Оптимизация хирургического лечения объемных образований головки поджелудочной железы

Цель исследования — улучшить результаты панкреатодуоденальной резекции путем применения алгоритма выбора панкреатодигестивного анастомоза (ПДА) и двух новых способов формирования панкреатоеюнального соустья.

Материалы и методы. При разработке алгоритма выбора ПДА учитывали основные факторы риска развития осложнений: консистенцию ткани железы, диаметр панкреатического протока и соответствие размеров плоскости среза железы и тощей кишки. На основании сочетания этих факторов выделили пять степеней готовности культи поджелудочной железы к анастомозированию и определили оптимальные для каждой степени ПДА. В рамках указанного алгоритма применили два оригинальных способа панкреатоеюнального анастомоза: инвагинационный конце-концевой со сквозными П-образными швами и конце-петлевой с инвагинацией культи поджелудочной железы в тонкокишечный резервуар. У 48 человек основной группы применили пять видов ПДА, у 58 больных группы сравнения в 52 случаях — конце-концевые панкреатоеюнальные анастомозы.

Результаты. Обе группы сопоставимы по основным факторам риска развития осложнений: состоянию ткани поджелудочной железы и диаметру панкреатического протока. Частота несостоятельности ПДА составила 4 случая в основной группе и 10 — в группе сравнения. В основной группе случаев острого панкреатита и летальных исходов, обусловленных техническими особенностями формирования ПДА, не выявлено. В группе сравнения отмечено 6 случаев острого панкреатита, летальность составила 3 случая. Оригинальный конце-концевой панкреатоеюнальный анастомоз согласно алгоритму применен у 10 больных основной группы, конце-петлевой — у 14. Разработанный алгоритм дает возможность выбрать оптимальный способ формирования соустья в зависимости от морфометрических особенностей анастомозируемых культи поджелудочной железы и тощей кишки.

Заключение. Индивидуализированный подход к выбору ПДА и примененные в рамках алгоритма оригинальные способы формирования соустья позволяют уменьшить число тяжелых осложнений и летальность после панкреатодуоденальной резекции.

