Транзиторный множественный забор органов брюшной полости и забрюшинного пространства при их мультиорганном поражении опухолевым процессом с последующей реплантацией

А.Н. Щербюк, С.С. Дыдыкин, К.А. Жандаров, В.А. Гуляев, М.Х. Бибалаев, M.Y. Kapitonova

Ключевые слова: транзиторный множественный забор органов брюшной полости и забрюшинного пространства; реплантация органов брюшной полости и забрюшинного пространства; мультиорганное поражение опухолевым процессом; экстракорпоральная хирургия.

Цель исследования — разработка простого в исполнении, малоинвазивного способа транзиторного множественного забора органов брюшной полости и забрюшинного пространствапри их мультиорганном поражении опухолевым процессом,позволяющего реплантировать органокомплекс после проведения экстракорпорального хирургического вмешательства.

Материалы и методы. Объектами послужили 10 трупов мужчин, умерших от причин, не связанных с патологией органов брюшной полости.

В анатомическом эксперименте проведен транзиторный множественный забор органов брюшной полости и забрюшинного пространства при их мультиорганном поражении опухолевым процессом с последующей реплантацией. Операции выполняли способом, разработанным на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Патент РФ №2601100).

Результаты. Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ: постоянство холодового перфузирования при глубокой гипотермии больного, холодовой перфузионный арест органов брюшной полости (до 4–6 ч); возможность установки и последующего снятия артериальных и венозных шунтов, реплантация комплекса органов брюшной полости; восстановление артериального и венозного кровообращения больного (трупа) и целостности пересеченных анатомических структур.

Заключение. Способ транзиторного множественного забора органов брюшной полости и забрюшинного пространства с последующей реплантацией обеспечивает надежную жизнеспособность органов и может служить доступной моделью для последующего использования в клинических условиях.

Лечение тяжелых сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства при их мультиорганном поражении опухолевым процессом — сложная и не до конца решенная задача современной хирургии [1–4].

В доступной нам литературе не обнаружено указаний на проведение в клинике множественной аутотрансплантации, есть лишь отдельные указания на оперативное лечение органа-мишени при его аутотрансплантации [5].

Цель исследования — разработка простого в исполнении, малоинвазивного способа транзиторного множественного забора органов брюшной полости и забрюшинного пространства при их мультиорганном поражении опухолевым процессом,позволяющего реплантировать органокомплекс после проведения экстракорпорального хирургического вмешательства.

Материалы и методы. Способ транзиторного множественного забора органов брюшной полости и забрюшинного пространства при их мультиорганном поражении опухолевым процессом с последующей реплантацией [6] разработан на основе способа множественного забора органов для трансплантации [7] с учетом недостатков последнего.

Объектами анатомического эксперимента послужили 10 трупов мужчин, умерших от причин, не связанных с патологией органов брюшной полости.

Работа проведена на базе патологоанатомического отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и одобрена Этическим комитетом Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Исследование проведено согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 21 июля 2012 г. №750.

Транзиторный множественный забор органов с последующей реплантацией проводили следующим образом. Выполняли срединный разрез от мечевидного отростка грудины до лобкового сочленения и вскрывали брюшную полость трупа. Устанавливали временные подмышечно-бедренные артериальные и венозные шунты, изымали комплекс органов с брюшной аортой и нижней полой веной (при этом сохранялась возможность легко снимать шунты). Одновременно проводили пережатие брюшной аорты под диафрагмой над ее бифуркацией, нижней полой вены над диафрагмой и проксимальнее ее бифуркации с канюляцией этих отделов брюшной аорты и нижней полой вены, а также перфузированием охлажденного физиологического раствора или раствора кустодиола (они позволяют выполнять оперативное лечение на органах с разной степенью переносимости тепловой ишемии) по органам брюшной полости для их консервации (до 4–6 ч).

Далее поперечно пересекали желудок в кардиальном отделе, сигмовидную кишку и мочеточники. Выделяли весь комплекс органов брюшной полости путем эвисцерации и располагали на операционном столе нужной (передней или забрюшинной) поверхностью вверх с целью формирования широкого поля доступа к органам. Продолжали перфузию охлажденным консервирующим раствором (для проведения процедуры требуется не менее 35–40 л).

Моделировали оперативное лечение органов-мишеней, пораженных опухолью. Затем снимали временные шунты, проводили реплантацию комплекса органов брюшной полости, восстанавливали артериальное и венозное кровообращение и целостность пересеченных анатомических структур.

Результаты. Приводим пример транзиторного множественного забора с последующей реплантацией органов брюшной полости и забрюшинного пространства при их мультиорганном поражении опухолевым процессом для оперативного лечения — удаления опухоли.

После констатации биологической смерти мужчины 48 лет (причина смерти — острая черепно-мозговая травма) осуществляли удаление гигантской опухоли с прорастанием левой почки, брюшной аорты, нижней полой вены.

Брюшную полость трупа вскрывали срединным разрезом от мечевидного отростка грудины до лобкового сочленения. Выше чревного ствола, между ножками диафрагмы, выделяли аорту и подводили под нее лигатуру. Окаймляющим боковым разрезом от диафрагмы до малого таза слева, а затем и справа рассекали париетальную брюшину и выделяли нисходящий отдел толстого кишечника, левую почку и двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы и левым надпочечником.

Далее пересекали связочный аппарат печени, отделяли надпеченочный отдел нижней полой вены и подводили под нее лигатуру. Выделяли полую вену ниже устья обеих почечных вен и подводили под нее вторую лигатуру. Одновременно перевязывали и вены, связанные с системой непарной вены. Выделяли брюшной отдел аорты до верхней брыжеечной артерии, фиксировали его и перевязывали поясничные артерии (4 пары) отдельными лигатурами.

