Гемофильтрация у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (обзор)

Введение

Острый панкреатит (ОП) — первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем [1]. До сих пор тяжелый ОП остается заболеванием с высоким риском неблагоприятного исхода [2–4].

В зависимости от характера заболевания, фазы патологического процесса, тяжести сопутствующей патологии, выраженности синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), гнойно-септических осложнений и развития септического шока летальность у пациентов с тяжелым ОП составляет 20–60% [4–7]. Основные факторы, обусловливающие плохой прогноз, — это скорость нарастания и выраженность СПОН и сепсиса, а также септический шок [2, 4, 6, 8]. В случае появления и прогрессирования СПОН в первые 48 ч принято говорить о раннем тяжелом панкреатите, для которого в большей степени характерен неблагоприятный прогноз [1, 3].

Неудовлетворительные результаты лечения указанной категории пациентов, особенно среди лиц трудоспособного возраста, и значительные экономические затраты обусловливают высокую социально-экономическую значимость заболевания и актуальность совершенствования методов диагностики и лечения [1, 2].

Для интенсивной терапии пациентов с тяжелым ОП наряду с другими методами лечения применяются экстракорпоральные детоксикационные технологии, среди которых особенно выделяется метод гемофильтрации (ГФ), направленный на элиминацию токсических субстанций средней и низкой молекулярной массы из крови конвекционным способом [1, 4, 9–11].

Целесообразность применения гемофильтрации у пациентов с тяжелым острым панкреатитом

При ОП в аутоферментный некробиоз, некроз и постнекротическое инфицирование вовлекаются ткани забрюшинного пространства [4]. Для определения тяжести состояния пациента с ОП используют модифицированную классификацию Атланта Международной ассоциации панкреатологов (International Association of Pancreatology) 2011 г. и Международной рабочей группы по классификации острого панкреатита (Acute Panсreatitis Classification Working Group) 2012 г. Согласно этим классификациям, у пациентов с ОП средней степени тяжести наблюдается одно из местных осложнений заболевания: острое жидкостное парапанкреатическое скопление, острое некротическое скопление и/или персистирующая органная недостаточность длительностью до 48 ч. Тяжелое течение ОП характеризуется обязательным наличием местных осложнений и развитием стойкой органной недостаточности длительностью более 48 ч [1, 3, 4]. Таким образом, о тяжелом ОП говорят в случаях формирования СПОН, а различие между среднетяжелой и тяжелой формами при органной недостаточности может быть связано только лишь с временны'м фактором.

Диагностика ОП основана на оценке следующих критериев: клинической картины, характерных признаков по данным УЗИ и КТ, гиперферментемии (в 3 раза и более) [1, 4, 12–14].

Острый панкреатит дифференцируется на отечный и некротический [1, 4]. Частота отечного (интерстициального) панкреатита составляет 80–85%. Он характеризуется легкой степенью тяжести и редким развитием локальных осложнений или системных расстройств [1, 15, 16].

Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15–20% больных, клинически всегда проявляется средней или тяжелой степенью заболевания, имеет фазовое течение с двумя пиками летальности — ранней и поздней. Ранняя фаза обычно продолжается в течение первых двух недель, вторая (поздняя) фаза — до нескольких месяцев [1, 4]. Ранняя фаза в свою очередь подразделяется на два периода:

IА фаза — первая неделя заболевания. В этот период происходит формирование очагов некроза различного объема в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности различной степени выраженности. Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет 3 сут, при тяжелом панкреатите период его формирования гораздо меньше (как правило, 24–36 ч). В брюшной полости происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и парапанкреатит) — одного из источников эндотоксикоза. Средняя степень тяжести заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или систем. При тяжелых формах панкреатита в клинической картине могут преобладать явления органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и др. [1, 4].

IВ фаза — вторая неделя заболевания. Харак­те­ризу­ется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется перипанкреатический инфильтрат [1, 14, 15, 17, 18].

