Новые технологии в интраокулярной коррекции афакии: оценка отдаленных результатов

Введение

Помутнение хрусталика продолжает оставаться наиболее распространенной офтальмологической патологией, приводящей к снижению зрения. Оперативное лечение при отсутствии как интраоперационных, так и, в первую очередь, постоперационных осложнений, позволяет полностью восстановить зрительные функции у больных катарактой [1]. Следует отметить значительный прогресс в лечении, обусловленный непрерывным развитием методов и техники катарактальной хирургии.

На современном этапе катарактальными хирургами широко применяются малые самогерметизирующиеся туннельные разрезы, при этом не вызывает сомнений, что чем меньше разрез, тем лучшего послеоперационного результата удастся добиться хирургу с позиции снижения риска послеоперационных осложнений, в том числе индуцированного послеоперационного астиматизма, а также сокращения реабилитационного периода. Поэтому в настоящее время, несмотря на достигнутые успехи, продолжается совершенствование технологий экстракции хрусталика по двум основным направлениям: уменьшение протяженности операционного разреза и сокращение количества энергии, используемой в ходе операции. Реализация этих направлений позволяет минимизировать операционную травму и существенно сократить реабилитационный период [1–4]. Одним из подобных методов является бимануальная фако­эмульсификация и факоаспирация с применением микроразрезов 0,9–1,4 мм.

В последние годы продолжает расширяться ассортимент интраокулярных линз (ИОЛ) как зарубежных, так и российских производителей. Не прекращается работа по улучшению их материалов и дизайна. Разработка новых, более совершенных моделей линз для интраокулярной коррекции ведется в том числе и с учетом тенденции в современной офтальмохирургии — максимально минимизировать травматизацию тканей глаза. При этом наиболее рациональным способом интраокулярной коррекции афакии является имплантация сверхтонких ИОЛ, которые вводятся в полость глаза через разрез 0,9–1,4 мм. Однако на данный момент эта методика не получила широкого распространения в связи со сложностью выполнения.

Цельисследования — оценка отдаленных результатов применения метода бимануальной факоаспирации катаракты с использованием интраокулярной коррекции афакии сверхтонкими интраокулярными линзами у больных катарактой.

Материалы и методы

Отдаленные результаты прослежены на 16 глазах у 16 больных в возрасте от 52 до 65 лет, из них 6 мужчин и 10 женщин. У всех диагностированы помутнения хрусталиков в виде незрелой возрастной катаракты и с плотностью ядра хрусталика ІІІ и IV степени по Л. Буратто.

Исследование проведено в соответствии с Хель­синкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета. От всех пациентов получено информированное согласие.

Максимальный срок наблюдения составил 5 лет. Всем больным была выполнена бимануальная факоаспирация по методике, предложенной автором [5] с имплантацией сверхтонкой ИОЛ. Бимануальная факоаспирация отличается от традиционной методики (коаксиальной факоэмульсификации) тем, что энергия ультразвука в ходе операции не используется, чем нивелируются его негативные последствия. Кроме того, операцию выполняют через микроразрез (0,9–1,2 мм), что снижает операционную травму и укорачивает весь реабилитационный период до нескольких дней [6].

Одиннадцати пациентам был имплантирован искусственный хрусталик UltraChoice (ThinOptX, США), рекомендованная протяженность операционного разреза — до 1,0 мм; пяти больным — ИОЛ Incise (B&L, США), рекомендованная протяженность операционного разреза — до 1,4 мм (рис. 1). Все искусственные хрусталики имплантировали через разрез 1,2 мм с помощью инжекторов ThinOptX (рис. 2) и Viscoject BIO (B&L, США). В работе использованы факоэмульсификаторы Infiniti (Alcon, США) — оборудован перистальтической помпой — и Stellaris (B&L, США) — оборудован вакуумной помпой. При этом в обеих факомашинах максимальный уровень аспирации составляет 600 мм рт. ст.

---

Рис. 1. Интраокулярные линзы: а — Incise (B&L, США); б — UltraChoice (ThinOptX, США)

---

Расчет преломляющей силы ИОЛ выполняли по формуле SRK II (M.S. Dang, 1989) для кератометрии использовали рефрактометр KR-8800 (Topcon, Япония), для ультразвуковых исследований — офтальмоскан UD-8000 (Tomey, Япония). Преломляющая сила ИОЛ рассчитывалась на соразмерную рефракцию.

