Оптимизация лапароскопической холецистэктомии: частичное рассечение серповидной связки печени
Цель исследования — разработка способа оптимизации оперативной техники лапароскопической холецистэктомии и профилактики интраоперационных осложнений.
Материалы и методы. Из 393 выполненных в 2012 г. лапароскопических холецистэктомий в 6 случаях произошло малое интраоперационное осложнение — надрыв капсулы печени при тракции желчного пузыря. Для профилактики данного осложнения был разработан оригинальный технический прием — неполное рассечение серповидной связки печени, который был в дальнейшем использован при лапароскопических вмешательствах на желчном пузыре у 57 пациентов в 2013–2015 гг.
Результаты. Проведенный анализ дал возможность выделить группу признаков, позволяющих заподозрить риск возникновения осложнения, или факторы повышенного риска надрыва капсулы печени. С целью профилактики таких событий 57 пациентам из 1055 было произведено частичное рассечение серповидной связки печени. Данный прием позволяет значительно повысить мобильность правой доли печени, что дает возможность производить адекватную тракцию желчного пузыря и избегать надрывов капсулы печени, улучшить визуализацию элементов треугольника Кало при малоподвижном желчном пузыре, при ограниченной подвижности печени, при аномалиях расположения желчного пузыря и аномалиях прикрепления серповидной и круглой связок печени.
Заключение. Предлагаемая методика надсечения серповидной связки позволяет избежать осложнений в виде надрыва капсулы печени в сложных случаях, уменьшить травматичность, кровопотери при лапароскопической холецистэктомии, повысить удобство и безопасность операции.
Конкременты в желчном пузыре обнаруживаются у 15–20% населения Земли. Примерно половина пациентов не отмечает у себя никаких симптомов желчнокаменной болезни, конкременты в желчном пузыре выявляются у них при обследовании по поводу других заболеваний. У остальных желчнокаменная болезнь сопровождается развитием клинической картины, иногда с осложнениями, и требует, как правило, щадящего оперативного вмешательства [1]. В абдоминальной хирургии наибольшее распространение получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), где преимущества эндоскопической хирургии проявляют себя наиболее ярко [2].
Лапароскопической холецистэктомии, как и любой инвазивной процедуре, присущи свои осложнения. Их можно разделить на две группы: это малые интраоперационные осложнения, которые не приводят к значительному удлинению времени операции и изменению течения послеоперационного периода, и большие осложнения, которые требуют дополнительных манипуляций в процессе операций, способны привести к инвалидизации и порой угрожают жизни пациента [3]. Основными причинами интраоперационных осложнений при ЛХЭ считаются патологические изменения в оперируемой зоне, аномалии анатомии и технические ошибки препарирования.
Одной из причин ошибок препарирования является неправильная тракция желчного пузыря, которая может быть обусловлена двумя факторами.
Первый — это недостаточный опыт хирурга, второй — ограниченная подвижность печени и желчного пузыря, вследствие чего применяемые стандартные методики препарирования не всегда позволяют адекватно визуализировать шейку желчного пузыря. Для упрощения идентификации треугольника Кало одни авторы предлагают применение 30-градусной оптики [4], другие — изменение стандартных точек введения троакаров [5]. Несомненно важным для профилактики интраоперационных осложнений при ЛХЭ является выполнение оперативного вмешательства в специализированном стационаре, опыт операционной бригады, раннее оперирование больных с острым калькулезным холециститом, а также использование в отдельных случаях плазменного скальпеля.
Однако в ряде случаев применение предлагаемых методик не позволяет избежать сложных интраоперационных ситуаций, которые неизбежно встречаются в практике каждого эндохирурга.
Цель исследования — разработка способаоптимизации оперативной техники лапароскопической холецистэктомии и профилактики интраоперационных осложнений.
Материалы и методы. Проанализированы результаты 393 ЛХЭ, выполненных в Республиканской клинической больнице Тирасполя (Приднестровье) в 2012 г. В 6 случаях (1,6%) зафиксировано малое интраоперационное осложнение — надрыв капсулы печени при тракции желчного пузыря. Тщательный анализ причин возникшего осложнения показал, что надрыв капсулы печени происходит после тракции желчного пузыря за его дно в области прикрепления круглой и серповидной связок печени, в результате чего возникает кровотечение, которое потребовало во всех случаях проведения гемостаза — дополнительной электрокоагуляции. Отмечены следующие факторы, приведшие впоследствии к надрыву капсулы печени: увеличение и уплотнение печени (проявления хронического гепатита) — 3 случая, аномалия расположения желчного пузыря (медиальное расположение желчного пузыря) — 1 случай, атипичное прикрепление круглой и серповидной связок печени (близко к желчному пузырю) — 1 случай, деструктивный увеличенный желчный пузырь — 1 случай.
По результатам анализа была выделена группа признаков, позволяющих заподозрить риск возникновения осложнения, или факторы повышенного риска надрыва капсулы печени. К таким факторам были отнесены увеличение печени и уплотнение ее структуры, аномалия расположения желчного пузыря, аномалии прикрепления круглой и серповидной связок печени.
