Биопластический коллагеновый материал «Коллост» при лечении ожоговой травмы

Л.И. Будкевич, Г.В. Мирзоян, Р.Б. Габитов, М.А. Бразоль, П.В. Салистый, Ю.В. Чикинев, А.А. Шмырин, А.В. Глуткин

Ключевые слова: мозаичные ожоги; термические ожоги; коллаген 1-го типа; «Коллост».

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность различных форм биопластического материала «Коллост» при лечении пограничных и мозаичных ожогов.

Материалы и методы. Проведено проспективное многоцентровое исследование, в которое включено 94 пациента в возрасте от 1 года до 12 лет с термическими ожогами кожи II–III степени по МКБ-10. Пациенты были разделены на четыре группы. В группах 1–3 применяли различные формы биопластического материала «Коллост» (1-я группа — гель 7%, 2-я группа — мембраны, 3-я группа — порошок) и гидроколлоидные повязки с ионами Ag⁺. Пациентам 4-й, контрольной, группы проводили традиционное местное консервативное лечение с помощью гидроколлоидных повязок. Сопутствующая терапия была сходной во всех исследовательских центрах. Общий период наблюдения составил 4 нед с момента получения ожоговой травмы.

Результаты. На 14-е сутки в 1-й группе насчитывалось 23 случая (92%) полной эпителизации, во 2-й — 13 (68,4%), в 3-й — 21 (78%), в 4-й — 9 (39,1%). Статистически значимые различия выявлены в 1-й и 3-й группах в сравнении с контролем (р<0,05). Продолжительность эпителизации поврежденных участков в группах «Коллост» (гель 7% и порошок) происходила в среднем на неделю быстрее по сравнению с контролем.

Заключение. Биопластический материал «Коллост» в форме геля и порошка в сочетании с гидроколлоидными повязками при пограничных и мозаичных ожогах может стать функциональной и недорогой альтернативой аутотрансплантатам.

Введение

За медицинской помощью в Российской Федерации ежегодно обращаются 450 тыс. пострадавших от ожогов. 70% из них могут проходить лечение в амбулаторных условиях, так как имеют незначительные по площади поверхностные ожоги. У остальных встречаются глубокие и пограничные ожоги, и наиболее часто такие повреждения получают дети в возрасте до 5 лет [1].

Согласно международной классификации МКБ-10, ожоги делятся на поверхностные (эпидермальные ожоги I степени), пограничные (дермальные ожоги II степени) и глубокие (III степени). При ожогах II степени (пограничные) остаются неповрежденными многие дериваты кожи, за счет которых сохраняется возможность эпителизации в течение 18–21 дня. Частыми последствиями пограничных ожогов II степени являются диспигментация кожи, послеожоговые рубцы, особенно при «мозаичных» ожогах (ожоги II степени с небольшими участками поражения кожи III степени), так как лишь небольшие по площади глубокие ожоги способны заживать за счет краевой эпителизации. В настоящее время рекомендуется проводить лечение пограничных ожогов II степени консервативно в условиях влажной среды с применением специальных раневых повязок. В ряде случаев предлагается использовать биологические раневые покрытия отдельно или в комбинации с аутодермопластикой [1].

Биологические покрытия на основе коллагена способны эффективно контролировать раневой экссудат, инактивировать протеиназы, могут защитить эндогенные и экзогенные факторы роста от деградации, служат биопластическим материалом и матрицей для формирования собственной соединительной ткани [2–4]. Таковым является покрытие на основе нативного нереконструированного бычьего коллагена 1-го типа «Коллост». Клиническая эффективность данного покрытия в виде 7% геля и мембран была оценена при местном лечении термических ожогов кожи у 6 детей в возрасте 11–20 мес с ранами общей площадью от 3 до 12% поверхности тела [5]. Отмечено сокращение сроков эпителизации тканей по сравнению с контрольной группой, получавшей традиционное консервативное лечение. Аллергических реакций не зафиксировано [5]. При использовании мембран «Коллост» 60×50×1,5 мм наблюдалось ускоренное заживление остаточных ран после глубоких ожогов у взрослых в сравнении с контрольной группой [6]. В другом исследовании [7] показано, что мембраны «Коллост» 60×50×1,5 мм при лечении длительно незаживающих остаточных ран стимулируют образование грануляций и позволяют ускорить подготовку пораженных участков кожи к аутодермопластике.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность и безопасность различных форм биопластического материала «Коллост» при консервативном лечении пограничных и мозаичных ожогов.

Материалы и методы

Проведено проспективное многоцентровое исследование, в которое включено 94 пациента в возрасте от 1 до 12 лет с термическими ожогами (99% из них — горячей жидкостью). Состояние 53 детей (56%) во время первого визита соответствовало средней степени тяжести, остальные пациенты чувствовали себя удовлетворительно.

Все пациенты поступали в отделения комбустиологии с мозаичными ожогами преимущественно II–IIIА степени и небольшими участками IIIБ степени, что соответствует II–III степени ожога по МКБ-10. Дети включались в исследование в среднем на 5-е сутки от получения ожога (5,2±1,7 дня).

