Профилактики парастомальных грыж (обзор)

Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком и другими болезнями толстой кишки приводит к увеличению количества операций, заканчивающихся наложением кишечной стомы [1–9]. В США около 100 тыс. человек ежегодно подвергаются хирургическим вмешательствам с формированием илео- или колостом [10]. В Российской Федерации число стомированных пациентов, по данным ряда источников, достигает 120–140 тыс. человек [11, 12].

Создание стомы является фактором риска развития парастомальной грыжи [13] — выхождения органов брюшной полости в грыжевой мешок через отверстие в передней брюшной стенке, ранее созданное оперативным путем для формирования стомы [14].

Частота возникновения парастомальных грыж составляет 28,3% при постоянных концевых илеостомах и 48% — при постоянных концевых колостомах [15]. Чаще всего парастомальная грыжа формируется в ближайшие два года после операции, однако возможность грыжеобразования сохраняется на протяжении всего послеоперационного периода. Некоторые хирурги считают, что образование парастомальной грыжи неизбежно [16]. В большинстве случаев проведения хирургического вмешательства этап формирования стомы не является основным, при этом для пациента проблема ухода за стомой выходит на первое место [17, 18]. Парастомальная грыжа как при илео-, так и при колостоме [19–25] является одной из основных причин, препятствующих полноценной реабилитации больного, поскольку зачастую приводит к развитию серьезных осложнений, которые негативно влияют на качество жизни пациента. Отмечено, что у пациентов с парастомальной грыжей риск возникновения осложнений, связанных со стомой, значительно выше, чем у стомированных пациентов без грыжи [26–29]. Существует много способов оперативного лечения и профилактики парастомальных грыж, однако такие грыжи по-прежнему остаются серьезной хирургической проблемой [15, 17, 30]. Одной из основных причин появления парастомальных грыж являются технические погрешности при формировании стом [31–33]. Исходя из этого решение проблемы видится в совершенствовании техники наложения стомы и разработке способов профилактики грыж [34].

Считается, что место расположения стомы на передней брюшной стенке оказывает влияние на частоту развития парастомальных грыж. При формировании стомального канала через влагалище прямой мышцы вероятность их развития меньше в сравнении с параректальным доступом [35].

Существует несколько вариантов проведения кишки через прямую мышцу. Традиционно на переднем листке футляра прямой мышцы выполняют крестообразный разрез, задний листок футляра с прямой мышцей расщепляют вертикально и формируют стому. Другой вариант — размещение стомы в области латерального края влагалища прямой мышцы живота, в иностранных источниках — lateral rectus abdominis positioned stoma (LRAPS) [36, 37]. При этом способе делают горизонтальный разрез на переднем листке влагалища прямой мышцы, после чего ее сдвигают медиально. Затем задний листок разрезают горизонтально и формируют стому [38]. Так, исследование с участием 72 пациентов и медианой наблюдения в 24 мес показало, что риск возникновения парастомальной грыжи при LRAPS составляет приблизительно 10%, а при традиционном способе — 40–60% [36]. При этом в обзоре девяти ретроспективных когортных исследований [39], в сумме включающих 761 пациента, не отмечено разницы между параректальным доступом и трансректальными техниками (относительный риск — 1,29%, доверительный интервал — 95%), хотя сами авторы обзора указывают на неполноту проанализированных ими исследований и значительную вариабильность техник. Также заслуживает внимания метаанализ, выполненный P.W.Carne [15], где показано, что только 4 из 24 рассмотренных исследований демонстрируют более низкую вероятность грыжеобразования при формировании стомы через прямую мышцу. Таким образом, связь между местом создания стомы и вероятностью возникновения парастомальной грыжи в настоящее время остается неопределенной [14, 16, 40].

Продолжает обсуждаться величина разреза при формировании стомального канала [17, 41, 42]. В исследовании С. Pilgrim с соавт. [43], проведенном при участии 33 пациентов, подтвердилась гипотеза, что чрезмерно длинный разрез апоневроза является постоянным предиктором развития парастомальной грыжи. Авторы установили, что каждый дополнительный миллиметр разреза апоневроза повышает риск возникновения грыжи на 10%.

