Новая схема комплексного лечения агрессивных форм пародонтита

Недостаточное понимание механизмов этиопатогенеза пародонтита и, как следствие, неэффективное лечение часто приводят к усугублению процесса в кратчайшие сроки и потере зубов, что обусловливает поиск более эффективных способов лечения данной патологии [1].

В настоящее время в комплексную терапию начинают включать препараты, устраняющие негативное действие микрофлоры полости рта, эффективно ликвидирующие последствия нарушения метаболизма в тканях пародонта, а также повышающие уровень качества жизни пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Например, показан терапевтический эффект применения препарата Метронидазол, который обладает антипротозойным, антибактериальным действием против анаэробных простейших и анаэробных бактерий, вызывающих заболевания пародонта [2].

В последние годы хорошо зарекомендовал себя препарат Эплан с антимикробной активностью. Он обладает обезболивающим действием, предотвращает вторичное инфицирование, стимулирует обменные процессы и главное, что важно и для лечения пародонтита, — регенерацию тканей. Лечебное действие Эплана обусловлено наличием лантана в рецептуре. Лантан является одним из представителей семейства редкоземельных металлов (лантаноидов). Известен противовоспалительный эффект ионов лантана, которые обладают большим сродством к фосфолипидам и «стабилизируют» мембраны клеток, блокируя ионные каналы. Это действие лантаноидов на очаг воспаления сходно с эффектом кортикостероидов. Дегидратирующая активность препарата в 13,5 раза выше, чем у гипертонического раствора NaCl, что обеспечивает интенсивный отток экссудата из раны в повязку, снижает отек и инфильтрацию краев раны. Лантаноиды обладают антимикробным действием, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов, обеспечивают отторжение некротических тканей, способствуют пролиферации клеток, что приводит к быстрому заживлению раневой поверхности [3, 4]. Эплан создает защитную пленку и может применяться в качестве биологического барьера с продолжительностью действия до 8 ч, не препятствуя при этом доступу кислорода [5–7]. Однако в лечении воспалительных заболеваний пародонта данный препарат не используется.

Установлено, что одним из важных факторов, предрасполагающих к развитию генерализованного пародонтита и оказывающих влияние на его течение, является системный остеопороз. Несмотря на высокую степень минерализации в костной ткани, постоянно происходят обновление входящих в ее состав веществ, адаптивные перестройки в связи с изменяющимися условиями функционирования. Главными «действующими лицами» этого процесса служат уровни циркулирующих во внеклеточной жидкости кальция, фосфора, а также гормонов, регулирующих их обмен. Показано [8], что изменения костной ткани челюсти присутствуют во всех случаях, когда наблюдаются хотя бы небольшие патологические воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта. Это позволяет говорить о значительно большей патогенетической связи воспалительных изменений слизистой оболочки и изменений в костной части пародонта. Вполне вероятно, что изменения протекают одновременно. В настоящее время для лечения системного остеопороза разработано много новых комбинированных препаратов. В последние годы успешно применяется Тевабон, включающий в свой состав два действующих вещества: алендроновую кислоту и альфакальцидол [9]. Алендроновая кислота ингибирует процесс активной резорбции костной ткани, на ее фоне происходит повышение минерализации кости и улучшение ее качественных характеристик. Альфакальцидол регулирует кальциево-фосфорный обмен. В пародонтологии он тоже не используется. В связи с этим было решено включить оба названных препарата (Эплан и Тевабон) в комплексное лечение пародонтита [10].

Цель исследования — оценить эффективность использования новой схемы комплексного лечения быстропрогрессирующего пародонтита с применением препаратов, влияющих на восстановление и ремоделирование костной ткани.

Материалы и методы. Исследование выполнено на базе стоматологической клиники Нижегородской государственной медицинской академии. Проведено обследование и лечение 45 пациентов с диагнозом «быстропрогрессирующий пародонтит». В контрольную группу вошли 12 практически здоровых людей.

