Модификация эндоскопической дакриоцисториностомии при хронических дакриоциститах

Введение

Среди всех пациентов с заболеваниями органов зрения удельный вес больных с нарушением слезоотведения составляет 6–25%, из этого числа от 2 до 7,5% страдают хроническим дакриоциститом [1]. Дакриоциститы в общей структуре глазной патологии, сопровождающейся воспалительным процессом вертикального отдела слезоотводящей системы, составляют 2–7,6%. Болезнь чаще проявляется у женщин в возрасте 30–60 лет (в 7–8 раз чаще, чем у мужчин) [1, 2]. Это объясняется анатомической особенностью слезоотводящих путей у лиц женского пола: более длинный, узкий и искривленный канал, повышенная предрасположенность к сужению просвета и переполнение кровью венозных сплетений его стенок в период менструальных циклов [1, 2].

Наиболее постоянным симптомом при этом заболевании является упорное слезотечение, реже — гнойное отделяемое. Избыток слезы и слезостояние ухудшают зрение, нередко снижают трудоспособность, ограничивают выбор профессии, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость данного заболевания. Хронический гнойный дакриоцистит нередко является причиной гнойной язвы роговицы, развивающейся при незначительном повреждении эпителия, и флегмоны слезного мешка, что служит абсолютным противопоказанием для выполнения плановых операций на глазном яблоке.

Основная причина развития дакриоцистита — воспаление носо-слезного протока, при этом исходной локализацией воспаления является полость носа и/или околоносовые пазухи. Таким образом, этиологически и патогенетически обоснованный подход к диагностике и лечению этого заболевания должен базироваться на всестороннем обследовании ЛОР-органов с участием оториноларинголога и офтальмолога в формате междисциплинарного диалога.

При условии безуспешности консервативной терапии хронического дакриоцистита проводится хирургическое лечение. Принципам функциональности и безопасности наиболее отвечает современная методика оперативного лечения дакриоцистита — эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия (ЭЭДЦРС) [1–4]. Суть метода заключается в формировании стойкого сообщения слезного мешка с полостью носа — дакриоцисториностомы.

Методики, предполагающие наружный доступ (Тоти, 1904), имеют большее историческое значение, однако могут применяться при безуспешности повторных ревизионных эндоназальных дакриоцисториностомий. Основоположниками эндохирургического метода являются Дж. Вест (1910), Л. Поляк (1912) и Д. Галле (1914). Существует много модификаций внутриносовой дакриоцисториностомии, которые предложены С.Е. Ставраки (1924), В.О. Рудаковым (1925), Ф.С. Бокштейном (1929) и др. Различия этих операций заключаются в технике формирования костного окна и форме выкраиваемого лоскута слизистой оболочки на боковой стенке носа. В России методики эндохирургического лечения и их модификации разрабатывали Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, В.С. Козлов, А.С. Лопатин (2006).

В настоящее время показаниями для ЭЭДЦРС служат рецидивирующие дакриоциститы после неэффективных операций; необходимость экстирпации слезного мешка; необходимость проведения быстрого малотравматического вмешательства (у пациентов с повышенной кровоточивостью тканей, отягощенной соматическим статусом); часто рецидивирующие флегмоны окружающей слезный мешок клетчатки, особенно после безуспешных дакриоцисториностомий [1, 2, 4, 5].

Одним из основных принципов хирургического лечения является предотвращение стенозирования и рубцевания формируемой эндоназальной стомы, поскольку именно эти процессы детерминируют высокую вероятность рецидива дакриоцистита.

Цель исследования — оценка эффективности использования эндохирургического лечения хронических дакриоциститов с применением модифицированного варианта эндоскопической дакриоцисториностомии путем анализа ближайших и отдаленных результатов.

Материалы и методы

В период с 2012 по 2018 гг. в клинике глазных болезней и ЛОР-клинике на базе Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко выполнено 120 операций по поводу хронического дакриоцистита, из них 87 ЭЭДЦРС. Женщин было 79 (88%), мужчин — 11 (12%). Возраст больных колебался от 23 до 82 лет.

Исследование проведено в соответствии с Хель­синкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета. От каждого пациента получено информированное согласие.

Причиной развития хронического дакриоцистита явился стеноз носо-слезного протока, при этом почти в половине наблюдений в анамнезе фигурировала флегмона слезного мешка.

При поступлении в стационар пациенты предъявляли жалобы на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза.

При обследовании обращал на себя внимание избыток слезы по краю нижнего века, округлое мягкое выпячивание кожи под внутренней связкой век. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно вытекало слизистое или слизисто-гнойное содержимое.

С диагностической целью использовали флюоресцеиновую пробу Веста (канальцевую) и активную слезно-носовую пробу. Канальцевая проба у всех больных была положительной, слезно-носовая — отрицательной. Выполнялась также пассивная слезно-носовая проба. При промывании слезных путей жидкость в нос у пациентов не проходила и струей вытекала вместе с содержимым мешка через свободную верхнюю слезную точку. В то же время у больных в представленной группе не наблюдалось стенозирования в слезных канальцах.

