Эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием аппарата МАКДЭЛ-08 в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы

В экономически развитых странах первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) как причина слабовидения и слепоты занимает первое место в структуре глазной патологии, опережая диабетическую ретинопатию и возрастную макулярную дегенерацию [1]. Высокая распространенность ПОУГ и социальная значимость ее лечения обусловливают широкий интерес к поиску новых и усовершенствованию существующих методов лечения данной офтальмопатологии. Несмотря на достижение целевого уровня внутриглазного давления с помощью медикаментозного или хирургического лечения, инволюционные и метаболические нарушения, изменения мозгового кровообращения, снижение активности антиоксидантной системы приводят к постепенному ухудшению зрительных функций у всех пациентов с ПОУГ. С целью коррекции данных нарушений в комплексном лечении ПОУГ применяют нейропротекторы, антисклеротические и вазоактивные препараты, биостимуляторы, витамины и антиагреганты, а также различные методы физиотерапевтического воздействия [2].

В последние годы широкое распространение в медицине получило использование низкоинтенсивного лазерного излучения при различных патологических состояниях организма. Это излучение характеризуется отсутствием значительных побочных эффектов, возможностью сочетанного применения с другими лечебными средствами, положительным влиянием на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных препаратов. Излучение гелиево-неонового лазера невысокой мощности — до 20 мВт с длиной волны 0,63 мкм — способно воздействовать на пусковые механизмы клеточной регуляции, изменение состояния клеточной мембраны с повышением функциональной активности клеток [2, 3].

Физиотерапевтическое воздействие на структуры глаза лазерным излучением малой мощности приводит к активации клеточного метаболизма, улучшению показателей глазной гемодинамики, а также к повышению уровня трофического обеспечения тканей глаза. В связи с этим представляется целесообразным использовать данный вид воздействия в качестве одного из компонентов комплексного лечения больных с ПОУГ.

В последнее время для лазерной терапии сенсорных нарушений в офтальмологической практике применяют аппарат МАКДЭЛ-08 (ЗАО «МАКДЭЛ-ТЕХНОЛОГИИ», Россия). Принцип действия данного аппарата заключается в проецировании на сетчатку глаза лазерной спекл-структуры, которая обладает контрастом и размером спеклов, достаточным для восприятия зрительной системой со сниженной остротой зрения до 0,02 (см. рисунок). Это стимулирует развитие форменного зрения при различных формах слабовидения. В отличие от аналогов, работающих на основе полупроводниковых лазеров и светодиодов, в МАКДЭЛ-08 используется газовый гелиево-неоновый лазер с очень узкой спектральной полосой излучения, что сказывается на контрастности наблюдаемой спекл-картины. Такой лазер позволяет существенно сократить длительность процедуры при одновременном увеличении дозы полезного излучения. За счет этого эффективность лечения с использованием аппарата МАКДЭЛ-08 в десятки раз превосходит аналоги [4]. Однако данный прибор до настоящего времени не применялся для стимуляции зрительных функций у больных с ПОУГ.

Аппарат МАКДЭЛ-08

Объективно оценить состояние кровотока в основной гемодинамической системе глаза — увеальном тракте — позволяет новая методика транспальпебральной реоофтальмографии. Принцип ее основан на регистрации изменения общего сопротивления (импеданса) при прохождении через ткани глаза электрического тока высокой частоты [5].

При транспальпебральной реоофтальмографии электроды накладываются на закрытое веко, а для повышения точности исследований существовавшая биполярная методика заменяется на тетраполярную, позволяющую учесть особенности анатомического строения сосудистого русла глазного яблока. Основными элементами тетраполярной системы отведений являются четыре многоразовых металлических электрода диаметром 4 мм, а также подложка с элементами их крепления и позиционирования. Специально разработанная для исследования конструкция в виде эластичного шлема обеспечивает фиксацию системы отведений на голове с возможностью оптимизации для каждого пациента, а также правильное расположение и необходимую силу прижатия электродов к верхнему веку.

Во время исследования пациент находится в положении лежа, на закрытый глаз устанавливается электродная система отведения и фиксируется посредством элементов трикотажного шлема, второй глаз во время исследования остается открытым для уменьшения количества непроизвольных движений глаз, которые существенно увеличивают число артефактов в регистрируемом сигнале. Регистрация сигнала продолжается около 2 мин.

В результате записи, обработки и анализа зарегистрированных сигналов реоофтальмограммы с помощью специально разработанного программного обеспечения получают значение трех основных гемодинамических параметров: реографического индекса (РИ), отображающего величину систолического притока крови и зависящего как от величины ударного выброса, так и от тонуса сосудов (в миллиомах, мОм); периода максимального наполнения (ПМН), увеличивающегося при повышении тонуса и снижении эластичности сосудов (в секундах); показателя модуля упругости (ПМУ), характеризующего структурные свойства сосудистых стенок, их эластичность и тонус [5, 6].

Цель исследования — оценить клиническую эффективность низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием аппарата МАКДЭЛ-08 на основе гелиево-неонового лазера в комплексном лечении первичной открыто­угольной глаукомы.

Материалы и методы. НИЛТ проводили на базе отделения глаукомы Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. В исследование были включены 16 пациентов (25 глаз) со II и III стадиями ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением без гипотензивного режима. Возраст пациентов составлял 58–78 лет (в среднем — 68,13±6,63 года). Женщин было 9 (56,25%), мужчин — 7 (43,75%). За 6–18 мес до НИЛТ всем пациентам было проведено хирургическое лечение (синустрабекулэктомия) с дальнейшим курсом консервативной терапии (через 3 мес после антиглаукомной операции), включающим применение антиоксидантов, витаминов группы B, антиагрегантов и нейропротекторов.