---

Рис. 2. Инжектор для имплантации сверхтонких интраокулярных линз

---

Техника операции заключалась в следующем. Выполняли два 1,2 мм операционных разреза на 11 и 14 часах по верхнему лимбу. После введения вискоэластика формировали капсулорексис овальной формы (приблизительно 5х6 мм) капсулотомом из инсулиновой иглы, после чего выполняли гидродиссекцию ядра и эпинуклеуса. Через разрезы вводили аспирационную и ирригационную иглы. Удаление ядра хрусталика выполняли по указанной авторской методике [6]. Максимальное усилие аспирации, реализованное в ходе удаления ядра хрусталика, составляло 400 мм рт. ст. Мягкие хрусталиковые массы удаляли с помощью бимануальной аспирационно-ирригационной системы, аспирационной канюлей выполняли чистку передней и задней частей капсулы хрусталика. Имплантацию ИОЛ осуществляли инжектором через разрез на 11 часах, плотно прижимая края его канюли к наружной части разреза (рис. 3). После завершения операции за нижнее веко закладывали глазную мазь «Флоксал» и глазной гель «Солкосерил», накладывали асептическую повязку.

---

Рис. 3. Имплантация интра­оку­лярной линзы UltraChoice

---

Результаты и обсуждение

Несмотря на малую протяженность операционного разреза, ИОЛ Incise имплантировали без затруднений. В ходе наблюдения у всех 5 пациентов не было отмечено интра- и послеоперационных осложнений (рис. 4, а). В раннем и отдаленном периоде у всех больных достигнута высокая острота зрения (см. таблицу). Максимальная величина индуцированного послеоперационного астигматизма составила 0,25 Д.

---

Рис. 4. Больной М., 56 лет, правый глаз: а — интраокулярная линза Incise через сутки после операции, острота зрения — 1.0; б — УЗ-сканирование: слева — направление зондирующего излучения в горизонтальной плоскости, справа — в вертикальной плоскости

---

Максимальная острота зрения у пролеченных больных в раннем и отдаленном (5 лет) периоде, число пациентов (глаз)

---

У 11 пациентов, которым имплантировали ИОЛ UltraChoice, клинически в первые сутки и далее не отмечено инъекции конъюнктивы и склеры, роговая оболочка была прозрачной, влага передней камеры — без патологических включений, передняя камера глубокая, зрачок подвижный (рис. 5, а). У двух пациентов в первые сутки после операции отмечен незначительный отек в зоне операционных разрезов, не влияющий на остроту зрения, у трех больных наблюдались единичные складки десцеметовой оболочки (у двух из них — легкая опалесценция влаги передней камеры). Послеоперационное ведение выполняли по рутинным схемам, означенные явления купировались на следующий день. Все пациенты были выписаны на 1–2-е сутки после операции, причем лица трудоспособного возраста сразу приступили к работе.

---

Рис. 5. Больной В., 61 год, левый глаз: а — интраокулярная линза UltraChoice, 4,5 года после операции, острота зрения — 1.25; б — УЗ-сканирование: слева — направление зондирующего излучения в горизонтальной плоскости; справа — в вертикальной плоскости

---

Максимальная острота зрения в отдаленном послеоперационном периоде у пролеченных больных была высокой — 0,9 и более (см. таблицу). При этом у большинства она составила 1,0. У одного пациента, мужчины 61 года, после имплантации ИОЛ UltraChoice максимальная острота зрения в отдаленном периоде составила 1,25 (см. рис. 5).

Положение ИОЛ через 5 лет после операции у всех пролеченных пациентов было стабильным, децентраций и дислокаций искусственного хрусталика не диагностировано. Не отмечено грубого фиброза и фимоза капсульного мешка. Однако у одного пациента через 3 года после операции диагностирована вторичная катаракта в виде фиброза и утолщения задней капсулы I степени, острота зрения снизилась до 0,5 н/к. Ему была выполнена задняя YAG-лазерная капсулотомия, острота зрения восстановилась до 1,0 без коррекции. Один случай отклонения от запланированной рефракции (послеоперационная рефракция миопическая, сфера –1,0 Д) был связан с погрешностями измерения длины переднезадней оси глазного яблока.

Полученные клинические результаты нашли подтверждение при ультразвуковом двухмерном сканировании через 5 лет (рис. 4, б и 5, б). При его проведении не обнаружено смещений ИОЛ, изгибов, изломов и «скручиваний» оптической и гаптической части искусственных хрусталиков у всех обследованных больных, что говорит о высокой остроте зрения пациентов, отсутствии послеоперационного индуцированного астигматизма и необходимости дополнительной коррекции для обеспечения максимальной остроты зрения.

Таким образом, в отдаленном периоде наблюдения у наших пациентов (максимальный срок — 5 лет) с незрелыми возрастными катарактами после бимануальной ультразвуковой факоэмульсификации (факоаспирации) и интраокулярной коррекции сверхтонкими интраокулярными линзами отмечены высокие стабильные функциональные результаты, острота зрения составила 0,9 и более, осложнений в отдаленном послеоперационном периоде не зарегистрировано.

Заключение

Применение метода бимануальной факоэмульсификации и последующей коррекции афакии сверхтонкими интраокулярными линзами способствует сокращению реабилитационного периода больных катарактой и позволяет достичь высоких стабильных клинических результатов как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Финансирование исследования. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.

Конфликт интересов. Авторы подтверждают отсутствие финансовых и других конфликтных интересов, способных оказать влияние на их работу.