Эндоваскулярная механическая фрагментация тромбоэмболов при лечении критической тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу

Введение

Геморрагический инсульт диагностируется у 1–2 млн. человек ежегодно [1–3]. Перенесшие его пациенты наиболее подвержены возникновению венозных тромбоэмболических осложнений [2–5]. По частоте развития тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) данная группа уступает лишь пациентам с онкологическими заболеваниями и больным после сложных ортопедических вмешательств [6]. По данным разных авторов [3, 7, 8], течение геморрагического инсульта осложняется нефатальной ТЭЛА в 3–50% случаев, а фатальной — в 1,7–5% случаев.

Профилактике ТЭЛА у пациентов с геморрагическим инсультом посвящено большое количество работ, тем не менее проблема лечения этого грозного заболевания далека от окончательного решения [4]. Острая тромбоэмболия легочной артерии — ургентное состояние сердечно-сосудистой системы, обусловленное окклюзионным поражением легочных артерий, которое сопровождается потенциально обратимой правожелудочковой недостаточностью [1]. Как правило, она встречается у пациентов с массивным поражением легочного артериального русла. Вероятность сохранения жизни этих больных зависит от скорейшего восстановления кровотока по легочным артериям.

Сегодня в арсенале практикующих врачей имеются разные техники восстановления кровообращения по легочным артериям: во-первых, это тромболитическая терапия — «золотой стандарт» реперфузии; во-вторых, хирургическая эмболэктомия из легочных артерий; в-третьих, эндоваскулярные методы лечения [9–11]. У больных с геморрагическим инсультом в связи с абсолютными противопоказаниями невозможно использовать рутинную тромболитическую терапию, а высокий операционный риск при открытом хирургическом вмешательстве подталкивает к применению эндоваскулярного метода лечения как менее инвазивной и травматичной процедуры.

Катетерная фрагментация тромбоэмболов — наиболее простой и эффективный метод малоинвазивной реканализации легочных артерий. Немедленное перераспределение тромбов, окклюзирующих кровоток из главных легочных артерий в долевые и сегментарные ветви, уменьшает опасную постнагрузку на правый желудочек, что в большинстве случаев является жизнеспасающим действием у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), находящихся в критическом состоянии [12].

Цель исследования — оценка эффективности эндоваскулярной механической фрагментации тромбоэмболов при лечении критической тромбоэмболии у пациентов с острым нарушением мозгового крово­обращения по геморрагическому типу.

Материалы и методы

В исследование включено 47 пациентов с ОНМК по геморрагическому типу, осложненным массивной ТЭЛА высокого риска с критическими проявлениями правожелудочковой недостаточности. В зависимости от использованного метода лечения все пациенты были разделены на две группы. В исследуемой группе (17 человек в возрасте 43–72 года) выполняли эндоваскулярную механическую фрагментацию тромбоэмболов. В контрольной группе (30 человек в возрасте 50–78 лет) использовали только базисную терапию с назначением фракционированных/нефракционированных гепаринов с целью пассивной редукции тромба и уменьшения его объема путем предупреждения наслоения на него фибриновых конгломератов.

Исследование проведено в соответствии с Хель­синкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета. От каждого пациента получено информированное согласие.

Критерии включения в исследование:

ОНМК по геморрагическому типу;

критическая ТЭЛА с очень высоким риском (PESI>125);

эмболия ствола и главных ветвей легочных артерий;

острая правожелудочковая недостаточность;

невозможность применения других методов реперфузии легочного артериального русла (тромболитической терапии, открытой легочной эмболэктомии).

Клинические и функциональные показатели пациентов исследуемых групп представлены в таблице.

---

Характеристика исследуемых пациентов (M±SD)

---

Решение о целесообразности эндоваскулярного вмешательства принималось на консилиуме с участием нейрореаниматолога, кардиореаниматолога, специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, анестезиолога.

Всем пациентам исследуемой группы выполняли фрагментацию тромбоэмболов модифицированным катетером типа Pig-Tail с целью перевода эмболии ствола и главных ветвей в эмболию более мелких ветвей легочной артерии с последующим ангиопульмонографическим контролем. Методика лечения заключается в селективной катетеризации легочных артерий из пункционного правостороннего яремного или подключичного доступа. Ангиографический проводник вводится в толщу тромба и далее по нему в легочной артерии устанавливается модифицированный катетер типа Pig-Tail 5–6 F (рис. 1) [13]. Ангиографический проводник у дистального катетера выходит через боковые, а не торцевые отверстия. Кольцеобразно загнутый внутренний конец катетера располагается рядом с проводником, при ротационных движениях вокруг проведенного сквозь толщу тромба проводник фрагментирует тромбоэмбол.

