Билиарный манометрический тест в оценке эффективности баллонной пластики неанастомотических стриктур желчных протоков после ортотопической трансплантации печени

Стриктуры желчных протоков после ортотопической трансплантации печени (ОТП) возникают в 10–25% случаев [1, 2]. При развитии стриктуры анастомоза между частями желчного протока донора и реципиента методом выбора ее коррекции является эндоскопическая баллонная пластика с последующей установкой временного стента. Технический успех процедуры достигает 90–100%, при этом проходимость желчных протоков сохраняется в течение 3 лет у 70% пациентов [3, 4].

Высокие неанастомотические стриктуры, как правило, развиваются в отдаленные сроки после ОТП и связаны с ишемией желчных протоков [5–7]. Традиционные методы хирургической, эндоскопической или чрескожной пластики стриктуры приводят к рецидиву желтухи через 6–8 мес после удаления каркасного дренажа у 20–60% больных [8, 9]. Таким образом, определение оптимальных сроков удаления каркасного дренажа является актуальным, что обусловливает важность качественной оценки состояния баллонной пластики стриктур после ОТП.

Цель исследования — определить роль билиарного манометрического теста в оценке эффективности чрескожной баллонной пластики стриктур желчных протоков у пациентов после ортотопической трансплантации печени.

Материалы и методы. За период 1998–2016 г. в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова (Санкт-Петербург) у 168 пациентов выполнено 179 ОТП. Неанастомотические стриктуры желчных протоков, потребовавшие эндоскопического/чрескожного дренирования, возникли у 15 больных (8,4% от числа ОТП) в сроки от 3 до 62 мес после операции.

Для лечения стриктур использовали следующие вмешательства: ретроградное эндоскопическое стентирование желчных протоков — 5; чрескожное чрес­печеночное стентирование — 4; билатеральное чрес­кожное чреспеченочное холангиодренирование — 3; холангиодренирование справа — 3.

В данное исследование включены 6 из 15 пациентов, у которых выполнено чрескожное чреспеченочное холангиодренирование. После купирования желтухи и холангита через 5–14 сут под внутривенной анестезией осуществили 43 дилатации стриктур (от 3 до 14) баллонными катетерами (Mustang; Boston Scientific, Ирландия; Powerflex; Cordis, США) диаметром от 4 до 8 мм до полного раскрытия с фиксацией на 2–3 мин. После пластики сохраняли наружно-внутренний каркасный холангиодренаж диаметром 8 F (Cook, США). Процедуры повторяли один раз в 2–3 мес (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы пациента Б., 37 лет; 42 мес после ортотопической трансплантации печени: а — холангиограмма после чрескожного дренирования: определяется полный блок на уровне развилки долевых желчных протоков; б — пластика правого долевого протока; баллонный катетер полностью раскрыт до 6 мм (стрелка); в — при пластике левого долевого протока визуализируется «талия» на баллонном катетере в месте наибольшей стриктуры (стрелка); г — контрольная холангиограмма после пластики: билатеральные дренажи установлены через долевые протоки и холедох в 12-перстной кишке; желчные протоки — спавшиеся, контраст свободно поступает в 12-перстную кишку

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гра­нова. От каждого пациента получено информированное согласие.

Билиарный манометрический тест (БМТ) [10] выполняли после положительного рентгенологического контроля проходимости желчных протоков, через 6–17 мес от момента первой билиопластики. На проводнике удаляли дренажи и устанавливали интродьюсеры (Cordis, США; Terumo, Япония) диаметром 9–10 F (на 1–2 F больше, чем ранее установленный дренаж) в долевой желчный проток выше стриктуры. Таким образом создавалась герметичная система для измерения давления внутри протоков и проведения инфузии. Проводник заменяли на другой с гидрофильным покрытием 0,18. Выполняли холангиографию 30% раствором Ультравист-350 (Bayer, Германия). Убедившись в хорошей эвакуации контрастного раствора в 12-перстной кишке, отсутствии «затеков» и эндоликов через трехходовой кран с помощью аппарата мониторинга инвазивного давления Infiniti HemoMed (Dräger, Германия) измеряли давление внутри протоков. Показанием для проведения БМТ считали исходное давление внутри желчных протоков менее 200 мм вод. ст. [11]. Переключив трехходовой кран, инфузировали внутрь протоков 30% раствор Ультравист-350 инфузоматом Ifusomat Space (B.Braun, Германия) в следующих режимах: 4 мл/мин в течение 5 мин; 8 мл/мин — 5 мин; 15 мл/мин — 3 мин; 20 мл/мин — 2 мин (рис. 2).