Критерием включения пациентов в исследование являлся возраст от 25 до 35 лет. Критериями исключения служили наличие тяжелой соматической патологии (целиакии, сахарного диабета, заболеваний почек и печени) в стадии декомпенсации, иммунодефицитные состояния, беременность, лактация, постменопауза, алкогольная и наркотическая зависимость, отказ от участия в исследовании.

Исследование проведено в соответствии с Хель­синк­ской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.

Всем пациентам с быстропрогрессирующим пародонтитом проводилось этиопатогенетическое лечение, которое включало контроль гигиены полости рта, санацию полости рта, шинирование подвижных зубов по показаниям, консультацию врача-ортопеда для оценки состояния имеющихся в полости рта ортопедических конструкций, избирательное пришлифовывание зубов, рациональное протезирование, консультацию врача-ортодонта с целью устранения имеющихся аномалий прикуса, консультацию хирурга-стоматолога с целью устранения аномалий прикрепления уздечек губ и языка, составление плана хирургического лечения по показаниям, при наличии сопутствующей патологии — лечение и динамическое наблюдение у врача соответствующего профиля.

Профессиональная гигиена полости рта заключалась в удалении поддесневых зубных отложений с использованием ультразвуковой системы Piezon-Master (EMS, Швейцария) и системы Vector (Durr Dental, Германия) и медикаментозной обработке 0,2% раствором хлоргексидина.

В зависимости от дальнейшего местного лечения пациенты были разделены на три группы.

В 1-й группе (n=15) пациентам в пародонтальные карманы вносили Метронидазол в виде кашицы; общее лечение включало назначение Тевабона в течение 2 мес.

Во 2-й группе (основная, n=15) местное лечение проводили по разработанной нами схеме: в пародонтальные карманы закладывали смесь в виде кашицы, приготовленной ex tempore, содержащей 250 мг 2-метил-5-нитро-1Н-имидазол-1-этанола (1 таблетка Мет­ро­­нидазола) и 5–7 капель препарата Эплан в жидкой форме (комплексное соединение лантана азотнокислого и триэтиленгликоля в глицерине); данные процедуры проводили 7–10 дней ежедневно; общее лечение включало Тевабон в течение 2 мес.

В 3-й группе (n=15) местное лечение также проводилось по разработанной нами схеме, а общее включало назначение препарата Кальцемин в течение 2 мес.

Диспансерное наблюдение в течение первых трех месяцев после комплексного индивидуализированного лечения проводилось 1 раз в 10 дней, затем с целью коррекции гигиены полости рта — 1 раз в 3 мес в течение 1 года.

Для определения степени поражения тканей пародонта, выявления динамики заболевания в процессе лечения, мотивации пациента на проведение лечения и повышения личной заинтересованности в поддержании хорошего уровня гигиены полости рта использовалась компьютерная программа Florida Proub (США). После проведения обследования каждый пациент получал распечатку с результатами обследования.

Для оценки эффективности терапии использовали клинические индексы: папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA) в модификации С. Parma (1960) и комплексный пародонтальный индекс (КПИ), предложенный П.А. Леусом (1988). Также исследовали биохимические показатели ротовой жидкости: содержание кальция, фосфора и щелочной фосфатазы.

Результаты и обсуждение. Уже на следующий день после начала лечения пациенты 2-й (основной) группы отмечали заметное снижение кровоточивости, а часть пациентов — и полное ее отсутствие (рис. 1, 2). К 7-му дню лечения данные программы Florida Proub показывали уменьшение глубины пародонтальных карманов, что связано с противоотечным, противовоспалительным и антимикробным действием используемых препаратов. Отмечено также значительное снижение подвижности зубов, наиболее выраженное к 30-му дню лечения.

---

Рис. 1. Карта обследования по программе Florida Proub пациента Т. из 2-й группы до лечения

---

Рис. 2. Карта обследования по программе Florida Proub пациента Т. из 2-й группы на 7-й день лечения

---

У пациентов 2-й и 3-й групп уже на 3-й день лечения регистрировалось значительное уменьшение воспаления: индекс РМА снизился практически в 2 раза (во 2-й группе с 65,7±1,7 до 33,2±1,7%; p<0,001; в 3-й группе с 62,9±1,6 до 30,6±1,7%; p<0,001), тогда как в 1-й группе — в 1,13 раза (рис. 3).