Основным правилом формирования величины разреза является плотный обхват кишки без возникновения ишемии, однако этот фактор остается субъективным и его трудно оценить [44–46]. Известно, что даже при идеальном соответствии диаметра кишки, несущей стому, фасциальному разрезу, последний имеет тенденцию к расширению. Такая дилатация особенно выражена у пожилых пациентов, больных с сахарным диабетом, онкологических пациентов, лиц с повышенным внутрибрюшным давлением вследствие абдоминального ожирения, доброкачественной гиперплазии предстательной железы или хронического кашля [47–49]. С другой стороны, как и в случае с расширением грыжевого дефекта при послеоперационной грыже [50], дилатация стомального канала также происходит из-за нарушения метаболизма в соединительной ткани, обусловленного генетическими особенностями и длительным существованием дефекта брюшной стенки [51].

Основным направлением профилактики парастомальных грыж является укрепление диастаза тканей между фасциальной апертурой стомального канала и кишкой, несущей стому [52]. Большинство таких методик основано на укреплении всего периметра стомального канала при помощи эндопротезов. В связи с этим интересен оригинальный метод профилактики без использования сетчатого имплантата. Вместо крестообразного разреза при формировании стомального канала, рекомендованного С.C. Lyon и A.J. Smith [53], предложено выполнять линейный разрез апоневроза, углы которого укреплены двумя узловыми швами из нерассасывающегося шовного материала. В группе из 25 пациентов при медиане наблюдения в 12 мес не возникло ни одной парастомальной грыжи [54]. При достаточной эффективности метода стоит отметить его безопасность и низкую стоимость по сравнению с другими методами профилактики, при которых используют сетчатые протезы, биоимплантаты или специально созданные устройства.

Имеются данные о том, что подшивание сегмента кишки, несущей стому, к передней брюшной стенке предотвращает образование парастомальной грыжи. Так, K. von Smitten и соавт. [55] сообщили о 54 пациентах с концевой сигмостомой, половине из которых при формировании стомы применена эта техника. Однако статистически значимой разницы между группами не выявлено. H. Abcarian и R.K. Pearl приводят доводы против фиксации кишки, которые также до сих пор не подтверждены клинически [56]. Таким образом, имеющихся данных недостаточно, чтобы поддержать или опровергнуть гипотезу о том, что закрытие бокового пространства путем фиксации кишки, несущей стому, к передней брюшной стенке уменьшает риск возникновения парастомальной грыжи [15].

В 1958 г. J.C. Goligher и C.P. Sames одновременно описали экстраперитонеальный способ создания концевых стом [57–59]. Операция заключалась в формировании забрюшинного канала вдоль передней брюшной стенки путем отслаивания брюшины от мышечно-апоневротического слоя до места оптимального выведения кишечной стомы на переднюю брюшную стенку. Этот подход сохраняет брюшину с внутренней стороны стомального канала. Подобные анатомо-физиологические условия создаются при использовании модифицированного метода P.H. Sugarbaker при хирургическом лечении сформировавшейся парастомальной грыжи [16].

Hamada с соавт. проанализировали данные 37 пациентов, 22 из которых создана забрюшинная стома при лапароскопической брюшно-промежностной экстирпации [60]. Согласно результатам этого ретроспективного исследования, лапароскопическая экстраперитонеальная колостомия приводит к формированию парастомальной грыжи только в 4,5% случаях по сравнению с 33% трансперитонеальной колостомии (р=0,03). Аналогичное заключение сделано в метаанализе L. Lian с соавт. [61], охватывающем 1000 пациентов. Установлено, что после открытых операций частота развития парастомальных грыж при забрюшинных стомах значительно ниже (p=0,002) в сравнении с традиционной методикой. Вместе с тем при использовании данной техники наблюдается снижение частоты пролапса стомы и кишечной непроходимости. Очевидных недостатков у забрюшинной техники не отмечено, за исключением того, что нередко приходится мобилизовать левый изгиб ободочной кишки, чтобы получить ее необходимую длину для формирования стомы. Несмотря на многообещающие результаты [47], экстраперитонеальные стомы пока не рекомендованы к повсеместному использованию даже при формировании постоянных стом [16]. Авторы сходятся во мнении, что для оценки эффективности этого метода профилактики парастомальных грыж необходимы дальнейшие исследования [15].

