Оценка эффективности использования эпидуральной анестезии и транексамовой кислоты в хирургии сколиоза

Цель исследования — оценить влияние транексамовой кислоты, отдельно и в сочетании с эпидуральной анестезией, на послеоперационную кровопотерю и потребность в переливании донорской крови у пациентов при хирургической коррекции сколиоза.

Материалы и методы. 160 пациентов в возрасте 15–18 лет были разделены двойным слепым методом на 4 группы. Пациенты получали один из двух методов анестезии: общую (О) анестезию (севофлюран и фентанил) и общую анестезию (севофлюран) с эпидуральным (Э) блоком (торакальная эпидуральная анестезия 0,5% ропивакаином и фентанилом), к которым добавляли один из двух растворов для антифибринолитической терапии. Эти растворы представляли собой транексамовую кислоту — Т (группы ОТ и ЭТ) и 0,9% физиологический раствор в качестве плацебо — П (группы ОП и ЭП). Транексамовую кислоту — вводили в группах ЭТ и ОТ перед началом операции — болюс 15 мг/кг с последующей инфузией 2 мг/кг/ч до самого окончания операции. Статистический анализ проводили с использованием непараметрических методов и методов линейной регрессии.

Результаты. Группа ОТ продемонстрировала статистически значимое снижение объема интраоперационной кровопотери на 28,8% по сравнению с группой ОП, а группы с эпидуральной анестезией (ЭП, ЭТ) также показали статистически значимое снижение ее объема — на 43,3 и 21,9% по сравнению с группами без эпидурального компонента (ОП и ОТ). Изолированное применение транексамовой кислоты у пациентов без эпидуральной анестезии привело к снижению интраоперационной кровопотери у них на 28,9%. Эпидуральная анестезия способствовала ограничению значимых отклонений биохимических параметров системы гемостаза/фибринолиза во время операции. В то же время гиперкоагуляционные сдвиги преобладали в группе ОП. Группы ЭП и ЭТ не нуждались в гемотрансфузиях, в то время как группа ОТ показала гораздо меньшую потребность в них по сравнению с ОП. Серьезных осложнений не наблюдалось ни в одной из групп. Таким образом, эффект ингибирования фибринолиза был дополнительным к кровосберегающему эффекту эпидуральной блокады.

Заключение. Транексамовая кислота и эпидуральная анестезия, применяемые как изолированно, так и в комбинации, безопасно и эффективно снижают периоперационную кровопотерю и потребность в гемотрансфузиях при коррекции идиопатического сколиоза у подростков. Сочетание этих двух методов дает наибольший кровосберегающий эффект. Однако изолированное использование транексамовой кислоты является безопасным и дешевым методом кровосбережения в хирургии сколиоза.