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией (2013) и одобрено локальными этическими комитетами. Информированное согласие получено от родителей пациентов согласно Федеральному закону «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (2011).

По локализации ожоги разделились следующим образом: шеи — у 2 детей, передней поверхности туловища и/или плеча — у 24, передней поверхности туловища и бедра — у 1, задней поверхности туловища/задней поверхности туловища и плеча — у 7, плеча и/или предплечья — у 20, предплечья и/или кисти — у 11, бедра и/или голени — у 11, голени и стопы — у 4, стопы — у 14 человек.

Пациенты были разделены на четыре группы, сопоставимые по полу, возрасту, ИМТ, характеристикам ожогов, площади поражения кожных покровов (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп

В группах 1–3 применяли различные формы биологического покрытия «Коллост» и гидроколлоидные повязки с ионами Ag⁺. В 4-й, контрольной, группе, проводили хирургическую обработку ожоговых ран и накладывали гидроколлоидные повязки с ионами Ag⁺.

Общий период наблюдения составил 4 нед с момента получения ожоговой травмы. Контрольные точки: 5, 9, 14 и 28-е сутки.

Помимо стандартных методов клинического исследования проводили измерение площади раневой поверхности при каждом визите пациента с использованием компьютерной программы (приложение V2F); оценивали состояние раны с использованием шкалы Photographic Wound Assessment Tool [8], адаптированной нами для оценки раневой поверхности при ожогах. Модифицированная фотографическая шкала оценки ран mPWAT включает четыре параметра (состояние краев раны, цвет кожи вокруг раны, тип грануляционной ткани и степень эпителизации), которые могут быть определены по фотографии. Каждому параметру присваиваются баллы от 0 до 4. Общий балл mPWAT для фотографии раны рассчитывается путем суммирования баллов. Таким образом, диапазон возможных результатов может составлять от 0 до 16, при этом 0 баллов соответствует полностью зажившей ране.

Методика применения биопластического материала «Коллост». Пациентам 1-й группы (n=25) на раневую поверхность равномерным слоем апплицировали гель «Коллост» 7%, после чего накладывали гидроколлоидную повязку с ионами Ag⁺. Смену повязки проводили один раз в 3–4 дня.

Во 2-й группе (n=19) раневой дефект закрывали мембраной «Коллост» 60×50×1,5 мм. Мембрану предварительно выдерживали в теплом (38°C) физиологическом растворе натрия хлорида 15 мин, далее перфорировали для оттока экссудата и моделировали по размерам раны, после чего укладывали на рану. Поверх мембраны «Коллост» накладывали гидроколлоидную повязку с ионами Ag⁺. Мембрана должна плотно прилегать к раневой поверхности и находиться в увлажненном состоянии на протяжении всего периода лечения биоматериалом «Коллост». Для дополнительной фиксации (плотного прилегания мембраны к поверхности раны и гидроколлоидной повязке) возможно использование поверх повязки лейкопластыря на тканевой основе или бинтовых повязок. Смену повязки проводили один раз в 3–4 дня.

В 3-й группе (n=27) равномерным слоем наносили порошок «Коллост» на раневую поверхность. Поверх накладывали гидроколлоидную повязку с ионами Ag⁺. Смену повязки проводили один раз в 3–4 дня.

Статистические методы. Статистический анализ выполняли с помощью программ Statistica 6.0 и SPSS для Windows (SPSS Inc., США). Количественные признаки представлены в виде М±SD или Me [25; 75] в зависимости от типа распределения. При попарном сравнении зависимых выборок использовали двухвыборочный критерий Уилкоксона, при попарном сравнении независимых выборок — критерий Манна–Уитни. Множественные сравнения независимых непараметрических выборок проводили при помощи критерия Краскела–Уоллиса, множественные сравнения зависимых непараметрических выборок — с использованием критерия Фридмана. Взаимосвязь качественных величин изучали по таблицам сопряженности признаков с применением критерия χ² или двустороннего точного критерия Фишера (если ожидаемые значения таблицы сопряженности <5). За уровень статистической значимости принимали значение p<0,05.

Результаты

В табл. 2 и на рис. 1 отражена динамика эпителизации ожогов по шкале mPWAT от 1-го к 4-му визиту. По среднему количеству баллов mPWAT на 14-е сутки (3-й визит) в группах 1–3 (с применением биопластического материала «Коллост») отмечено улучшение процесса заживления ожоговых ран в сравнении с контрольной группой (р<0,05). При дальнейшем наблюдении (4-й визит, 28-е сутки) улучшение процесса заживления ожоговых ран по среднему баллу mPWAT в сравнении с контрольной группой выявлено в 1-й (гель «Коллост» 7%) и 3-й (порошок «Коллост») группах (р<0,05).

Таблица 2. Изменение средних баллов mPWAT в исследуемых группах, M±SD

Рис. 1. Изменение общих баллов mPWAT по группам в динамике

* — p<0,05 по сравнению с контрольной группой

На 14-е сутки в 1-й группе насчитывалось 23 случая (92%) полной эпителизации, во 2-й — 13 (68,4%), в 3-й — 21 (78%), в 4-й — 9 (39,1%). Статистически значимые различия выявлены в 1-й и 3-й группах (гель «Коллост» 7% и порошок) в сравнении с контролем (р<0,05).