Рис. 2. Холангиография во время билиарного манометрического теста: интродьюсер установлен в устье правого долевого протока выше стриктуры (стрелка); проводник находится в 12-перстной кишке; через интродьюсер инфузируется 30% раствор Ультравист-350

В случае появления распирающих болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, озноба тест считали отрицательным и процедуру прекращали. При отсутствии клинических жалоб до и после каждой инфузии измеряли давление жидкости внутри протоков, переключая трехходовой кран и не разобщая герметичную систему. Результат баллонной пластики считали успешным, если градиент давления как до, так и после инфузии не превышал 150 мм вод. ст. В этих случаях каркасный наружно-внутренний дренаж окончательно удаляли. В трех случаях билатерального дренирования БМТ проводили поочередно в одну процедуру.

Результаты. С учетом положительных данных манометрии у четырех пациентов были успешно удалены 6 дренажей в сроки от 8 до 22 ( в среднем 15) мес после первого БМТ.

У двух пациентов после многократных баллонных пластик, несмотря на отличный результат при конт­рольной холангиографии через 6 и 16 мес, при инфузировании в протоки 30% раствора Ультравист-350 со скоростью 8 мл/мин в течение 5 мин давление в протоках составило более 200 мм вод. ст. В связи с этим результат БМТ признан отрицательным. Выполнена очередная баллонная пластика с оставлением дренажей. Повторные пластика и БМТ с положительным результатом произведены через 2 и 3 мес, дренажи удалены.

К настоящему времени все 6 пациентов наблюдаются в сроки от 4 до 40 мес от момента удаления дренажей без клинических, рентгенологических и биохимических признаков билиарной гипертензии и холестаза (рис. 3).

Рис. 3. Магнитно-резонансная холангиография через 18 мес от момента удаления дренажей; признаков билиарной гипертензии нет

Обсуждение. В настоящее время в лечении высоких неанастомотических доброкачественных стриктур желчных протоков после ОТП ведущую роль играет чрескожная баллонная пластика с последующим каркасным дренированием [5, 8]. Несмотря на усовершенствование методов лучевой визуализации (МСКТ, МРТ с холангиопанкреатографией, эндо­УЗИ), четко определить сроки формирования рубцовой ткани и надежно подтвердить функциональную проходимость желчных протоков не представляется возможным [12, 3]. В последнее время каркасные дренажи удаляют при хорошей рентгенологической картине эвакуации контрастного вещества через 24 мес и/или после положительного биохимического теста (отсутствие увеличения показателей щелочной фосфатазы и билирубина крови через 3, 5 и 7 сут при смещении дренажа выше стриктуры). Обе методики имеют свои недостатки: первая — в виде необходимости регулярной смены дренажей в течение 24 мес, вторая — в виде риска миграции конт­рольного дренажа из паренхимы печени. При этом частота рецидива стриктуры после удаления дренажей по результатам биохимического теста в первые пять лет колеблется от 9 до 33% [10].

Savader с соавт. [10] в 1998 г. предложили для оценки проходимости желчных протоков после хирургической/чрескожной установки желчных дренажей использовать БМТ. Тест считали успешно пройденным, если давление внутри желчных протоков до и после перфузии 50% контрастного вещества не превышало 200 мм вод. ст. Авторы составили кривые Каплана–Мейера для прогнозирования проходимости желчных протоков в двух рандомизированных группах пациентов: после БМТ и биохимического теста. Окончательный положительный результат многократного лечения (баллонные пластики) в течение 4 лет был отмечен у 80 и 88% больных в группе БМТ и био­химического теста соответственно (p>0,05). Авторы считают, что применение БМТ может выявлять нарушения оттока желчи в ранние сроки по ходу лечения, что является перспективным методом для оценки долгосрочной проходимости желчных протоков [9, 10].

Мы использовали чрескожные баллонные пластики доброкачественных стриктур желчных протоков у больных без ОТП с 1996 г. Как правило, каркасные дренажи удаляли через 24 мес после положительного биохимического теста. Рецидив билиарной гипертензии был приемлемым (11%), но требовал реинтервенции. Однако у пациентов после трансплантации печени такой подход не желателен: длительное нахождение чрескожных дренажей может привести к жизнеугрожающим инфекционным осложнениям и дисфункции трансплантата [1, 3]. Поэтому мы решили использовать БМТ у этой категории пациентов максимально рано: как только получали хорошую рентгенологическую картину эвакуации контрастного препарата. Основываясь на ранних работах Э.И. Гальперина о манометрическом и дебитометрическом исследованиях желчных протоков [11], мы посчитали, что БМТ следует начинать только в случае, если исходное давление внутри желчных протоков не превышает 200 мм вод. ст. В процессе инфузии 50% контрастного препарата клинических жалоб у наших пациентов не было. Однако при увеличении дебита у двух пациентов давление в желчных протоках превысило 200 мм вод. ст., что послужило поводом для продолжения баллонных пластик. При контрольном исследовании БМТ признан успешным и дренажи были удалены. На сегодняшний день все больные наблюдаются, показаний для реинтервенции нет.

Заключение. Билиарный манометрический тест представляется полезным малоинвазивным методом контроля эффективности баллонной пластики стриктур желчных протоков у больных после ортотопической трансплантации печени.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.