Сохранение костного и мягкотканного компонентов альвеолярного гребня при немедленной имплантации в эстетической зоне челюстей в условиях дефицита костной ткани

Введение

Центр внимания перспективных научных исследований в области современной стоматологии сместился в сторону решения вопросов достижения долгосрочного и стабильного результата в имплантологическом лечении, особенно в передних эстетических сегментах челюстей [1–3]. Костное моделирование, активно протекающее в первые 3–6 мес после удаления зуба, характеризуется утратой практически 50% костного массива, а также значительной отрицательной динамикой состояния и объема мягких тканей: снижением высоты межзубных сосочков, изменением десенного контура, биотипа и морфологии беззубого гребня с развитием «синдрома натяжения», что в дальнейшем усугубляет клиническую ситуацию, особенно в эстетическом отделе челюстей [4–6]. Такие изменения требуют проведения многоэтапной подготовки для установки имплантата (костная и мягкотканная аугментация), что увеличивает длительность реабилитации, а зачастую и не обеспечивает успешного результата [7, 8].

Методом выбора для большинства специалистов стала немедленная имплантация — установка дентального имплантата непосредственно в лунку удаленного зуба [9–11]. Такой протокол лечения позволяет сохранить объем костной ткани, обеспечив поддержку мягких тканей, сократить сроки лечения, что особенно важно для переднего отдела челюстей, который визуализируется при улыбке [12]. А красивая естественная улыбка зависит не только от состояния зубов, но и от внешнего вида десны.

Однако метод немедленной имплантации в переднем отделе зачастую ограничен морфологической особенностью строения костной ткани альвеолярных отростков и частей челюстей — тонкой вестибулярной стенкой, толщина которой в 75% случаев менее 1 мм и которая практически в 100% случаев подвергается резорбции после удаления зуба [13]. «Пучковая» кость — внутренняя составляющая стенки лунки — является зубозависимой структурой и после его удаления быстро регрессирует, приводя сначала к горизонтальному, потом вертикальному костному дефекту, а затем — к изменению десенного контура в очень короткие сроки [14]. Дефекты передней стенки альвеолы возникают также при патологических процессах: воспалении, травме при эндодонтической подготовке зубов к протезированию [15]. По мнению некоторых авторов, дентальная имплантация в таких условиях противопоказана, так как приводит к неудовлетворительному эстетическому результату, особенно в условиях тонкого биотипа десны, а срок службы имплантата сокращается [16, 17]. Этим обусловлена актуальность поиска нового метода немедленной имплантации в сложных клинических ситуациях в эстетической зоне челюстей.

Цель исследования — разработать протокол немедленной имплантации в переднем отделе верхней челюсти при дефиците костной ткани и оценить его эффективность.

Материалы и методы

Наше исследование проводилось в клиниках кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с курсом пластической хирургии Приволжского исследовательского медицинского университета. Было прооперировано 69 человек — 23 мужчины (33%) и 46 женщин (67%). В соответствии с Хельсинкской декларацией (2013) подписаны добровольные информированные согласия. На проведение всех исследований было получено разрешение Этического комитета Приволжского исследовательского медицинского университета.

Клиническое обследование. Все пациенты до операции были обследованы по разработанным «Эстетическим картам», за основу которых взята модифицированная шкала «розовой эстетики» R. Fürhauser и соавт. [18]. Карты включали важнейшие эстетические параметры мягких тканей: высоту дистального и мезиального межзубных сосочков; ширину зоны кератинизированной прикрепленной десны; зенит десневого контура; толщину альвеолярного гребня в сравнении с областью одноименного зуба на противоположной стороне (рис. 1).

Рис. 1. Основные эстетические параметры мягких тканей: 1 — высота дистального межзубного сосочка, мм; 2 — глубина преддверия полости рта, мм; 3 — зона кератинизированной (прикрепленной) десны, мм; 4 — зона некератинизированной (неприкрепленной) десны, мм; 5 — высота мезиального межзубного сосочка, мм; 6 — зенит десневого контура одноименного зуба на противоположной стороне; 7 — зенит десневого контура обследуемого зуба

Рентгенологическое обследование. С помощью конусно-лучевой КТ всем пациентам были измерены толщина и высота костного массива альвеолярного гребня, а также толщина вестибулярной стенки альвеолы в миллиметрах в точках А1, А2, А3 (рис. 2).

Рис. 2. Измерение толщины вестибулярной стенки в области 1.1 зуба с помощью конусно-лучевой КТ, мм

Одновременно определяли показатели мягких тканей в зоне вмешательства — радиоденсивность десны по шкале Хаунсфилда (HU).