В 1977 г. J.D. Rosin и R.A. Bonardi [62] предложили использовать сетчатый протез для укрепления стомального канала. I. Bayer с соавт. [63] опубликовали первые исследования укрепления передней брюшной стенки с помощью сетчатого протеза при формировании колостомы в 1986 г.

На сегодняшний день для профилактики и лечения парастомальных грыж доступно множество разновидностей сетчатых имплантатов. Чаще всего используют полипропиленовые протезы, особенно их крупнопористые легкие варианты [64, 65]. Кроме того, распространены композитные имплантаты, включающие в себя биодегенеративные антиадгезивные молекулы [48, 66–71]. Не выявлено осложнений при использовании двухкомпонентного протеза [72]. Отмечено, что выраженность воспалительного процесса органов брюшной полости, находящихся по-близости с крупнопористыми имплантатами, ниже [11].

При имплантации сетки с профилактической целью ее располагают относительно дефекта апоневроза, которым в данном случае является стомальный канал. Наиболее часто используют способы onlay (имплантат помещают над дефектом апоневроза [64, 67]) и sublay (сетчатый протез располагают под края дефекта апоневроза ретромускулярно, преперитонеально [65, 69–71] или интраперитонеально [48, 66, 71]. Размер используемого протеза должен быть не менее 10 см, а перекрытие им передней брюшной стенки необходимо осуществлять как минимум на 5 см [16]. В большинстве исследований, связанных с профилактическим использованием сетчатого протеза, парастомальные грыжи возникали после открытых операций [73, 74] при использовании плоских сеток небольшого размера — менее 6×6 см [75]. Расположение эндопротеза в непосредственном контакте с содержимым брюшной полости и петлями кишечника рискованно, так как может привести к образованию свищей, спаек или развитию стриктур [76].

Профилактическая установка имплантата выполняется как при традиционных открытых, так и при лапароскопических операциях, что увеличивает время хирургического вмешательства в среднем на 30 мин [64]. Недавние метаанализы и систематические обзоры показали снижение частоты клинически выявляемых парастомальных грыж при установке профилактического сетчатого протеза в сравнении с операциями без его использования — 10,8–24,4% [77, 78] и 36–94% [79, 80] соответственно. Кроме того, в последних исследованиях не отмечено увеличения частоты инфекционных осложнений и выраженности болевого синдрома как с эндопротезом, так и без него [73, 74, 81, 82].

Jänes c соавт. [73], выполнявшие профилактическую имплантацию сетчатого протеза способом sublay, при медиане наблюдения в 5 лет сообщили о частоте развития парастомальных грыж в 13,3% против 81% в группе контроля.

В исследовании А.Л. Гончарова с соавт. [83] медиана наблюдения составляла 20–25,5 мес. Было установ­лено, что модифицированный вариант операции P.H. Sugarbaker с применением композитного аллотрансплантата во время первичного вмешательства является безопасным и может использоваться с профилактической целью, поскольку позволяет снизить частоту парастомальных грыж в пять раз. Однако вопрос о необходимости тотальной профилактики остается дискутабельным, так как у 73% больных контрольной группы за время наблюдения образования парастомальной грыжи не произошло.