Для временного замещения аорты и нижней полой вены выделяли на их поверхности две площадки: одну выше верхней лигатуры, другую ниже нижней лигатуры — для верхней и нижней канюли байпаса. Затем эти лигатуры подтягивали и завязывали в определенной последовательности. Дистальнее верхней лигатуры в аорту вводили канюлю, подключенную к емкости с охлажденным консервирующим раствором, завязывали нижнюю лигатуру и на аорте, и на нижней полой вене.

Через отводную трубку, введенную в верхний надпеченочный отдел полой вены после перевязки ее проксимальной лигатурой, получали отработанный охлажденный консервирующий раствор вместе с кровью.

При перфузии раствором продолжали отслаивать комплекс брюшных и забрюшинных органов. Мобилизировали желудок с пересечением его на уровне кардии, пересекали сигмовидную кишку и мочеточники. Выделяли поясничные артерии с площадкой из аорты.

Полученный органокомплекс изымали из брюшной полости и располагали на препаровочном столе забрюшинной поверхностью вверх. Продолжали перфузию охлажденным консервирующим раствором (40 л).

Из гигантской опухоли выделяли сосуды левой почки и надпочечника, артериальные сосуды, отходящие от брюшной аорты и чревного ствола, и венозные сосуды.

Поскольку органокомплекс размещен забрюшинной поверхностью вверх, почки с надпочечниками и поджелудочная железа легко визуализировались и достигались, их не заслоняли соседние органы (прежде всего кишечник) и они не были прикрыты париетальной брюшиной.

После завершения оперативного лечения (удаления опухоли) комплекс органов брюшной полости реплантировали на место, снимали артериальный и венозный шунты, восстанавливали артериальное и венозное кровообращение больного и целостность пересеченных анатомических структур.

Подобные операции выполнены еще на 9 трупах, при этом в 8 случаях локализация и размер опухоли были идентичны. В одном случае удаляли опухоль с прорастанием в кишечник. Во всех 9 случаях оперативное лечение (удаление опухоли) осуществлено без значительных технических трудностей.

Разработанный способ множественного забора органов с последующей реплантацией [6] отличается от способа множественного забора органов для трансплантации [7] постоянством перфузирования комплекса органов брюшной полости консервирующим раствором (до 4–6 ч) при глубокой гипотермии больного (трупа). Способ позволяет устанавливать и затем снимать подмышечно-бедренный артериальный и венозный шунты, реплантировать комплекс органов брюшной полости, восстанавливать артериальное и венозное кровообращение больного (трупа) и целостность пересеченных анатомических структур, о чем свидетельствует тест на сохранность других неоперированных органов (моделирование кровотока на трупе).

Кроме того, возможно проводить изымание органов-мишеней с разной степенью переносимости тепловой ишемии, что обеспечивает надежную жизнеспособность всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Расширена зона доступности к органам и сокращено время оперирования органа-мишени.

Заключение. Способ транзиторного множественного забора органов брюшной полости и забрюшинного пространства с последующей реплантацией обеспечивает надежную жизнеспособность всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства и может служить доступной моделью для последующего использования в клинических условиях.

Вклад авторов в исследование. А.Н. Щербюк предложил концепцию исследования, С.С. Дыдыкин и В.А. Гуляев сформулировали цель и задачи, M.Y. Kapitonova участвовала в формировании концепции исследования. А.Н. Щербюк, С.С. Дыдыкин и В.А. Гуляев принимали участие во всех этапах экспериментального исследования, К.А. Жандаров — на этапе транзиторного множественного забора органов брюшной полости и забрюшинного пространства, М.Х. Бибалаев — на этапе реплантации.

Финансирование исследования. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить.

Литература

Justinger C., Schlüter C., Oliviera-Frick V., Kopp B., Rubie C., Schilling M.K. Increased growth factor expression after hepatic and pancreatic resection. Oncol Rep 2008; 20(6): 1527–1531.
Ong K.H., Huang S.K.-H., Yen C.-S., Tian Y.-F., Sun D.-P. Simultaneous retroperitoneal robotic partial nephrectomy and hepatectomy for synchronous renal-cell carcinoma and hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient. J Endourol Case Rep 2016; 2(1): 215–217, https://doi.org/10.1089/cren.2016.0096.
Sun J., Yang T., Yang Y., Liu W., Song J. Synchronous double primary malignancies of the liver and kidney: a case report. Oncol Lett 2016; 11(3): 2057–2060, https://doi.org/10.3892/ol.2016.4194.
Муродов А.И., Кадыров З.А. Симультанные видеоэндоскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Медицинский вестник Башкортостана 2017; 12(3): 129–134.
Форни Е., Мериджи Ф. Аутотрансплантация печени: техника и результаты. Анналы хирургической гепатологии 1998; 3(2): 24–29.
Филин А.В., Дыдыкин С.С., Щербюк А.Н., Гуляев В.А. Способ транзиторного множественного забора с последующей реплантацией органов брюшной полости и забрюшинного пространства при их мультиорганном поражении опухолевым процессом в эксперименте. Патент РФ 2601100. 2017.
Брехов Е.И., Гуляев В.А., Дыдыкин С.С., Павлов А.В. Способ множественного забора органов брюшной полости и забрюшинного пространства для трансплантации. Патент РФ 1819579. 1993.