1. Orr R.K. Outcomes in pancreatic cancer surgery. Surg Clin North Am 2010; 90(2): 219–234, https://doi.org/10.1016/j.suc.2009.12.007.
2. Walters D.M., McGarey P., LaPar D.J., Strong A., Good E., Adams R.B., Bauer T.W. A 6-day clinical pathway after a pancreaticoduodenectomy is feasible, safe and efficient. HPB 2013; 15(9): 668–673, https://doi.org/10.1111/hpb.12016.
3. Addeo P., Delpero J.R., Paye F., Oussoultzoglou E., Fuchshuber P.R., Sauvanet A., Sa Cunha A., Le Treut Y.P., Adham M., Mabrut J.Y., Chiche L., Bachellier P. Pancreatic fistula after a pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma and its association with morbidity: a multicentre study of the French Surgical Association. HPB 2014; 16(1): 46–55, https://doi.org/10.1111/hpb.12063.
4. Grobmyer S.R., Pieracci F.M., Allen P.J., Brennan M.F., Jaques D.P. Defining morbidity after pancreaticoduodenectomy: use of a prospective complication grading system. J Am Coll Surg 2007; 204(3): 356–364, https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2006.11.017.
5. Fernández-del Castillo C., Morales-Oyarvide V., McGrath D., Wargo J.A., Ferrone C.R., Thayer S.P., Lillemoe K.D., Warshaw A.L. Evolution of the Whipple procedure at the Massachusetts General Hospital. Surgery 2012; 152(3 Suppl 1): S56–S63, https://doi.org/10.1016/j.surg.2012.05.022.
6. Щастный А.Т. Послеоперационные осложнения прокси­мальных резекций поджелудочной железы у паци­ентов с хроническим панкреатитом. Новости хирургии 2011; 19(3): 30–43.
7. Callery M.P., Pratt W.B., Vollmer C.M. Jr. Prevention and management of pancreatic fistula. J Gastrointest Surg 2009; 13(1): 163–173, https://doi.org/10.1007/s11605-008-0534-7.
8. Hong T.H., Youn Y.C., You Y.K., Kim D.G. An easy and secure pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: transpancreatic suture with a buttress method through an anterior gastrotomy. J Korean Surg Soc 2011; 81(5): 332–338, https://doi.org/10.4174/jkss.2011.81.5.332.
9. Lai E.C., Lau S.H., Lau W.Y. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comprehensive review. Arch Surg 2009; 144(11): 1074–1080, https://doi.org/10.1001/archsurg.2009.193.
10. Pecorelli N., Balzano G., Capretti G., Zerbi A., Di Carlo V., Braga M. Effect of surgeon volume on outcome following pancreaticoduodenectomy in a high-volume hospital. J Gastrointest Surg 2012; 16(3): 518–523, https://doi.org/10.1007/s11605-011-1777-2.
11. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М: Медицина; 2007; 448 с.
12. Zhang B., Xu J., Liu C., Long J., Liu L., Xu Y., Wu C., Luo G., Ni Q., Li M., Yu X. Application of “papillary-like main pancreatic duct invaginated” pancreaticojejunostomy for normal soft pancreas cases. Sci Rep 2013; 3: 2068, https://doi.org/10.1038/srep02068.
13. Барванян Г.М. Выбор способа панкреатодигестив­ного соустья при панкреатодуоденальной резекции. Вест­ник хирургии им. И.И. Грекова 2014; 173(6): 27–30.
14. Барванян Г.М. Способ формирования панкреато­еюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2014; 8: 28–31.
15. Strasberg S.M., Linehan D.C., Clavien P.A., Barkun J.S. Proposal for definition and severity grading of pancreatic anastomosis failure and pancreatic occlusion failure. Surgery 2007; 141(4): 420–426, https://doi.org/10.1016/j.surg.2006.12.001.
16. Inchauste S.M., Lanier B.J., Libutti S.K., Phan G.Q., Nilubol N., Steinberg S.M., Kebebew E., Hughes M.S. Rate of clinically significant postoperative pancreatic fistula in pancreatic neuroendocrine tumors. World J Surg 2012; 36(7): 1517–1526, https://doi.org/10.1007/s00268-012-1598-9.
17. Katsaragakis S., Larentzakis A., Panousopoulos S.G., Toutouzas K.G., Theodorou D., Stergiopoulos S., Androulakis G. A new pancreaticojejunostomy technique: a battle against postoperative pancreatic fistula. World J Gastroenterol 2013; 19(27): 4351–4355, https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i27.4351.
18. Machado N.O. Pancreatic fistula after pancreatectomy: definitions, risk factors, preventive measures, and management — review. Int J Surg Oncol 2012; 2012: 60247, https://doi.org/10.1155/2012/602478.
19. Запорожченко Б.С., Качанов В.Н., Зубков О.Б., Бородаев И.Е., Горбунов А.А., Шевченко В.Г. Различные варианты наложения панкреатодигестивных анастомозов при выполнении панкреатодуоденальных резекций. Вест­ник неотложной и восстановительной медицины 2012; 13(2): 270–272.
20. Касаткин В.Ф. Пути улучшения непосредственных результатов панкреатодуоденальных резекций при пери­ампулярном раке. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2008; 10: 10–16.
21. Suzuki Y., Fujino Y., Tanioka Y., Hiraoka K., Takada M., Ajiki T., Takeyama Y., Ku Y., Kuroda Y. Selection of pancreaticojejunostomy techniques according to pancreatic texture and duct size. Arch Surg 2002; 137(9): 1044–10478, https://doi.org/10.1001/archsurg.137.9.1044.
22. Чернявский А.А., Лавров Н.А., Стражнов А.В., Пенин С.В. Резекционные вмешательства на под­желу­дочной железе при операциях по поводу рака желудка. Вестник хирургической гастроэнтерологии 2013; 3: 4–13.
23. Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г., Свитина К.А., Кочатков А.В., Берелавичус С.В., Козлов И.А., Королев С.В., Горин Д.С. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной желе­зе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2012; 4: 14–19.