II фаза — поздняя, фаза секвестрации, начинается, как правило, с 3-й недели заболевания, может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке обычно формируются с 14-х суток от начала заболевания. При отторжении крупных секвестров происходит образование свищевых ходов [1, 14–18]. Возможно два варианта течения этой фазы:

асептическая секвестрация — стерильный панкреонекроз — характеризуется образованием изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических псевдокист поджелудочной железы;

септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный панкреонекроз, который может быть отграниченным (абсцесс) или неотграниченным (гнойно-некротический парапанкреатит). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затеки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, эрозивные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности [1, 2, 4, 8, 14, 16–18].

Для оценки органных и полиорганных дисфункций применяется шкала SOFA. Для определения тяжести состояния пациента при невозможности использования многопараметрических шкал рекомендуется применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа; гипокальциемия <1,2 ммоль/л; гемоконцентрация (гемоглобин крови >160 г/л или гематокрит >40 ед., гипергликемия >10 ммоль/л); С-реактивный белок >120 мг/л; шок (систолическое АД <90 мм рт. ст.); дыхательная недостаточность (рО₂<60 мм рт. ст.); почечная недостаточность (олигоанурия, креатинин >177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение >500 мл/сут; коагулопатия (тромбоциты <100·10⁹/л, фибриноген <1,0 г/л) [1].

Патогенез развития СПОН при тяжелом ОП связан с активацией иммунной системы и высвобождением медиаторов воспаления (фактора некроза опухоли, интерлейкинов IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, фактора, активирующего тромбоциты, и других [1, 4, 9, 19, 20]. Возникающие при этом нарушения регуляции сосудистого тонуса, изменения проницаемости сосудистой стенки приводят к ухудшению органной перфузии, в частности мезэнтериального, легочного, церебрального кровоснабжения [1, 4, 21]. Развивается массивная секвестрация жидкости в интерстициальное пространство, забрюшинную клетчатку, брюшную и плевральные полости с развитием тяжелой гиповолемии и электролитными нарушениями в сочетании с накоплением в жидких средах организма избытков субстанций, обладающих токсическим действием, что вызывает нарушение метаболизма на клеточном и субклеточном уровнях и в конечном итоге — митохондриальную дисфункцию [20, 22].

Локальный воспалительный процесс и нарушение микроциркуляции слизистой оболочки кишечника, развивающийся и прогрессирующий парез кишечника способствуют транслокации бактериальной микро­флоры и развитию эндотоксемии, запускающей целый пул метаболических изменений [22–27].

Одним из ключевых моментов в трансформации клинической картины ОП в вариант его тяжелого течения является переход процессов локального воспаления в системную воспалительную реакцию. Исторически понимание этого произошло в начале ХХI в., когда была сформулирована концепция взаимосвязи системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции [20–22, 28]. Был предложен механизм развития полиорганной дисфункции, состоящий из пяти стадий:

Первая стадия (индукционная) — локальная воспалительная реакция на участке травматического воздействия или в очаге инфекции. В этой стадии взаимодействия множественных медиаторов направлены на ограничение распространения повреждающего агента. Компенсаторная противовоспалительная реакция при этом защищает организм от аутодеструкции.

Вторая стадия (каскадная) — формирование незначительных очагов вторичного повреждения органов и тканей, в первую очередь в области капиллярного русла, за счет стартовавшей эндотелиальной дисфункции.

Третья стадия (вторичная аутоагрессия) — выброс вторичных медиаторов воспаления вследствие альтерации иммунокомпетентных клеток и модуляции транскрипции синтеза специфических белков. Данная фаза соответствует системной воспалительной реакции — SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Усугубление процесса заканчивается развитием острой недостаточности кровообращения по механизму дистрибутивного шока.

Четвертая фаза (компенсаторная антивоспалительная реакция) — CARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome) — запуск остаточных компенсаторных возможностей на всех уровнях адаптации (субклеточные, клеточные, тканевые, органные, системные).

Пятая стадия (терминальная) развивается в случае неэффективности компенсаторных процессов и завершается гибелью организма [20, 23, 29, 30].