1. Zhang F., Wang K., Li F.N., Huang X., Li Q., Chen Z., Tang Y.B., Shen H.X., Song Q.X. Effectiveness of tranexamic acid in reducing blood loss in spinal surgery: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2014; 15: 448, https://doi.org/10.1186/1471-2474-15-448.
2. Halanski M.A., Elfman C.M., Cassidy J.A., Hassan N.E., Sund S.A., Noonan K.J. Comparing results of posterior spine fusion in patients with AIS: are two surgeons better than one? J Orthop 2013; 10(2): 54–58, https://doi.org/10.1016/j.jor.2013.03.001.
3. Fisahn C., Jeyamohan S., Norvell D.C., Tubbs R.S., Moisi M., Chapman J.R., Page J., Oskouian R.J. Association between allogeneic blood transfusion and postoperative infection in major spine surgery. Clin Spine Surg 2017; 30(7): E988–E992, https://doi.org/10.1097/bsd.0000000000000539.
4. Lamperti M., Tufegdzic B., Avitsian R. Management of complex spine surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30(5): 551–556, https://doi.org/10.1097/aco.0000000000000494.
5. Palmer G.M., Pirakalathanan P., Skinner A.V. A multi-centre multi-national survey of anaesthetists regarding the range of anaesthetic and surgical practices for paediatric scoliosis surgery. Anaesth Intensive Care 2010; 38(6): 1077–1084.
6. Fowler A.J., Ahmad T., Phull M.K., Allard S., Gillies M.A., Pearse R.M. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after surgery. Br J Surg 2015; 102(11): 1314–1324, https://doi.org/10.1002/bjs.9861.
7. Berney M.J., Dawson P.H., Phillips M., Lui D.F., Connolly P. Eliminating the use of allogeneic blood products in adolescent idiopathic scoliosis surgery. Eur J Orthop Surg Traumatol 2015; 25(Suppl 1): S219–S223, https://doi.org/10.1007/s00590-015-1624-3.
8. Tzortzopoulou A., Cepeda M.S., Schumann R., Carr D.B. Antifibrinolytic agents for reducing blood loss in scoliosis surgery in children. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD006883, https://doi.org/10.1002/14651858.cd006883.
9. Chandra S., Kulkarni H., Westphal M. The bloody mess of red blood cell transfusion Critical Care 2017; 21(Suppl 3): 310, https://doi.org/10.1186/s13054-017-1912-x.
10. Bosch P., Kenkre T.S., Londino J.A., Cassara A., Yang C., Waters J.H. Coagulation profile of patients with adolescent idiopathic scoliosis undergoing posterior spinal fusion. J Bone Joint Surg Am 2016; 98(20): e88, https://doi.org/10.2106/jbjs.16.00114.
11. Sethna N.F., Zurakowski D., Brustowicz R.M., Bacsik J., Sullivan L.J., Shapiro F. Tranexamic acid reduces intraoperative blood lossin pediatric patients undergoing scoliosis surgery. Anesthesiology 2005; 102(4): 727–732, https://doi.org/10.1097/00000542-200504000-00006.
12. Neilipovitz D.T. Tranexamic acid for major spinal surgery. Eur Spine J 2004; Suppl 1: S62–S65, https://doi.org/10.1007/3-540-27394-8_10.
13. Neilipovitz D.T., Murto К., Hall L., Barrowman N.J., Splinter W.M. A randomized trial of tranexamic acid to reduce blood transfusion for scoliosis surgery. Anesth Analg 2001; 93(1): 82–87, https://doi.org/10.1097/00000539-200107000-00018.
14. Xu C., Wu A., Yue Y. Which is more effective in adolescent idiopathic scoliosis surgery: batroxobin, tranexamic acidor a combination? Arch Orthop Trauma Surg 2012; 132(1): 25–31, https://doi.org/10.1007/s00402-011-1390-6.
15. Johnson D.J., Johnson C.C., Goobie S.M., Nami N., Wetzler J.A., Sponseller P.D., Frank S.M. High-dose vs low-dose tranexamic acid to reduce transfusion requirements in pediatric scoliosis surgery. J Pediatr Orthop 2017; 37(8): e552–e557, https://doi.org/10.1097/bpo.0000000000000820.
16. McNicol E.D., Tzortzopoulou A., Schumann R., Carr D.B., Kalra A. Antifibrinolytic agents for reducing blood loss in scoliosis surgery in children. Cochrane Database Syst Rev 2016; 9: CD006883, https://doi.org/10.1002/14651858.cd006883.pub3.
17. Lykissas M.G., Crawford A.H., Chan G., Aronson L.A., Al-Sayyad M.J. The effect of tranexamic acid in blood loss and transfusion volume in adolescent idiopathic scoliosis surgery: a single-surgeon experience. J Child Orthop 2013; 7(3): 245–249, https://doi.org/10.1007/s11832-013-0486-7.
18. Faraoni D., Goobie S.M. The efficacy of antifibrinolytic drugs in children undergoing noncardiac surgery: a systematic review of the literature. Anesth Analg 2014; 118(3): 628–636, https://doi.org/10.1213/ane.0000000000000080.
19. Verma K., Lonner B., Dean L., Vecchione D., Lafage V. Reduction of mean arterial pressure at incision reduces operative blood loss in adolescent idiopathic scoliosis. Spine Deformity 2013; 1(2): 115–122, https://doi.org/10.1016/j.jspd.2013.01.001.