---

Рис. 3. Динамика индекса РМА в процессе лечения пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом при разных схемах лечения

---

Через 7 дней данный показатель в группах, где применялся Эплан (во 2-й группе 15,4±1,6%, в 3-й — 16,1±1,4%), приблизился к контролю (11,6±1,8%). Во 2-й группе уровень PMA сохранялся в течение всего периода наблюдения, в 3-й группе отмечена тенденция к его повышению. В 1-й группе через 7 дней индекс РМА также снизился (24,1±1,7%) и приблизился к контролю, однако был статистически значимо выше (р<0,001), чем во 2-й и 3-й группах. Наименьшее значение этого индекса в 1-й группе регистрировалось через 1 мес (20,8±1,7%), однако в дальнейшем наблюдалось его повышение. Значения данного показателя через 6 и 12 мес были статистически значимо (р<0,001) выше в 1-й группе (28,5±1,7 и 27,2±1,6% соответственно), чем во 2-й (15,8±1,6 и 13,7±1,7%).

Полученные результаты служат подтверждением противовоспалительной и антимикробной активности препарата Эплан, особенно выраженной в комплексном применении его с препаратом Тевабон.

Похожая картина наблюдалась при исследовании динамики пародонтального индекса КПИ (рис. 4).

---

Рис. 4. Динамика КПИ в процессе лечения пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом при разных схемах лечения

---

Уже через 3 дня в группах, где при местном лечении использовали препарат Эплан, КПИ статистически значимо (р<0,001) снизился по сравнению со значениями до лечения (3,2±0,2 против 4,5±0,2 — во 2-й группе и 3,3±0,2 против 4,6±0,2 — в 3-й группе), тогда как в 1-й группе, в которой Эплан не применялся, индекс практически не изменился. Снижение КПИ в 1-й группе было замечено только на 7-й день лечения (3,8±0,2), однако он оставался статистически значимо выше (р<0,001), чем во 2-й и 3-й группах (2,4±0,2 и 2,3±0,2). Минимальные значения пародонтального индекса во всех группах регистрировались через 3 мес лечения, далее наблюдалась тенденция к небольшому его увеличению. Однако в 1-й группе пациентов значения через 6 и 12 мес (2,4±0,2 и 2,4±0,2 соответственно) были статистически значимо выше (р<0,01), чем во 2-й (1,5±0,2 и 1,6±0,2 соответственно).

Таким образом, клинические показатели 2-й группы пациентов свидетельствуют о более быстром восстановлении тканей пародонта и более длительном сохранении данного эффекта. Следовательно, комплексное лечение быстропрогрессирущего пародонтита с применением Эплана и Тева­бона оказалось наиболее эффек­тивным.

В процессе терапии проводились исследования биохимических показателей ротовой жидкости. Динамика уровня кальция представлена на рис. 5.

---

Рис. 5. Динамика уровня кальция в ротовой жидкости пациентов с быст­ропрогрессирующим пародонтитом при разных схемах лечения

---

Как видно из графиков, уровень кальция до лечения во всех группах был статистически значимо ниже (1,48±0,07 ммоль/л; р<0,01 для 1-й группы; 1,37±0,08 ммоль/л; р<0,001 для 2-й группы; 1,32±0,07 ммоль/л; р<0,001 для 3-й группы), чем в контроле (1,82±0,08 ммоль/л). Лечение быстропрогрессирующего пародонтита с использованием Эплана привело к повышению уровня Са в этих группах уже через 7 дней (1,82±0,08 ммоль/л во 2-й группе и 1,79±0,08 ммоль/л — в 3-й), что статистически значимо (р<0,01) отличается от его значений в этих группах до лечения. В 1-й группе через 7 дней после лечения изменений данного показателя практически не наблюдалось (1,46±0,07 ммоль/л против 1,48±0,07 ммоль/л до лечения), его уровень был статистически значимо ниже, чем во 2-й и 3-й группах. Это можно объяснить активацией резервных сил организма на фоне местного воздействия препарата Эплан, при которой происходит перестройка костной ткани, стимуляция регенерации поврежденных тканей пародонта.