В последние годы для описания преобладающей фазы патологического процесса в клинической картине введено понятие CHAOS (С — сердечно-сосудистая дисфункция, преобладает SIRS; H — расстройства гомеостаза, разнонаправленные воздействия SIRS и CARS; A — апоптоз, угнетены SIRS и CARS; O — дисфункция органа, SIRS; S — иммуносупрессия, CARS. Фаза CHAOS завершается полиорганным повреждением — СПОН, значительно повышающим риск смерти для пациента с сепсисом [20, 23, 24, 30, 31].

Тяжелый ОП является одной из наиболее частых причин абдоминального сепсиса [1, 4, 20]. Сейчас под сепсисом понимают жизнеугрожающую органную дисфункцию, вызванную дисрегулированным ответом организма на инфекцию, тяжелым состоянием с развитием органной недостаточности вследствие инфекционного процесса [20, 23, 29–31].

Как известно, сепсис — критическое состояние, связанное с эндогенной интоксикацией, которое вызывает митохондриальную дисфункцию, запускает механизмы апоптоза и иммунодепрессию [19, 22, 29–31]. Комплекс этих патогенетических механизмов поддерживается и регулируется медиаторами системного воспаления, коагуляции, перепрограммирования генов иммунокомпетентных клеток, при этом расстройства физиологических функций и нарушение деятельности органов настолько существенно выходят за пределы регуляторных возможностей, что системы регуляции функций не могут спонтанно корригироваться и требуют частичного или полного замещения (протезирования) [31–36].

Септический шок является крайним, наиболее выраженным проявлением сепсиса и характеризуется декомпенсацией СПОН с вовлечением в патологический процесс всех функциональных систем поддержания гомеостаза, с прогрессирующей критической тканевой гипоперфузией [22, 29–32]. В ряде исследований убедительно показано, что при септическом шоке развиваются сложные водно-секторальные нарушения: формируется избыток общей жидкости на фоне дефицита объема циркулирующей крови, связанного с перераспределением жидкости из сосудистого сектора в интерстициальное и внутриклеточное пространство [29–32].

Тяжелый сепсис и септический шок характеризуются выраженной гипоксией и полиорганной недостаточностью, максимальные проявления которых регистрируются при гиподинамическом типе кровообращения [19, 21, 22, 29, 30, 32].

Параллельно с развитием процессов генерализованного воспаления манифестируют признаки синдрома эндотоксикоза — феномена неконтролируемого воздействия на организм совокупности токсических субстанций эндогенного происхождения в условиях недостаточности функционирования детоксикационных систем [19, 22, 32–35]. Именно выраженность интоксикации во многом определяет тяжесть состояния пациента и степень органной дисфункции [1, 4, 19, 22, 32]. От эффективности лечебного воздействия на первичный инфекционный очаг и субстанции отравления зависит во многом успешность лечения тяжелой генерализованной инфекции [1, 4, 19].

Механизм развития эндотоксикоза может быть связан с нарушением обмена веществ (обменный), с затруднением выведения (ретенционный), с всасыванием в кровоток токсических субстратов (резорбтивный) [34]. Эндотоксикоз может быть также обусловлен воздействием на организм разнообразных токсических соединений [1, 4, 22, 32, 35]. Наиболее характерными из этих соединений являются продукты жизнедеятельности микрофлоры: экзо- и эндотоксины, эффекторные иммунологические субстанции, нейромедиаторы регуляторных систем организма, биогенные амины, тиреоидные и стероидные гормоны, антитела, иммунные комплексы, простагландины, факторы свертывающей и фибринолитической систем [20, 24, 25, 32, 34]. Только цитокинов можно выделить более 30: интерлейкины; интерфероны; колониестимулирующие факторы; факторы некроза опухолей; соединения, трансформирующие рост и дифференцировку моноцитов; систему комплимента [29, 34, 35, 37].

Поддержание интоксикации возможно и при формировании надмолекулярных биологических соединений между элементами микроорганизмов и продуктами распадов собственных тканей [32, 34–36].

Неконтролируемое поступление из поврежденных органов веществ с ферментативной активностью, таких как трипсин, липазы, лизосомальные ферменты, тоже способствует аутоагрессии [32, 33–35].