В группах 1–3 медиана количества дней от начала лечения до полной эпителизации раны составляла 7 [3; 9], 8 [4; 11] и 9 [4; 13] соответственно, тогда как в 4-й группе этот показатель в среднем был больше — 15 [4; 22] дней. Статистически значимые различия наблюдались между 1-й (гель «Коллост» 7%) и 4-й (контроль) группами (р<0,05).

Сопутствующая терапия была сходной во всех исследовательских центрах. В 1-е сутки поступления пациентам проводили механическую обработку ожоговых ран, удаление некротизированного эпидермиса, рыхлого фибрина. Дополнительно к исследуемому биоматериалу «Коллост» и гидроколлоидным повязкам с ионами серебра из местных средств лечения ран наиболее часто использовали раствор фурацилина, Пронтосан-гель, 0,02–0,05% раствор хлоргексидина. В ряде случаев проводили системную инфузионную и антибактериальную терапию (сульперазон, цефтриаксон, цефуроксим, аугментин), применяли также нестероидные противовоспалительные и антигистаминные препараты.

Полная эпителизация мозаичных ожогов II–IIIА с небольшими участками IIIБ степени от начала дифференцированной терапии происходила в среднем на неделю быстрее при использовании покрытия «Коллост» в форме порошка (рис. 2) и 7% геля по сравнению с традиционным местным консервативным лечением.

Рис. 2. Девочка, 1 год, ожог кисти кипятком, II–III степень по МКБ-10:

а — 1-е сутки ожога; б — 5-е сутки, нанесение порошка «Коллост»; в — 9-е сутки, грануляция раны; г — 14-е сутки, полная эпителизация

Средняя скорость эпителизации ожоговых ран составляла 4,25 см²/сут в группах применения геля «Коллост» 7% и порошка, тогда как в контроле — 3 см²/сут.

Таким образом, использование медицинского изделия «Коллост» в форме 7% геля и порошка позволило уменьшить периоды полной эпителизации ожоговой раны и продолжительность лечения в среднем в 1,4 раза по сравнению с группой традиционной терапии. В связи с большей продолжительностью периода эпителизации в контрольной группе на одного пациента приходилось большее количество перевязок со сменой гидроколлоидных повязок. За период исследования нежелательных явлений не наблюдалось.

Заключение

Из существующих в настоящее время доступных технологий лечения ожоговых пациентов использование нативного бычьего коллагена 1-го типа «Коллост» является одной из эффективных, безопасных и экономически оправданных. Биопластический материал «Коллост» в форме 7% геля и порошка в сочетании с гидроколлоидными повязками позволяет сократить сроки полной эпителизации при мозаичных ожогах и может стать функциональной и недорогой альтернативой аутотрансплантатам. Дальнейшее освоение новых технологий на основе регенеративной медицины целесообразно с целью улучшения качества жизни пациентов как в период лечения, так и в дальнейшем: сокращение сроков эпителизации и количества перевязок, уменьшение болевых ощущений, профилактика формирования грубых рубцов и выраженных контрактур.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.

Литература

Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации. М; 2017.
Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т.С., Королева Т.А., Старостин О.И., Ужевко Ю.С. Инновационные технологии организации и оказания медицинской помощи детям с термическими поражениями в результате чрезвычайных ситуаций. Медицина катастроф 2012; 4(80): 29–32.
Силина Е.В., Ступин В.А., Золотарева Л.С., Комаров А.Н. Применение нативного коллагена в клинической практике для лечения хронических ран. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2017; 9: 78–84, https://doi.org/10.17116/hirurgia2017978-84.
Stupin V.A., Gabitov R.B., Sinelnikova T.G., Silina E.V. Biological mechanisms of chronic wound and diabetic foot healing: the role of collagen. Ser J Exp Clin Res 2018; 19(4): 373–382, https://doi.org/10.2478/sjecr-2018-0077.
Глуткин А.В. Первый опыт использования в Беларуси коллагенового биоматериала у детей раннего возраста при локальных термических ожогах кожи. Хирургия. Восточная Европа 2016; 5(1): 91–98.
Усов В.В., Митряшов К.В., Митряшов И.В. Применение биопластического материала «Коллост» в комбустиологии. Вопросы травматологии и ортопедии 2012; 3(2): 130–131.
Шмырин А.А., Чикинев Ю.В. Применение биопластического материала «Коллост» в лечении пациентов с ожогами II–III степени. Электронный научно-практический журнал. Комбустиология 2017; 58. URL: http://combustiolog.ru/journal/primenenie-bioplasticheskogo-materiala.
Houghton P.E., Kincaid C.B., Campbell K.E., Woodbury M.G., Keast D.H. Photographic assessment of the appearance of chronic pressure and leg ulcers. Ostomy Wound Manage 2000; 46(4): 20–30.