Темой рандомизированного мультицентрового клинического исследования, проводимого в Финляндии, стало изучение образования парастомальной грыжи после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [71]. С профилактической целью устанавливался двухкомпонентный композитный эндопротез интраабдоминально на брюшину. По данным КТ-диагностики выявлено отсутствие достоверной разницы в частоте грыжеобразования между группами. Однако отмечено, что значительно снизилось количество визуально определяемых парастомальных грыж в группе с установленным эндопротезом — 14,3% против 32,3% в группе контроля (p<0,05). Это исследование еще раз демонстрирует важность отличия клинической и инструментальной диагностики парастомальных грыж.

Подтверждена эффективность профилактики парастомальных грыж с помощью сетчатого имплантата, установленного во время первичной лапароскопической операции. В рандомизированном клиническом исследовании X. Serra-Aracil с соавт. [70] с профилактической целью имплантировали сетчатый эндопротез модифицированной методикой P.H. Sugarbaker. Возникновение грыжевого выпячивания диагностировали при помощи КТ брюшной полости. В результате парастомальная грыжа была выявлена у 25% пациентов экспериментальной группы и у 64% — контрольной.

В рандомизированном контролируемом исследова­нии PREVENT [84] пациентам экспериментальной груп­пы с профилактической целью устанавливали легкий сетчатый протез в положении sublay/retromuscular. Кратко­срочные результаты показали, что у 3 из 67 больных в группе с полипропиленовой сеткой и у 16 из 66 пациентов в группе контроля выявлена парастомальная грыжа. Разницы в развитии инфекционных осложнений, болевом синдроме, образовании других послеоперационных грыж не выявлено.

В исследовании A. Lykke с соавт. [85] оценивается безопасность и эффективность профилактики параколостомических грыж при помощи сетчатого протеза в условиях экстренной хирургии. В 48% случаев операционное поле контаминировано. Несмотря на это, половине пациентов установлен превентивный сетчатый протез. Даже учитывая контаминацию операционного поля, разницы в развитии раневых осложнений не обнаружено. Кроме того, при медиане наблюдения в 12 мес частота возникновения парастомальных грыж в экспериментальной и конт­рольной группах была одинаковой.

Считается, что при контаминации операционного поля, встречающейся время от времени при формировании илеостомы или колостомы, необходим дифференцированный подход. В условиях, когда операционное поле инфицировано, применение биоимплантатов (значительно более дорогих изделий, чем синтетические сетки) предпочтительнее из-за их меньшей склонности к бактериальной контаминации [16]. Помимо того, они значительно уменьшают риск развития кишечных парастомальных свищей вследствие меньшей вероятности эрозии кишки. В клинической практике широко используются биопротезы Permacol и Strattice, выполненные из листовой свиной кожи, лишенной антигенной структуры и спаянной химически (crosslinking). В результате производственного процесса из этого материала изготавливают имплантат, представляющий собой чистый поперечно-связанный коллаген и эластин без клеточных структур и жировой ткани [86, 87]. Первоначально сообщалось, что использование биоимплантатов значительно снижает частоту парастомальных грыж, хотя это утверждение было основано на небольшом количестве исследований, включающих малое число пациентов [88, 89]. Мультицентровое проспективное рандомизированное исследование PAISM опровергло первичные результаты. В нем сравнивали пациентов, у которых концевая стома сформирована по стандартной методике, с теми, у кого она укреплена при помощи биоимплантата Strattice, установленного в позиции sublay [90]. Биоимплантат укладывали кпереди от заднего листка влагалища прямой мышцы живота; кишку, несущую стому, пропускали через крестообразный разрез. Через 24 мес наблюдения получены статистически идентичные результаты формирования парастомальной грыжи в основной группе (10,2%) против 13% в группе контроля соответственно. Авторы пришли к выводу, что укрепление стомального канала при помощи сетчатых биоимплантатов безопасно, однако экономически не оправдано для рутинного профилактического использования [90].