По стадиям ПОУГ пациенты распределились следующим образом: II стадия на обоих глазах — у 3 пациентов; III стадия на обоих глазах — у 2 пациентов; II стадия на одном глазу и III стадия на парном глазу — у 4 пациентов; II стадия на одном глазу — у 4 пациентов и III стадия на одном глазу — у 3 пациентов. 7 глаз не вошли в исследование, так как один из них был без офтальмопатологии, на 3 глазах была диагностирована I стадия ПОУГ и еще на 3 глазах — IV стадия. Были сформированы 2 группы: в 1-ю группу вошли 14 глаз с развитой (II) стадией ПОУГ; во 2-ю группу — 11 глаз с далекозашедшей (III) стадией ПОУГ.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. От каждого пациента получено информированное согласие.

НИЛТ проводили с помощью аппарата МАКДЭЛ-08 для активации клеточного метаболизма, улучшения показателей глазной гемодинамики, а также для повышения уровня трофического обеспечения тканей глаза у больных с ПОУГ. Пациенты наблюдали движущийся спекл, образованный излучением гелиево-неонового лазера (длина волны 0,63 мкм). Курс лечения состоял из 10 ежедневных сеансов по 10 мин каждый. Определение остроты зрения и исследование глазной гемодинамики с помощью транспальпебральной рео­офтальмографии проводили перед началом НИЛТ, непосредственно по окончании лечения, а также через 2 нед после завершения курса НИЛТ. Дальнейший срок наблюдения составлял 6 мес (11 пациентов, 17 глаз) и 3 мес (5 пациентов, 8 глаз). Он включал полное офтальмологическое обследование с определением гемодинамических показателей указанным методом 1 раз в месяц.

Для статистического анализа данных был использован программный пакет Statistica 6.0. Расчет статистических величин производили с помощью метода расчета показателей вариационного ряда. Для параметрического анализа применяли метод расчета t-критерия Стьюдента при сравнении средних величин для связанных совокупностей.

Результаты и обсуждение. Острота зрения с коррекцией перед курсом НИЛТ составляла в 1-й группе — от 0,4 до 0,9 (0,65±0,19); во 2-й группе — от 0,1 до 0,8 (0,48±0,23). Процедуры НИЛТ на аппарате МАКДЭЛ-08 всеми пациентами переносились хорошо. Уже на 3–5-е сутки после начала терапии 12 больных отметили субъективное улучшение остроты зрения. По окончании курса НИЛТ у всех пациентов отмечено повышение остроты зрения, которая составила в 1-й группе от 0,5 до 1,0 (0,81±0,18); во 2-й группе — от 0,3 до 1,0 (0,65±0,23); p<0,05. Достигнутый уровень сохранялся на протяжении 3 мес (5 пациентов, 8 глаз) и 5 мес (11 пациентов, 17 глаз) дальнейшего наблюдения без изменений.

При обработке данных транспальпебральной рео­офтальмографии в 1-й группе отмечено увеличение РИ с 12,69±1,26 мОм перед началом НИЛТ до 14,43±1,20 мОм после окончания курса терапии; уменьшение ПМН с 0,27±0,02 до 0,23±0,02 с, а также снижение ПМУ с 0,31±0,02 до 0,28±0,02 с.

Во 2-й группе выявлено увеличение РИ с 9,56±0,89 до 11,33±1,23 мОм, уменьшение ПМН с 0,31±0,03 до 0,28±0,02 с, а также снижение ПМУ с 0,34±0,03 до 0,30±0,02 с. Достигнутый уровень показателей реограммы оставался неизменным у пациентов на протяжении 3 мес (5 пациентов, 8 глаз) и 5 мес (11 пациентов, 17 глаз) наблюдения.

Увеличение РИ свидетельствует об улучшении микроциркуляции и уменьшении дефицита кровоснабжения тканей глаза. Снижение других показателей реограммы (ПМН, ПМУ) указывает на улучшение эластических свойств стенок внутриглазных сосудов. В целом данные транспальпебральной реоофтальмографии свидетельствуют об улучшении глазной гемодинамики и повышении трофического обеспечения тканей глаза на фоне НИЛТ и после окончания лечения.

На 6-м месяце наблюдения у 2 пациентов 1-й группы (3 глаза) и 3 пациентов 2-й группы (4 глаза) острота зрения объективно снизилась на 0,1–0,2. Вместе с этим было выявлено снижение РИ на 0,76±0,36 мОм, также незначительное увеличение ПМН и ПМУ (на 0,01 с). Несмотря на произошедшие изменения остроты зрения и глазной гемодинамики, данные показатели в качественном отношении продолжали превышать их исходный уровень. Субъективного ухудшения функционального состояния органа зрения не отмечено. Этим пациентам было предложено повторное проведение курса НИЛТ на аппарате МАКДЭЛ-08 в комплексе с общим консервативным медикаментозным лечением.

Таким образом, достижение высоких функциональных результатов, а также данные, полученные при транспальпебральной реоофтальмографии, подтверждают положительное влияние НИЛТ на остроту зрения и показатели глазной гемодинамики у больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ.

Заключение. Применение низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием аппарата МАКДЭЛ-08 на основе гелиево-неонового лазера является безопасным, клинически эффективным, физиологически обоснованным и технически простым компонентом комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы. Вместе с тем недостаточная продолжительность наблюдения за пациентами (не более 6 мес) обусловливает необходимость дальнейшего клинического изучения предлагаемого способа низкоинтенсивной лазерной терапии данного заболевания.

Финансирование исследования. Авторы не имеют финансовой заинтересованности в рамках данной работы.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.