---

Рис. 1. Ротационный катетер Pig-Tail для фрагментации тромбоэмболов в легочных артериях

---

Через сутки после вмешательства проводили эхокардиографическое исследование, на 7-е сутки — КТ-ангиографический контроль. Заключение об эффективности процедуры делали на основании совокупности данных методов обследования, а также динамики клинической картины.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Microsoft Office Excel. Категориальные переменные выражены в процентах, постоянные — как М±SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение. Основные характеристики и госпитальные исходы для двух групп оценивали с использованием критерия Стьюдента.

Результаты

Все пациенты были отнесены к классу V по классификации ASA. Это означает, что смерти такого пациента можно ожидать в течение ближайших 24 ч при выполнении или невыполнении оперативного вмешательства. Класс V по классификации PESI (130–174 балла) указывает на крайне высокий риск смерти (10–24%).

Пациентам исследуемой группы выполнена фрагментация тромбоэмболов. Технический успех процедуры (разрушение центрального тромбоэмбола) достигнут в 100% случаев. У 14 пациентов (82,4%) отмечалась положительная клиническая динамика в виде улучшения общего состояния, снижения давления в легочной артерии, уменьшения объема поражения легочного русла по данным КТ-ангиографии. Динамика систолического давления в легочной артерии до и после эндоваскулярного вмешательства представлена на рис. 2. Трое пациентов (17,6%) погибли в ближайшем послеоперационном периоде. Летальность была обусловлена исходной тяжестью их состояния. В контрольной группе из 30 пациентов погибли 25, госпитальная летальность составила 83,3%.

---

Рис. 2. Динамика систолического давления в легочной артерии (СДЛА) до и после лечения; * — p≤0,05

---

В отдаленном периоде (через 6–9 мес) летальных исходов в исследуемой группе не было, при эхокардио­графическом контроле у 11 пациентов (64,7%) признаки легочной гипертензии сохранялись.

Приводим случай успешного лечения критической ТЭЛА у пациентки с ОНМК по геморрагическому типу путем эндоваскулярного разрушения тромбоэмболов в главных ветвях легочной артерии.

Больная Н., 56 лет, находилась в ОРИТ неврологического профиля по поводу ОНМК по геморрагическому типу в бассейне среднемозговой артерии справа. На 8-е сутки от эпизода геморрагического инсульта отмечалось резкое ухудшение состояния, которое оценивалось как крайне тяжелое. Выявлены степень нарушения сознания по шкале комы Глазго — 13 баллов (оглушение); выраженная гипоксемия SatO₂=84% на фоне ингаляции кислорода через назальные катетеры; артериальная гипотензия: АД — 90/50 мм рт. ст., несмотря на инотропную стимуляцию мио­карда; ЧСС — 110–120 в минуту. По данным эхоКГ регистрировался стенотический кровоток по легочным артериям, дилатация полостей правых отделов сердца и левого предсердия. Наблюдались гипертрофия левого желудочка; относительная недостаточность митрального клапана с умеренной регургитацией (II степени), трикуспидального клапана с выраженной регургитацией — III степени; признаки высокой легочной гипертензии; гидроперикард. Фракция выброса левого желудочка — 55%; СДЛА — 79 мм рт. ст.

По данным МСКТ с ангиографией легочных артерий, обнаружены тромботические массы в дистальных отделах легочной артерии с обтурацией их просвета (рис. 3).

---

Рис. 3. МСКТ-ангиография легочных артерий пациент­ки Н., 56 лет. Наличие тромботических масс в дистальных отделах легочных артерий с обтурацией их просвета

---

Проведен консилиум в составе анестезиолога-реаниматолога, кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, невролога и врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов. Состояние пациентки оценивалось как критическое (ASA — класс V) вследствие развития массивной ТЭЛА, осложнившей течение геморрагического инсульта. Это является абсолютным противопоказанием к проведению тромболитической терапии. Выполнение открытой тромбоэмболэктомии также невозможно из-за высокого риска оперативного вмешательства. Принято решение по жизненным показаниям выполнить катетерное разрушение тромбоэмболов в главных ветвях легочной артерии. Проведена механическая фрагментация тромбоэмболов катетером типа Pig-Tail (6 F) (рис. 4).