20. Verma K., Errico T., Diefenbach C., Hoelscher C., Peters A., Dryer J., Huncke T., Boenigk K., Lonner B.S. The relative efficacy of antifibrinolytics in adolescent idiopathic scoliosis: a prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2014; 96(10): e80, https://doi.org/10.2106/jbjs.l.00008.
21. Wahlquist S., Wongworawat M., Nelson S. When does intraoperative blood loss occur during pediatric scoliosis correction? Spine Deform 2017; 5(6): 387–391, https://doi.org/10.1016/j.jspd.2017.04.004.
22. Sui W.Y., Ye F., Yang J.L. Efficacy of tranexamic acid in reducing allogeneic blood products in adolescent idiopathic scoliosis surgery. BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 187, https://doi.org/10.1186/s12891-016-1006-y.
23. Mehra T., Seifert B., Bravo-Reiter S., Wanner G., Dutkowski P., Holubec T., Moos R.M., Volbracht J., Manz M.G., Spahn D.R. Implementation of a patient blood management monitoring and feedback program significantly reduces transfusions and costs. Transfusion 2015; 55(12): 2807–2815, https://doi.org/10.1111/trf.13260.
24. Yagi M., Hasegawa J., Nagoshi N., Iizuka S., Kaneko S., Fukuda K., Takemitsu M., Shioda M., Machida M. Does the intra-operative tranexamic acid decreaseoperative blood loss during posterior spinal fusion fortreatment of adolescent idiopathic scoliosis? Spine 2012; 37(21): E1336–E1342, https://doi.org/10.1097/brs.0b013e318266b6e5.
25. Yuan C., Zhang H., He S. Efficacy and safety of using antifibrinolytic agents in spine surgery: a meta-analysis. PLoS One 2013; 8(11): e82063, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0082063.
26. Ker K., Edwards P., Perel P., Shakur H., Roberts I. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. BMJ 2012; 344: e3054, https://doi.org/10.1136/bmj.e3054.
27. Theusinger O.M., Levy J.H. Point of care devices for assessing bleeding and coagulation in the trauma patient. Anesthesiol Clin 2013; 31(1): 55–65, https://doi.org/10.1016/j.anclin.2012.10.006.
28. Lee Y.C., Park S.J., Kim J.S., Cho C.H. Effect of tranexamic acid on reducing postoperative blood loss in combined hypotensive epidural anesthesia and general anesthesia for total hip replacement. J Clin Anesth 2013; 25(5): 393–398, https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2013.02.006.
29. Wang M., Zheng X.F., Jiang L.S. Efficacy and safety of antifibrinolytic agents in reducing perioperative blood loss and transfusion requirements in scoliosis surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015; 10(9): e0137886, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0137886.
30. Irwin A., Khan S.K., Jameson S.S., Tate R.C., Copeland C., Reed M.R. Oral versus intravenous tranexamic acid in enhanced-recovery primary total hip and knee replacement: results of 3000 procedures. Bone Joint J 2013; 95-B(11): 1556–1561, https://doi.org/10.1302/0301-620x.95b11.31055.
31. Stowers M.D., Lemanu D.P., Coleman B., Hill A.G., Munro J.T. Review article: perioperative care in enhanced recovery for total hip and knee arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong) 2014; 22(3): 383–392, https://doi.org/10.1177/230949901402200324.
32. Wainwright T.W., Immins T., Middleton R.G. Enhanced recovery after surgery (ERAS) and its applicability for major spine surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2016; 30(1): 91–102, https://doi.org/10.1016/j.bpa.2015.11.001.
33. Ljungqvist O., Scott M., Fearon K.C. Enhanced recovery after surgery: a review. JAMA Surg 2017; 152(3): 292–298, https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.4952.
34. Wang T.L., Qi Y.Q., Yang B.X., Zhao L. Epidural anesthesia can protect fibrinolytic function after surgery. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2004; 36(4): 383–389.
35. Brown Z.E., Görges M., Cooke E., Malherbe S., Dumont G.A., Ansermino J.M. Changes in cardiac index and blood pressure on positioning children prone for scoliosis surgery. Anesthesia 2013; 68(7): 742–746, https://doi.org/10.1111/anae.12310.
36. da Rocha V.M., de Barros A.G., Naves C.D., Gomes N.L., Lobo J.C., Villela Schettino L.C., da Silva L.E. Use of tranexamic acid for controlling bleeding in thoracolumbar scoliosis surgery with posterior instrumentation. Rev Bras Ortop 2015; 50(2): 226–231, https://doi.org/10.1016/j.rboe.2015.03.007.
37. Ng B.K., Chau W.W., Hung A.L., Hui A.C., Lam T.P., Cheng J.C. Use of tranexamic acid (TXA) on reducing blood loss during scoliosis surgery in Chinese adolescents. Scoliosis 2015; 10: 28, https://doi.org/10.1186/s13013-015-0052-9.

Ezhevskaya А.А., Prusakova Zh.B., Zagrekov V.I., Sosnin A.V., Milenovic M. Efficacy Assessment of Epidural Blockade and Tranexamic Acid Application in Idiopathic Scoliosis Surgery. Sovremennye tehnologii v medicine 2018; 10(4): 164, https://doi.org/10.17691/stm2018.10.4.20