Таким образом, последние клинические исследования и метаанализы по профилактическому применению сетчатых имплантатов дают обнадеживающие результаты. Однако в большинстве работ изучено недостаточное количество пациентов, поэтому высока вероятность ошибок [79]. Дополнительные противоречия вносят результаты, в которых нет достоверной разницы в частоте возникновения парастомальных грыж при использовании сетчатого эндопротеза [85]. В связи с этим рекомендовано с осторожностью использовать полученные данные в клинической практике [91].

Еще одним перспективным способом профилактики парастомальных грыж является применение степлерных сшивающих аппаратов при формировании стомы. Результаты традиционного ручного наложения стомы сильно зависят от навыков хирурга, поэтому использование таких аппаратов при наложении стом представляется оправданным. Это простой и эффективный способ стандартизировать процедуру формирования стомы, что позволит снизить количество осложнений [92].

Впервые устройство для формирование стом предложил S. Resnick в 1986 г. [93]. В настоящее время известно несколько оригинальных методик. В 2011 г. N.S. Williams и соавт. [94] опубликовали первые данные по применению методики SMART (stapled mesh stoma reinforcement technique), заключающейся в подшивании биоимплантата степлерным швом к заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Для этого применяют специально сконструированный сшивающий аппарат, напоминающий стандартный степлерный циркулярный сшивающий аппарат ЕЕА. При данной технологии создается укрепленное отверстие в фасциальном слое с точно определенным размером от 17 до 30 мм. Биопротез фиксируется циркулярно прерывистым степлерным швом к наружному листку влагалища прямой мышцы живота. Первичные данные, полученные в нерандомизированных контролируемых исследованиях, показывают значительное снижение количества парастомальных грыж при использовании данной методики — 19% против 73% (p<0,04) [95].

Аналогичный метод тестировали в своей работе ученые из Австралии Z.Q. Ng и P. Tan [96], однако, в отличие от N.S. Williams, они использовали стандартный циркулярный сшивающий аппарат диаметром 25 и 28 мм и композитный сетчатый протез Ultrapro. Последний циркулярно фиксировали к внутреннему листку влагалища прямой мышцы. Избыток сетчатого имплантата подшивали к заднему листку при помощи узловых швов. Через сформированный таким образом стомальный канал проводили кишку, несущую стому. У двоих пациентов из 14 возникла парастомальная грыжа, не требующая оперативного лечения, которую диагностировали при помощи КТ. Осложнений, ассоциированных со стомой, не было [96]. Отдалeнные результаты данной методики не представлены. Ее сравнение с традиционными профилактическими способами имплантации предстоит провести в будущих исследованиях.

Таким образом, проблема выбора способа профилактики парастомальных грыж выходит сейчас на первый план. На сегодняшний день имеется несколько эффективных научно обоснованных методов профилактики. Продолжается изучение эффективности использования сетчатых эндопротезов. В некоторых клиниках они уже применяются в рутиной практике [38].

Как показывают исследования, использование сетчатых полимерных эндопротезов при лечении вентральных грыж уменьшает количество рецидивов, но приводит к увеличению частоты раневых осложнений [97–101]. В связи с этим возможно, что при профилактической установке сетчатых имплантатов и снижении вероятности развития парастомальной грыжи увеличение риска раневых осложнений в области стомы также неизбежно. Это предположение подтверждают исследования, указывающие на увеличение числа инфекционных осложнений, связанных со стомой после операций, в ходе которых при ее формировании был установлен сетчатый имплантат [102–104]. Также отмечено, что у 52–73% пациентов с постоянной концевой колостомой парастомальная грыжа не образовалась [15, 83]. Считаем, что при наличии нескольких альтернативных методов профилактики, достоверно снижающих частоту возникновения парастомальной грыжи, тотальная имплантация сетчатого эндопротеза всем пациентам с перманентной стомой не является необходимой, ввиду того что такая установка подвергает значительную группу больных неоправданному риску осложнений. Необходимо проведение дальнейших исследований для выделения групп пациентов с разной степенью риска развития парастомальных грыж с целью их рациональной профилактики.

Финансирование исследования. Исследование не финансировалось никакими источниками.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить.