Критерии выбора оптимального метода лечения гемангиом печени

Введение

Гемангиома — эндотелиальная гиперплазия — составляет 84,6% среди всех доброкачественных опухолей печени [1, 2]. Большинство гемангиом являются кавернозными и капиллярными. Чаще встречаются солитарные гемангиомы. Размеры варьируют от нескольких миллиметров до 40 см [3]. Кровоснабжение печени осуществляется из систем общей печеночной артерии и воротной вены. В нормальных условиях объем крови, протекающей по системе печеночной артерии, составляет 15–30% кровотока печени [4]. И хотя сама опухоль в основном состоит из каверн синусоидного и венозного типов, печеночная артерия является основным источником кровоснабжения гемангиомы [4]. Рост опухоли связывают с действием определенных гормонов — глюкокортикоидов и эстрогенов, это объясняет наиболее частое возникновение опухолей у женщин [2, 5].

Основной жалобой пациентов являются дискомфорт, чувство тяжести в правом подреберье [6]. Иногда отмечается диспептический синдром [7]. Некоторые жалобы могут появляться в зависимости от локализации и размеров гемангиомы [8]. Возможны портальная гипертензия в случае сдавления воротной вены или механическая желтуха в случае сдавления желчных протоков [9, 10]. При повреждении ткани печени с нарушением целостности желчных протоков и сосудистых структур, в том числе и при гемангиоме печени, возникает гемобилия [11]. Также возможны тромбоз гемангиомы, инфицирование тромба и образование абсцесса. Иногда тромботические массы могут стать источником тромбоэмболии легочной артерии. Еще одним осложнением при больших гемангиомах является синдром Касабаха–Меррита (нарушение свертываемости крови), который проявляется тромбоцитопенией с петехиальными кровоизлияниями на коже. При множественном гемангиоматозе печени возможно развитие гепатомегалии, хронической гипоксии, компрессии паренхимы печени с исходом в цирроз и развитием печеночно-клеточной недостаточности. В случаях перекручивания ножки гемангиомы (если таковая имеется) развивается картина острого живота, а сращение с сальником или петлями кишечника может вызвать кишечную непроходимость. Но самое тяжелое осложнение — разрыв гемангиомы и, как следствие, внутреннее кровотечение. Летальность при этом может достигать 60–83% [9]. Гемангиомы являются доброкачественными новообразованиями, но есть данные о случаях их малигнизации [11].

Основными методами диагностики гемангиом печени служат УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), МРТ с контрастированием, ультразвуковая доплерография (УЗДГ), УЗИ с контрастированием и ангиография. Возможно выполнение морфологической верификации с помощью чрескожной биопсии, но при этом имеется риск кровотечения [10].

Показания к лечению гемангиом рассматривают при выраженной клинической симптоматике, развитии осложнений (разрыв с кровотечением, гемобилия, тромбоз, центральный некроз, компрессия сосудов и желчевыводящих протоков), быстром росте гемангиомы, а также при неуверенности в диагнозе, невозможности исключить злокачественный характер образования печени [6, 8].

Тактика лечения гемангиом до конца не определена. Трудно предположить, что весомее: риск разрыва или риск операции. Многие авторы рассматривают резекции печени как единственный метод лечения гемангиом, обосновывая такой подход риском осложнений [4, 6]. Есть данные о проведении энуклеации при расположении гемангиомы в передних сегментах печени [10]. В настоящее время в лечении гемангиом широко используется метод эмболизации приносящего сосуда. Некоторые авторы считают его самым малотравматичным и эффективным [12]. Эмболизирующими агентами могут служить «медицинский фетр», частицы поливинилалкоголя, металлические спирали, липоидол, гелевые частицы [5, 13, 14]. Широко используется метод чрескожной пункционной склеротерапии. Суть его заключается в том, что под контролем ультра­звукового наведения проводят чрескожную пункцию гемангиомы и в центр опухоли вводят склерозирующее вещество [15]. Установлено, что инъекции 96% этилового спирта вызывают интенсивное образование тромбов в сосудах опухоли [4]. Некоторые авторы применяют метод интраоперационной склеротерапии перед последующей резекцией печени, таким образом уменьшая кровопотерю [15]. Одним из методов хирургического лечения гемангиом печени являются криохирургические вмешательства. Операции выполняют в виде криорезекции печени, криодеструкции отдельных мелких гемангиом печени [16].

В настоящее время набирает популярность метод микроволновой абляции, которая проявила себя в качестве перспективной и мини-инвазивной техники и для лечения гемангиом печени [9]. Используется также методика радиочастотной термоабляции (РЧТА) под контролем УЗИ при гемангиомах печени размерами до 9,5 см — с хорошими результатами, фиброзированием и уменьшением объема опухолей на 38–79% [17]. Предлагается к использованию термоабляция печени с использованием энергии СВЧ [18]. Однако методика РЧТА гемангиом не нашла до настоящего времени широкого применения в связи с определенными техническими особенностями. В частности, основной причиной, ограничивающей возможность ее применения при гемангиомах печени, являются значительная потеря тепла и неравномерность прогревания опухоли во время процедуры, связанные с ее обильной васкуляризацией и быстрым теплоотведением.

Целью исследования явилось определение оптимальной тактики лечения при гемангиомах печени различных размеров и локализации, включающей эндоваскулярные, чрескожные пункционные аблятивные и открытые резекционные вмешательства.

Материалы и методы

За период с 2003 по 2018 г. в клинику общей, оперативной хирургии и топографической анатомии Приволжского исследовательского медицинского университета на базе Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко было направлено из медицинских учреждений региона 95 пациентов с гемангиомами печени. Основными причинами направления были клинические проявления в виде чувства тяжести либо болей в эпигастральной и правой подреберной областях, рост размеров гемангиом при динамическом наблюдении, большие размеры впервые выявленных гемангиом с риском возникновения осложнений, подозрение на злокачественный характер опухоли.

Из всех поступивших было 65 женщин и 30 мужчин в возрасте от 26 до 65 лет. Диагностика опухоли основывалась на данных УЗИ, МРТ и МСКТ с внутривенным контрастированием, УЗДГ и пункционной биопсии под контролем УЗИ. Из 78 пациентов, которые были оперированы, у 63 больных хирургическое лечение применялось изолированно и самостоятельно, а у 15 пациентов использовано комбинирование методов. В 17 случаях решено было воздержаться от оперативного лечения.

Исследование проведено в соответствии с Хель­синкской декларацией (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского исследовательского медицинского университета. От каждого пациента получено информированное согласие.

У 63 пациентов изолированно выполняли следующие оперативные вмешательства: гемигепатэктомия — 15, анатомическая и атипичная резекция сегментов печени с опухолью — 19, инфильтрационная чрескожная и интраоперационная (в том числе лапароскопическая) алкоголизация гемангиом — 13, РЧТА — 4, селективная эндоваскулярная эмболизация ветвей собственной печеночной артерии — 12.

Основным критерием отбора больных для использования определенного метода вмешательств был размер опухоли. Так, гемангиомы диаметром более 10 см для аблирующих вмешательств не рассматривались вследствие длительности проведения РЧТА, вероятности массивного некроза опухоли и связанных с этим возможных осложнений.

У 13 пациентов склерозирование гемангиом печени стерильным 96% этанолом выполнялось на ранних этапах исследования, до широкого внедрения метода РЧТА, и при размерах гемангиом до 5 см путем введения склерозанта на глубину не менее 2,5–3,0 см, с обязательным визуальным (при интраоперационном введении) или рентгенологическим контролем. Для осуществления последнего к склерозанту добавляли рентгеноконтрастное вещество (Ультравист), что позволяло увеличить вязкость и оценить распределение.

Чрескожная пункционная РЧТА как самостоятельный метод была применена у 4 пациентов с размерами опухоли, не превышающими 5 см.

Изолированная эндоваскулярная артериоэмболизация опухоли без последующей РЧТА выполнена 12 пациентам в связи с использованием эмбосфер, у которых при радиочастотном нагреве имелся риск расплавления. При этом процедура сопровождалась полной облитерацией артериального русла опухоли.

При комбинированной методике у 15 пациентов применяли эндоваскулярную эмболизацию питающей артерии с последующей чрескожной пункционной РЧТА. После вмешательств контроль включал проведение через 1, 3, 6, 12 мес УЗИ, МРТ, пункционной биопсии с гистологическим исследованием. Критериями излеченности служили отсутствие рецидива или продолженного роста опухоли в течение 1 года, преобладание фиброзного компонента по результатам контрольной биопсии.

Для улучшения результатов применения РЧТА при гемангиомах печени нами было предложено использовать предварительную рентгенэндоваскулярную селективную эмболизацию питающих опухоль артерий, позволяющую уменьшить потери тепла с кровотоком во время процедуры до эффективных значений. В результате предварительной эмболизации артерии снижался объемный кровоток в опухоли, от которого зависели потери тепла во время РЧТА. Эти данные подтверждались при ангиографии и с помощью УЗДГ, а эффективность проведенного лечения в последующем — с помощью УЗИ с внутривенным контрастированием и контрольной пункционной биопсии.

У 17 пациентов с размерами гемангиом не более 3 см в диаметре без тенденции к быстрому росту (увеличение менее чем на 25% в диаметре при ежегодном динамическом наблюдении) после пункционной биопсии с гистологической верификацией опухоли от каких-либо вмешательств было решено воздержаться. Наблюдение за больными этой группы в течение 1–3 лет не выявило клинически значимых изменений, требующих лечения.

Результаты

После открытых резекционных операций клиническое выздоровление достигнуто у 31 пациента, у 3 из них в послеоперационном периоде наблюдались осложнения. После сегментарных резекций правой доли печени в 2 случаях возникли биломы в зоне операции, излеченные малоинвазивными методами (чрес­кожными пункционными методиками под конт­ролем УЗИ). После правосторонней гемигепатэктомии у 1 больного возникла послеоперационная билома. После гемигепатэктомий, выполнявшихся при левосторонней локализации опухоли, осложнений не было. У 1 больного после резекции 4-го сегмента печени через 2 мес был отмечен продолженный рост опухоли, выполнена чрескожная РЧТА.

Склерозирование гемангиом печени этанолом проведено 13 пациентам, добиться выздоровления удалось у 10. У 1 пациента наблюдалось осложнение в виде массивного внутрисосудистого гемолиза. У 2 больных склерозирование этанолом привело к летальному исходу: у 1 пациента — в результате тотального панкреонекроза, еще у 1 возник некроз левой доли печени с развитием печеночной недостаточности.

У 4 больных с размерами гемангиом, не превышавшими 5 см в диаметре, после РЧТА как единственного метода лечения достигнуто выздоровление.

У всех 12 пациентов после изолированной эндоваскулярной эмболизации питающего сосуда при наблюдении в течение 1–3 лет (УЗИ, МРТ) отмечалось отсутствие роста опухоли, по данным УЗДГ выявлено снижение кровотока, а при УЗИ с внутривенным контрастированием (Соновью) — отсутствие или замедленное накопления контраста. Осложнений не обнаружено.

У всех 15 больных после комбинированного лечения по предложенному нами методу наблюдалось полное клиническое излечение. Осложнений после чрескожной пункционной РЧТА под контролем УЗИ в сочетании с предварительной эндоваскулярной окклюзией питающего сосуда не было. Результаты проведенного лечения больных с гемангиомами печени разными способами показаны в таблице.

---

Результаты хирургического лечения гемангиом печени

---

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка 42 лет находилась на лечении по поводу гемангиомы правой доли печени. При поступлении больная предъявляла жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье. По данным УЗИ и МРТ отмечается гемангиома правой доли печени диаметром 53 мм (рис. 1).

---

Рис. 1. Больная Л., 42 года. Эхосонограмма гемангиомы печени

---

При ангиографии с контрастированием печеночных артерий визуализируются патологическая сосудистая сеть, усиленное накопление контрастного вещества в правой доле печени в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы, а также бесформенные глыбки контрастного вещества (рис. 2).

---

Рис. 2. Ангиография гемангиомы печени

---

После дообследования больной выполнена селективная эндоваскулярная эмболизация питающей опухоль артерии: достигнута стагнация артериального кровотока в гемангиоме печени (рис. 3).

---

Рис. 3. Предварительная эндоваскулярная эмболизация питающей гемангиому артерии

---

На 4-е сутки выполнена чрескожная пункционная мультифокальная РЧТА гемангиомы правой доли печени (рис. 4).

---

Рис. 4. Нагрев ткани при радиочастотной термоабляции гемангиомы печени

---

Послеоперационный период протекал без осложнений. При УЗИ-контроле гемангиома печени сократилась в размерах до 29 мм (рис. 5).

---

Рис. 5. Результат комбинированного лечения (эндоваскулярная эмболизация питающих сосудов с последующей радиочастотной термоабляцией) гемангиомы печени

---

При контрольном УЗИ с внутривенным контрастированием выявлено незначительное накопление контраста в артериальную фазу по периферии опухоли. При пункционной биопсии через 16 дней обнаружены элементы фиброзной ткани. Выписана с выздоровлением.

Заключение

Проведенный анализ результатов хирургического лечения гемангиом печени разными методами позволяет сформулировать критерии, которыми следует руководствоваться при выборе оптимальной тактики.

1. Склерозирование гемангиом печени, особенно больших размеров, этанолом может приводить к непредсказуемым осложнениям и индивидуальным патологическим реакциям с развитием тяжелых исходов.

2. Хирургическое лечение морфологически верифицированных гемангиом печени диаметром менее 3 см без выраженных клинических проявлений и при отсутствии роста не требуется.

3. При гемангиомах печени диаметром от 3 до 5 см с тенденцией к росту следует применять малоинвазивные методы лечения (предпочтительнее — чрес­кожную пункционную РЧТА).

4. Гемангиомы размером более 5 см, располагающиеся в левой доли печени, предпочтительно лечить резекционными методами в связи с особенностями анатомии данной области.

5. В лечении гемангиом размером более 5 см в правой доле печени предпочтительнее использовать предложенный комбинированный метод, что позволяет значительно повысить его эффективность. Этот метод включает в себя предварительную эндоваскулярную эмболизацию питающих сосудов и последующую чрескожную пункционную РЧТА опухоли. Альтернативой может являться селективная эндоваскулярная эмболизация артериальной сети опухоли эмбосферами без РЧТА, если имеется высокий риск расплавления эмболизата.

6. При размерах опухоли правой доли печени, превышающих 10 см в диаметре, целесообразно принимать решение в пользу открытой операции.

7. Развитие склерофибротических изменений в ткани опухоли после малоинвазивных вмешательств следует подтверждать и контролировать инструментальными методами и пункционной биопсией.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.