Через 1 мес наблюдалось статистически значимое повышение уровня кальция в группах, где применялся препарат Тевабон (2,12±0,08 ммоль/л для 1-й группы, 2,31±0,08 ммоль/л для 2-й группы), а через 3 мес — его достоверное снижение (1,73±0,08 ммоль/л для 1-й группы и 1,79±0,07 ммоль/л — для 2-й; р<0,001). Данный факт объяс­няется тем, что препарат Тевабон улучшает усвоение кальция в течение 2 мес его приема с последующим активным остеогенезом (через 3 мес), и это сопровождается снижением содержания кальция в слюне и участием его в минерализации костной ткани. В 3-й группе, в которой применяли Кальцемин, наблюдалась аналогичная тенденция, однако данные не достоверны.

Изменения активности щелочной фосфатазы в различные сроки лечения представлены на рис. 6.

---

Рис. 6. Динамика уровня щелочной фосфатазы в ротовой жидкости пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом при разных схемах лечения

---

Повышение уровня щелочной фосфатазы в ротовой жидкости пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения (0,96±0,03 мккат/л для 1-й группы, 1,17±0,03 мккат/л для 2-й группы и 0,93±0,03 мккат/л для 3-й группы; р<0,001), по сравнению с контролем (0,34±0,02 мккат/л), можно объяснить наличием воспалительного процесса в тканях пародонта. Во 2-й и 3-й группах обследуемых активность щелочной фосфатазы приблизилась к контролю уже на 7-й день лечения и составила 0,42±0,03 мккат/л и 0,31±0,03 мккат/л соответственно, что статистически значимо (р<0,001) ниже, чем в 1-й группе (0,74±0,03 мккат/л).

Динамика активности щелочной фосфатазы, приведенная на рис. 6, свидетельствует о снижении ее уровня в ротовой жидкости в течение 1-го месяца наблюдения, однако показатели во 2-й и 3-й группах остаются статистически значимо ниже (р<0,01), чем в 1-й (0,58±0,03 мккат/л). Выяв­ленные изменения сви­де­тель­ствуют о более быстром стихании воспалительного процесса и более стойком результате при включении в схему местного лечения препарата Эплан по срав­нению с традиционной схемой.

К 3-му месяцу лечения регистрировалось достоверное повышение (0,58±0,033 мккат/л; p<0,001) уровня щелочной фосфатазы во 2-й группе, при этом в 1-й и 3-й группах также наблюдалась тенденция к повышению данного показателя. Однако значения во 2-й группе оказались статистически значимо выше (0,62±0,03 мккат/л; р<0,001), чем в 3-й (0,35±0,03 мккат/л). При этом клинически через 3 мес было отмечено снижение воспаления во 2-й группе (см. рис. 3), поэтому повышение уровня щелочной фосфатазы в этот период мы связываем с повышением функциональной активности остеобластов и минерализации костной ткани на фоне приема Тевабона в комплексном лечении быстропрогрессирующего пародонтита.

Через 6 мес во 2-й группе было зарегистрировано снижение уровня щелочной фосфатазы (0,41±0,03 мккат/л; р<0,001) и приближение данного показателя к контрольным значениям. Эта тенденция сохранялась и на 12-м месяце обследования. Данные изменения происходят, по всей видимости, за счет осаждения кальция и фосфора на коллагене с образованием первичных центров кристаллизации, стабилизации процессов регенерации, менее интенсивного их протекания.

Таким образом, биохимические показатели ротовой жидкости во 2-й группе пациентов свидетельствуют о более быстром и стойком снижении воспалительных явлений, регенерации тканей пародонта, восстановлении костной ткани по сравнению с 1-й и 3-й группами.

Заключение. Результаты биохимических исследований и клинические данные позволяют сделать вывод об эффективности применения новой схемы лечения, включающей препарат Эплан для местного использования на фоне назначения препарата Тевабон, в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.