Все названные параметры были измерены через 4, 6 мес и 1 год после операции. Особенно значимыми стали показатели, полученные в отдаленный после­операционный период — через 1 год, так как именно в это время регистрируется появление рецессий в области имплантатов с развитием эстетических осложнений.

Метод немедленной имплантации. Авторами предложен и запатентован новый способ непосредственной дентальной имплантации [19]. Разработанный протокол позволяет сохранить и моделировать контуры альвеолярного гребня с помощью введения ксеногенного коллагенового матрикса, коллагеновой мембраны и стабилизировать тем самым вестибулярную альвеолярную кость. За счет более плотно расположенных коллагеновых волокон, содержащихся в эпителиальном крае и деэпителизированной зоне используемых нами комбинированных соединительнотканных трансплантатов, происходят уплотнение и стабилизация маргинальной десны, препятствующие рецидиву рецессий в области имплантата в отдаленные сроки. Зона, состоящая из рыхлой соединительной ткани, распределяется по всей поверхности средней и апикальной трети вестибулярной стенки, увеличивая объем тканей, которые защищают подлежащий костный массив и ксеногенный графт [20, 21].

Для изучения эффективности предложенного метода пациенты с учетом классификации N. Elian и соавт. [22] были разделены на три группы в зависимости от протокола хирургического лечения в эстетической зоне верхней челюсти. В 1-ю и 2-ю группы вошли пациенты с диагнозами «хронический апикальный перио­донтит» и «перелом корня зуба», в 3-ю группу — с диагнозом «частичная адентия» в переднем отделе.

В 1-й группе (n=21) у пациентов наблюдался средний или толстый биотип десны, толщина интактной вестибулярной стенки составляла 1 мм и более; план лечения включал одномоментную имплантацию по традиционному протоколу [23].

Во 2-й группе (n=23) пациентам был диагностирован дефект вестибулярной стенки лунки в верхней трети (не более 5 мм) или ее толщина составляла менее 1 мм; отмечался тонкий биотип десны. 12 человек из этой группы были прооперированы с использованием метода немедленной имплантации с пластикой мягких тканей с помощью свободного соединительнотканного трансплантата — 2а группа. Выбор именно такого трансплантата для восстановления мягких тканей обоснован его большим биологическим потенциалом [24]. Он, бесспорно, позволяет увеличить толщину тканей, однако за счет его рыхлой структуры не всегда получается повысить плотность и изменить морфологию десны именно в пришеечной области имплантата, которая является ключевой в вопросе профилактики развития рецессии. Поэтому остальным 11 пациентам 2-й группы (2б группа) был составлен план лечения с использованием разработанного протокола непосредственной имплантации.

Отличительной особенностью такого подхода стало применение комбинированного аутотрансплантата, содержащего кроме соединительной ткани деэпителизированную зону и эпителиальный край. Данный тип тканей обладает более плотно расположенными коллагеновыми волокнами, что позволяет увеличить плотность десны и тем самым стабилизировать маргинальный край и подлежащие ксеногенный материал, переднюю стенку альвеолы (рис. 3).

Рис. 3. Схема установки дентального имплантата у пациентов 2-й группы: 1 — альвеолярный отросток; 2 — переходная складка; 3 — некератинизированная десна; 4 — надкостница; 5 — вестибулярная стенка альвеолярного отростка; 6 — кератинизированная десна; 7 — костный дефект вестибулярной стенки; 8 — комбинированный мягкотканный трансплантат: А — зона соединительной ткани; Б — деэпителизированная зона; В — эпителиальный край (1,5 мм); 9 — формирователь десны; 10 — коллагеновая мембрана; 11 — дентальный имплантат; 12 — остеопластический материал; 13 — границы лунки удаленного зуба; 14 — небная стенка альвеолярного отростка

Таким образом мы решали сразу несколько задач: сокращение сроков лечения за счет немедленной установки дентального имплантата в лунку зуба, сохранение межзубных сосочков и зенита десневого контура, изменение биотипа мягких тканей, фиксирование вестибулярной костной стенки, что способствует повышению прогнозируемости и достижению высокого эстетического результата имплантологического лечения.

3-я группа (n=25) включала пациентов с уже сформированным костным и мягкотканным дефектом после удаления зубов в переднем отделе верхней челюсти, который препятствовал установке дентального имплантата. Им была предпринята отсроченная имплантация с костной пластикой и мягкотканной аугментацией в несколько этапов [25].