---

Рис. 4. Введение ротационного катетера Pig-Tail (а) и фрагментация тромбоэмболов в легочных артериях под рентгенэндоваскулярным контролем кровотока (б)

---

После выполнения процедуры наблюдалось улучшение состояния пациентки: систолическое давление в легочной артерии снизилось с 79 до 57 мм рт. ст., SatO₂ увеличилось до 92–94%, фракция выброса левого желудочка — до 65%. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Обсуждение

Больные с ТЭЛА представляют собой весьма разнородную группу, различающуюся наряду с полом и возрастом этиологией и локализацией венозного тромба, выраженностью нарушений легочного артериального кровотока и центральной гемодинамики, клиническими проявлениями заболевания, предшествующим кардиопульмональным статусом, сопутствующими заболеваниями, отягчающими их состояние и ограничивающими или даже препятствующими использованию необходимых лечебных мероприятий. Методы и препараты для лечения ТЭЛА имеют агрессивный характер, не всегда дают необходимый клинический эффект, могут сопровождаться развитием различных осложнений и побочных реакций, поэтому их применение требует убедительной аргументации.

Ключевым патогенетическим механизмом развития ТЭЛА является тромбоэмболическая окклюзия легочных артерий. В связи с этим современная стратегия ведения пациентов требует немедленного решения вопроса о точной локализации тромбоэмбола и способе восстановления кровотока в легочной артерии.

Наиболее действенными способами восстановления проходимости легочных артерий считаются тромболитическая терапия и хирургическое вмешательство. За последние годы роль и место хирургического лечения ТЭЛА существенно изменились благодаря технологическому прогрессу, накопленному опыту хирургов и повышению их квалификации [10–12]. Показания к проведению операции расширились: тромбоэмболия ствола легочной артерии или его главных ветвей при развитии шока, острая недостаточность правого желудочка, значительное понижение артериального кислородного насыщения при наличии противопоказаний к тромболитической терапии.

Опубликовано большое количество научных работ, освещающих различные аспекты профилактики, диагностики и лечения ТЭЛА [2, 3, 9–12]. Однако в тени остаются вопросы лечения тромбоэмболии, возникшей у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии. Полученные нами результаты позволяют считать, что катетерная фрагментация тромбоэмболов — наиболее простой и эффективный малоинвазивный метод реканализации легочных артерий.

По данным Европейского общества кардиологов, катетерная фрагментация тромбоэмболов по своей эффективности не уступает открытой эмболэктомии из легочных артерий. Более того, данный метод можно использовать у больных, состояние которых исключает традиционное оперативное вмешательство из-за высокой степени риска, а применение тромболитических средств способно привести к геморрагическим осложнениям [12].

А.А. Карпенко с соавт. [14] показали высокую эффективность катетерной фрагментации тромбоэмболов в легочных артериях в сочетании с локальным тромболизисом. Было пролечено 164 пациента с массивной ТЭЛА. Полное или существенное растворение тромбоэмболов с нормализацией системной гемодинамики достигнуто в 103 (63%) случаях. Частичное растворение тромбоэмболов со стабилизацией системной гемодинамики отмечено у 52 (32%) больных. И только у 9 пациентов клинического улучшения не получено.

В другом исследовании [12] катетерная фрагментация тромбоэмболов выполнена 20 пациентам с массивной ТЭЛА (при объеме поражения легочного артериального русла более 50%). У 17 из них фрагментация тромбоэмболов дополнялась введением тромболитических препаратов. Трое пациентов имели абсолютное противопоказание к тромболитичесой терапии в связи с острым повреждением центральной нервной системы (черепно-мозговая травма, опухоль мозга, нейрохирургическая операция). Двое из них остались живы. Общая летальность составила 20% (4 из 20 пациентов).

Среди наших больных (17 человек) в связи с абсолютными противопоказаниями (геморрагический инсульт) тромболитическая терапия не применялась. Три пациента погибли в ближайшем послеоперационном периоде (летальность — 17,65%).

Заключение

Метод эндоваскулярной механической фрагментации тромбоэмболов для лечения критической тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу приводит к быстрому и безопасному снижению давления в легочной артерии. Фрагментация центральной эмболии и смещение тромбоэмболов к периферии с помощью модифицированного катетера Pig-Tail является минимально инвазивной альтернативой хирургической эмбол­эктомии при крайне высоком риске оперативного вмешательства и абсолютных противопоказаниях к тромболитической терапии.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.