В предоперационном периоде всем обследуемым проводили КТ-исследование околоносовых пазух, риноскопию для диагностики возможного искривления перегородки носа, наличия полипов в носовых ходах и других анатомических девиаций и патологических состояний, что, с одной стороны, может способствовать развитию хронического дакриоцистита, а с другой — значительно усложнить проведение эндоназальной операции и негативно отразиться на ближайших и отдаленных функциональных результатах. В целом примерно в половине наблюдений диагностированы те или иные изменения со стороны полости носа.

Результаты

После подготовки и дообследования 87 пациентам проведена ЭЭДЦРС с целью создания прямого соустья между слезным мешком и полостью носа. Операция проводилась под интубационным наркозом.

У 18 пациентов для улучшения доступа к слезному мешку и снижения риска послеоперационного заращения стомы первым этапом проведена коррекция искривленной перегородки носа. Для доступа к проекции слезного мешка была выбрана зона так называемого бугра в передневерхнем отделе носовой перегородки. Такая тактика более всего подходит для наилучшей визуализации операционного поля в среднем носовом ходе и уменьшения вероятности рецидивов в послеоперационном периоде, поскольку плотно прилегающая перегородка носа в проекции сформированного соустья ухудшает аэродинамику воздушной струи и функционирование мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки, что приводит к неизбежному образованию спаек и последующей полной или частичной облитерации костного окна.

В работе использовали торцевой эндоскоп 4 мм с 30- и 0-градусной оптикой.

Особенности хирургического вмешательства в нашей модификации:

1. Перед выкраиванием слизистого лоскута на боковой стенке носа проводили щадящую прицельную диатермокоагуляцию участка формирования лоскута для уменьшения кровотечения. Повышенная кровоточивость в зоне операции может значительно ухудшить визуализацию слезного мешка и способствовать процессу рубцевания в послеоперационном периоде.

2. Одной из основных сложностей данного вида вмешательств является точная локализация проекции слезного мешка на боковой стенке полости носа. Неточности на этом этапе могут привести либо к формированию слишком большого костного окна, что повысит объем хирургической травмы и неизбежно отразится на функционировании слизистой оболочки со всеми вытекающими последствиями, либо костное окно вообще не будет соответствовать проекции мешка и тогда неизбежным будет несостоятельность стомы в отдаленном периоде.

Проекцию слезного мешка на боковую стенку носа мы определяли с помощью жесткого световода для витреальной хирургии 23G, вводимого в нижний слезный каналец (см. рисунок). Хирург визуализировал участок трансиллюминации через слизистую оболочку носа со стороны среднего носового хода, что позволяло определить необходимую проекцию разреза. «Подсветку» слезного мешка сохраняли вплоть до этапа формирования костного окна. При помощи бора (это предпочтительнее с нашей точки зрения, чем костные выкусыватели) с диаметром 7–10 мм в проекции слезного мешка, с ориентиром на оптоволоконную подсветку в кости высверливали костное окно 10×10 мм. Полость слезного мешка вскрывали серповидным ножом. Выполняли промывание слезных путей до появления жидкости в полости носа. В средний носовой ход вставляли марлевую турунду с Левомеколем, проксимальный конец которой вводили в область костного окна. Турунду в носовом ходе оставляли на трое суток. После ее удаления слезные пути промывали 1 раз в день в течение трех дней.

---

Зондирование слезных канальцев интраоперационно

---

Всем пациентам через 15, 30, 90 и 180 дней после операции проводили обязательный осмотр полости носа и промывание слезных путей.

Анализ непосредственных результатов показал, что в 79 случаях (90,8%) проходимость слезных путей восстановилась уже в раннем послеоперационном периоде. Отсутствие функционального результата наблюдалось у пациентов с выраженными формами гипертрофического ринита, хроническим воспалением и отеком в полости носа, нетипичным расположением слезного мешка, а также в группе пациентов с упорно-рецидивирующим течением.

В отдаленном периоде у 16 из 87 пациентов (18%) в разные сроки (от 1 до 6 мес) произошел рецидив дакрио­цистита, потребовавший проведения повторной или ревизионной операции. Рецидивы были связаны с особенностью анатомии полости носа и наличием хронического воспаления слизистой оболочки.

Немаловажной, а порой и ведущей причиной развития рецидива является отсутствие междисциплинарного взаимодействия и грамотной маршрутизации пациентов при проведении послеоперационного лечения, а также наблюдения и последовательной тактики диспансеризации по месту жительства.

Заключение

Модифицированный вариант эндоскопической дакриоцисториностомии позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения.

Комплексное обследование больных с дакриоциститом офтальмологом и ЛОР-врачом дает возможность минимизировать вероятность ошибки при постановке диагноза и уменьшить осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Техника операции в симультанном формате — коррекция внутриносовых структур и дакриоцисториностомия — позволяет улучшить визуализацию операционного поля и снизить риск развития рецидивов, уменьшить анестезиологическую нагрузку на пациента, минимизировать стрессовый фактор для больного. Предварительная диатермокоагуляция слизистой оболочки носа перед выкраиванием лоскута на боковой стенке уменьшает кровотечение во время операции. Трансканаликулярная интраоперационная трансиллюминация проекции слезного мешка позволяет выбрать точную топографию соустья.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.