Статистика. Обработку полученных данных проводили общепринятыми методами статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Для оценки эффективности предложенного метода лечения расчет выполнен в абсолютных числах (мм) и процентах (%). С целью определения достоверности результатов исследований для малых выборок применяли t-критерий Стьюдента и таблицы Фишера. Достоверными считали различия при уровне значимости р≤0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты настоящего исследования позволяют говорить об эффективности предложенного метода немедленной имплантации в получении максимально стабильного десневого контура, сохранении объема альвеолярного гребня в области дентального имплантата в зоне улыбки (табл. 1).

Таблица 1. Динамика эстетических показателей через 1 год после дентальной имплантации (M±m)

В сравнении с 1-й группой, где проводилась немедленная имплантация по традиционному протоколу, в группах с применением соединительнотканного и комбинированного трансплантатов (2а и 2б) наблюдались значительные положительные изменения «розовой эстетики» (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка З., 52 года. Немедленная имплантация зуба 1.3 по разработанному хирургическому протоколу с последующей фиксацией ортопедической конструкции

При использовании соединительнотканного трансплантата разница между зенитами десневого контура этого и одноименного зуба на другой стороне сократилась на 76%, а в случае применения комбинированного трансплантата — на 92% (рис. 5).

Рис. 5. Разница зенитов десневого контура через 1 год Здесь: ССТ — соединительнотканный траснплантат; ЭК — эпителиальный край

Одним из важнейших прогностических критериев долгосрочной службы имплантата является ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны. Именно данная область становится мощным барьером, защищающим подлежащую кость от бактериальной инвазии и дальнейшей резорбции [26]. В нашем исследовании как в 1-й, так и во 2-й группах показатель оставался стабильным: практически не изменился в сравнении со значением до операции и находился на одном уровне с показателем в области одноименного зуба противоположной стороны (р>0,05). Это еще раз подтверждает, что немедленная имплантация позволяет сохранить архитектонику мягких тканей, а использование мягкотканного трансплантата способствует сохранению межзубных сосочков, предупреждая образование «черных треугольников» и обеспечивая высокий эстетический результат [27–29].

Уменьшение толщины вестибулярной стенки в 1-й и 2-й группах в сравнении со значениями до операции составило более 50%, что подтверждает данные работ [4–6]. При проведении немедленной имплантации по классическому протоколу получено статистически значимое снижение показателей толщины альвеолярного гребня на 58–66% (р≤0,05), что связано с частичной резорбцией вестибулярной стенки. Увеличение разницы зенитов десневого контура через 1 год после операции в 1-й группе на 163% указывало на отсутствие положительного эстетического результата и неблагоприятный прогноз проведенного лечения (р≤0,05).

В отличие от 1-й группы применение мягкотканных трансплантатов при немедленной имплантации позволило изменить биотип мягких тканей, увеличить толщину десны на 68% (р≤0,05), сохранить и скорректировать зенит маргинального края (табл. 2).

Таблица 2. Динамика толщины слизистой оболочки с вестибулярной стороны через 1 год после дентальной имплантации (M±m)

Применение костной пластики в 3-й группе при наличии выраженного дефекта приводит к значительному увеличению костного массива — более чем на 104% (р≤0,05), а использование в дальнейшем свободного десневого трансплантата обеспечивает прирост ширины зоны кератинизированной десны и глубины преддверия полости рта на 60–90% от исходных значений. Однако множественные операции, приводящие к рубцовым деформациям, отсутствие межзубных десневых сосочков (дефицит достигает 15% в сравнении с областью зуба противоположной стороны), длительная реабилитация (в среднем 11,5 мес) ограничивают показания к проведению отсроченной имплантации в переднем отделе в пользу разработанного немедленного протокола.

Метод немедленной имплантации в сравнении с отсроченным многоэтапным протоколом позволяет также сократить сроки реабилитации практически в два раза, что является несомненным преимуществом в условиях повышенных требований современных пациентов стоматологического профиля.

Заключение

Разработанный новый метод немедленной имплантации в условиях дефицита костной ткани объективно и достоверно обеспечивает высокий эстетический и стабильный результат реабилитации больных с частичной адентией при имплантологическом лечении. Особенно ценен достигаемый долгосрочный результат в случае использования метода при сложной морфологии зубоальвеолярного комплекса, а именно при тонкой вестибулярной стенке альвеолы (1 мм и менее), ее дефектах и тонком био­типе десны.

Несомненным преимуществом предлагаемого метода является сокращение сроков лечения пациентов практически в два раза по сравнению с традиционными двухэтапными имплантологическими методами реабилитации.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.