Токсическое действие оказывают повышение концентрации конечных или промежуточных продуктов нормального обмена веществ, патологические сдвиги в электролитном балансе [34, 36].

Углекислый газ, лактат, пируват, мочевина, креатинин, мочевая кислота, ароматические аминокислоты, соли аммония, билирубин, неэстерифицированные жирные кислоты, натрий, калий, кальций — все эти субстанции в случае патологического изменения процессов тканевого метаболизма приобретают свойства метаболических ядов [34]. Их накопление возможно как в случае реализации ретенционного механизма, при нарушении процессов элиминации, так и при избыточном поступлении в кровь вследствие избыточной их генерации [34].

Токсическим действием обладают вещества из отграниченных жидкостных полостных сред организма, например кишечника [32, 34, 35].

Поступление в кровоток фенола, индола, кадаверина, спиртов, альдегидов, кетонов, карбоновых кислот также оказывает общее токсическое действие [32, 34, 35].

Таким образом, органная гипоперфузия, тканевая гипоксия, эндотоксикоз, системная воспалительная и противовоспалительные реакции, вызванные «медиаторной агрессией», водно-секторальные и электролитные нарушения являются важнейшими звеньями этио­патогенеза тяжелого ОП и СПОН, ассоциированного с ним [1–4, 7, 9, 21, 31, 34, 35, 38–40]. Следовательно, применение методов детоксикации, направленных на удаление токсических субстанций, нормализацию водно-секторальных и электролитных нарушений, нормализацию органной перфузии, уменьшение явлений системного воспаления при лечении пациентов с тяжелым ОП является патогенетически оправданным в целях профилактики СПОН и развития панкреатического шока и сепсиса [1–4, 24, 25, 34, 35, 38–42].

Гемофильтрация и гемодиафильтрация при тяжелом остром панкреатите

Гемофильтрация — один из методов экстракорпоральной детоксикации, применяется в заместительной почечной терапии (ЗПТ). При ее использовании кровь из сосудистого катетера забирается в экстракорпоральный контур с антикоагулянтом и проходит через гемофильтр с полупроницаемой мембраной, в которой под давлением происходит фильтрация плазмы, позволяющая отсекать молекулы малой и средней молекулярной массы в удаляемый эксфузат [43–46]. По молекулярному спектру удаляемых веществ и уремических токсинов ГФ стоит близко к клубочковой фильтрации [46–51]. Замещение водно-электролитных субстанций осуществляется в режимах пре- и постдилюции растворами-инфлюэнтами [52–54]. Этот метод был предложен Л.В. Гендерсоном и коллегами в 1967 г. и по мере совершенствования фильтрационных мембран и аппаратуры все больше применяется в клинической практике как один из основных методов ЗПТ [54–56].

Первый опыт применения экстракорпоральных методов детоксикации у пациентов с тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) описан еще в 70–80-е гг. ХХ в. Это были процедуры гемодиализа в случае возникновения острой почечной недостаточности (ОПН) [55, 56]. Вскоре стали применять и другие методы. Наряду с плазмаферезом, гемоперфузией с целью коррекции гомеостаза стали использовать ГФ и гемодиафильтрацию (ГДФ) [57–60]. И уже к 1997 г. накопился достаточно большой опыт по применению различных методов экстракорпоральной детоксикации. Наибольшей репрезентативностью в отношении эффективного очищения крови от интоксикационных токсинов у пациентов отделений интенсивной терапии обладали ГФ и ГДФ [55, 61–64]. В случае возникновения сепсиса становится необходимым использование продленной вено-венозной ГФ (continuous veno-venous hemofiltration — CVVH) для удаления токсических субстратов и гемокорригирующего действия, направленного на преодоление СПОН и профилактику развития септического шока [65–67]. В настоящее время CVVH рассматривается не только как метод ЗПТ при остром почечном повреждении, но и как патогенетический метод лечения сепсиса, септического шока, гепаторенального синдрома, тяжелого ОП по так называемым внепочечным показаниям [4, 34, 44, 54, 55, 62, 67–70].

