований при передней межтеловой стабилизации, а также риски дуротомии и значимой тракции нервных структур при задней фиксации послужили стимулом к поиску новых технологических решений [2, 5, 7]. Разработанная в 1982 г. методика трансфораминальной установки межтеловых кейджей (TLIF) позволила снизить ятрогенную агрессивность доступа и предотвратить развитие интраканального рубцово-спаечного процесса [20].

Дальнейшие исследования, направленные на уменьшение объема манипуляций в операционной ране, способствовали изучению биомеханической эффективности односторонней установки транспедикулярных винтов как менее травматичной в сравнении с бипедикулярной фиксацией [21, 22]. Тем не менее исследования свидетельствуют о меньшей флексионно-экстензионной и ротационной стабильности односторонней транспедикулярной стабилизации [23, 24].

В последующем с целью улучшения клинических результатов лечения пациентов при сохранении стабильности оперированного позвоночного сегмента предложено использование комбинации односторонней TLIF с трансламинарной фасеточной фиксацией через основание остистого отростка [12]. Биомеханические и клинические исследования подтвердили низкую травматичность, относительную простоту методики и значительно меньшие риски повреждений содержимого позвоночного канала в сравнении с двухсторонней транспедикулярной стабилизацией, но при этом жесткость фиксации оказалась сопоставимой [25, 26].

В нашем исследовании использовалась комбинированная дорсальная стабилизация в виде трансфораминального межтелового кейджа с установкой транспедикулярных винтов с одной стороны и фасеточного кейджа Facet Wedge с контралатеральной стороны. Изучение биомеханической эффективности вышеупомянутого имплантата на кадаверах свидетельствует о сопоставимости стабильности сегментов со стабильностью транспедикулярной стабилизации и биомеханических преимуществах перед трансламинарной фасеточной фиксацией [27].

При оценке клинической эффективности односторонней TLIF в комбинации с фасеточной фиксацией по Magerl в ходе лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника J.-S. Jang [28] выявил снижение болевого синдрома по ВАШ после операции в спине в среднем с 75 до 23 мм и в ногах — с 74 до 7 мм (p<0,01) и восстановление функционального состояния по ODI с 33,1 до 7,6. X. Jiang с соавт. [29] указывает на уменьшение болевого синдрома в спине в среднем с 76 до 21 мм и в ногах — с 75 до 6 мм, при этом степень ограничения жизнедеятельности по ODI снизилась с 49,1 до 5,6. При оценке эффективности стабилизации и сроков формирования спондилодеза рядом авторов установлено развитие полноценного костного блока у большего числа пациентов (более 90%) в среднем через 12 мес после операции [28–32].

Сравнение опубликованных клинико-рентгенологических результатов выполнения спондилодеза путем установки транспедикулярных винтов в комбинации с фасеточной фиксацией по Magerl различными группами авторов и наших данных представлено в таблице.

Сравнение опубликованных результатов спондилодеза путем установки транспедикулярных винтов в комбинации с фасеточной фиксацией по Magerl при лечении пациентов с дегенеративными поражениями поясничного отдела позвоночника с данными нашего исследования

В настоящем исследовании мы не получили статистически значимых различий в клинических исходах и сроках формирования спондилодеза с данными, представленными в литературе.

После операции у всех пациентов в отдаленном послеоперационном периоде отмечено статистически значимое улучшение функционального состояния, подтвержденное минимальным количеством баллов по ODI и низким уровнем болевого синдрома по ВАШ, а также рентгенологическими признаками формирования полноценного межтелового спондилодеза у 89% пациентов через 12 мес после операции.

Таким образом, методика фасеточной фиксации имплантатом Facet Wedge в комбинации с трансфораминальным межтеловым спондилодезом и односторонней установкой транспедикулярных винтов при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет добиться полноценного формирования костного блока и эффективной стабилизации оперированного сегмента при низкой интраоперационной травме. При этом восстановление анатомических взаимоотношений в оперированном позвоночно-двигательном сегменте способствует безопасному проведению ранней активизации пациентов, уменьшению рисков интра- и послеоперационных осложнений, ранней полноценной социальной и трудовой реабилитации пациентов.

Заключение. Задняя декомпрессия сновым малотравматичным способом комбинированного дорcального спондилодеза позволяет значительно уменьшить уровень болевого синдрома, снизить степень ограничения жизнедеятельности и осуществить эффективную стабилизацию оперированного позвоночно-двигательного сегмента у пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Финансирование исследования. Работа выполнена при поддержке гранта Российского научного фонда 15-15-30037.

Конфликт интересов отсутствует.