В последующие годы (2013–2015 гг.) нами было проведено 1055 ЛХЭ. У 57 пациентов были отмечены указанные факторы риска, вследствие чего правильная тракция желчного пузыря была невозможна. Таким пациентам с целью профилактики надрыва капсулы печени было решено выполнить частичное рассечение серповидной связки.
Из 6 ретроспективных случаев условно сформировали 1-ю группу; 57 пациентов вошли во 2-ю группу.
В 1-й группе все пациенты были женского пола, средний возраст — 53,7±2,4 года. Диагноз у 3 пациенток — флегмонозный калькулезный холецистит, у 2 — хронический калькулезный холецистит и у 1 — гангренозный калькулезный холецистит.
Во 2-й группе было 54 женщины и 3 мужчины, средний возраст женщин — 52,2±2,3 года, средний возраст мужчин — 58,6±2,1 года. Диагноз во 2-й группе у 8 больных — флегмонозный калькулезный холецистит, у 3 — гангренозный калькулезный холецистит, у 46 — хронический калькулезный холецистит. Пациентов с аномалией расположения желчного пузыря было 23, с аномалией прикрепления круглой и серповидной связок печени — 10, с деструктивным и увеличенным желчным пузырем — 11, с увеличением и уплотнением печени — 13.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Республиканской клинической больницы. От каждого пациента получено информированное согласие.
Всем пациентам 2-й группы было выполнено неполное рассечение серповидной связки печени.
Результаты. Процедура частичного рассечения серповидной связки (рис. 1) заключалась в следующем.После входа в брюшную полость захватывали дно желчного пузыря, производили пробную тракцию и оценивали два признака, а именно: степень натяжения капсулы печени у ее переднего края, а также круглой и серповидной связок и возможность при данной силе тракции адекватно визуализировать шейку желчного пузыря.
|
Рис. 1. Надсеченная серповидная связка:
1 — желчный пузырь; 2 — серповидная связка печени; 3 — рассеченная область серповидной связки |
В ситуациях, когда встречалось сочетание фактора повышенного риска, избыточного натяжения капсулы печени, круглой и серповидной связок и невозможности адекватной визуализации шейки желчного пузыря, принималось решение о надсечении серповидной связки печени. Разрез серповидной связки начинали (отступя от поверхности печени 0,5–1,0 см) от места ее соединения с круглой связкой и продолжали вдоль диафрагмальной поверхности на 2,0–3,0 см (см. рис. 1). Данная манипуляция выполняется электрокрючком через эпигастральный троакар, предпочтительно в режиме «резание». Данное техническое решение значительно повысило мобильность правой доли печени, что позволило нам во всех случаях провести адекватную тракцию и визуализацию желчного пузыря. Получен патент на изобретение [6].
У всех 57 пациентов 2-й группы, у которых при пробной тракции желчного пузыря был заподозрен на основе анализа рисков надрыв капсулы печени, с целью его профилактики была использована процедура надсечения серповидной связки печени.
В результате применения данной процедуры за период 2013–2015 гг. ни у одного из оперированных осложнений в виде надрыва капсулы печени не отмечено. Каких-либо изменений в течении послеоперационного периода тоже не выявлено, все пациенты были выписаны на 5–6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, швы сняты также на 5–6-е сутки. В течение позднего послеоперационного периода у всех пациентов не отмечено каких-либо осложнений.
На рис. 2 представлен вид рассеченной связки у пациентки М. 42 лет, у которой спустя 1 год после операции была выполнена лапароскопия по поводу гинекологической патологии. Линия надсеченной связки по окружности хорошо эпителизирована, спаечного и рубцового процессов в зоне рассеченной связки не наблюдается.
|
Рис. 2. Вид рассеченной связки спустя 1 год после операции: 1 — правая доля печени; 2 — рассеченная область серповидной связки; 3 — серповидная связка |
Заключение. К факторам возможного надрыва капсулы печени при лапароскопической холецистэктомии следует отнести увеличение печени и уплотнение ее структуры, аномалию расположения желчного пузыря, аномалии прикрепления круглой и серповидной связок печени. Методика надсечения серповидной связки позволяет избежать осложнения в виде надрыва капсулы в сложных случаях. Данный способ улучшает визуализацию желчного пузыря и не требует введения дополнительных троакаров и ретрактора. Использование предлагаемого метода допустимо в любых стационарах, где производятся лапароскопические вмешательства, не требует каких-либо дополнительных инструментов и выполняется из стандартного доступа.
Финансирование исследования. Исследование не финансировалось никакими источниками.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
- Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. М: ГЭОТАР-МЕД; 2001; 351 с.
- Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М: Видар-М; 2000; 139 с.
- Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н., Сендерович Е.И. Хирургическая коррекция ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия 2010; 16(1): 25–27.
- Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия: опыт 3165 операций. Эндоскопическая хирургия 2007; 13(2): 3–7.
- Шамирзаев Б.Н., Ачилов Ш.Д. Пути уменьшения осложнений лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом. Эндоскопическая хирургия 2009; 15(4): 18–21.
- Горпинюк В.П., Фомов Г.В., Звягинцев В.В. Способ лапароскопической холецистэктомии. Патент МЮ ПМР 472. 2015.