Механизм ГФ существенно отличается от гемодиализа. Очищение крови при ГФ проводится благодаря конвекционному транспорту растворенных в плазме веществ через фильтрационную мембрану под действием трансмембранного давления. Клиренс, или очищение крови от веществ с молекулярной массой до 20 000 Да, зависит от скорости и длительности фильтрации. Возможность регулировать скорость ультрафильтрации позволяет управлять водным балансом, а применение замещающих электролитных растворов — поддерживать водно-электролитное равновесие [34, 54, 56].

Для конструкции гемофильтра с различной транспортной поверхностью (0,2–1,6 м²) при­ме­няют специальные высокопроницаемые мем­бра­ны, например из полиакрилнитрила, полиметилметакрилата, полисульфона или тетраацетат­целлюлозы. Используемые в клинике гемофильтры в зависимости от назначения обеспечивают получение от 40 до 200 мл ультрафильтрата в 1 мин. Производительность гемофильтра определяют пористость и площадь мембраны, трансмембранное давление, скорость кровотока, гематокрит и содержание плазменного белка [34, 54].

При повышении скорости кровотока увеличивается движение крови в гемофильтре, при этом уменьшается концентрирование поляризующих веществ на мембране гемофильтра и возрастает поток фильтрации. Учитывая явление концентрационной поляризации, рекомендуют использовать для ГФ относительно бόльшую скорость кровотока (250–300 мл/мин) и поддерживать давление в гемофильтре около 0,22 бар [34, 54, 56, 66, 67].

Замещение удаляемого фильтрата инфузией специального раствора является также весьма важным процессом, моделирующим канальцевую реабсорбцию. Раствор по составу должен быть близким к безбелковой части плазмы, иметь нормальные осмолярность и pH, обладать корригирующей способностью. На сеанс ГФ требуется 18–25 л раствора, при этом 1 л необходим для заполнения и удаления воздуха из аппарата и 0,5 л — для возвращения крови при отключении [34, 54, 71, 72].

Объем инфузии инфлюэнта определяется необходимостью удаления избытка воды из организма и управления АД. Во избежание гемодинамических расстройств весь объем чистого ультрафильтрата забирают постепенно, на протяжении всей процедуры. В целом скорость удаления жидкости должна быть точно сбалансирована с замещением. Инфлюэнт добавляют в кровь до гемофильтра (предилюция) или после (постдилюция). Метод предилюции обеспечивает меньшее значение гематокрита в гемофильтре, однако он требует больше раствора [34, 54, 72].

При ГФ удаляются как низкомолекулярные, так и среднемолекулярные токсины, но низкомолекулярные — гораздо хуже, чем при обычном гемодиализе. Исходя из этого был предложен метод ГДФ, при котором к вышеописанной процедуре прибавляется циркуляция диализирующего раствора в гемодиафильтрационном фильтре, обеспечивающая процесс диффузии [34, 51, 56, 68, 72, 73]. При CVVH применения диализирующего раствора не требуется, что делает метод более экономически выгодным. Авторы [74] указывают на одинаковую способность ГФ и ГДФ элиминировать цитокины. В работах, посвященных использованию CVVH у больных с полиорганной недостаточностью, отмечены снижение концентрации компонентов комплемента, элиминация уремических токсинов, цитокинов, липополисахаридов, нормализация показателей кислотно-основного состава крови, возможность коррекции электролитного и жидкостного балансов, улучшение детоксицирующих свойств печени как у взрослых, так и у детей [46, 68, 69, 71, 72]. Описаны также органопротективные эффекты при развитии острого легочного повреждения, сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалопатии [55, 68, 71, 72, 75–80]. Ряд публикаций демонстрирует увеличение выживаемости при раннем использовании CVVH у пациентов с развившимся острым почечным повреждением [44, 51, 69, 70, 81].

Важным и неоспоримым преимуществом непрерывной ЗПТ, проводимой по методу ГФ, является возможность с высокой эффективностью длительно контро­лировать волемическое равновесие даже в условиях массивной инфузионной терапии, сохранять электролитный и кислотно-основной баланс [34, 56, 72, 81, 82]. В большей мере этому способствует применение изотонической ультрафильтрации c замещением эксфузата официнальными полиионными растворами, содержащими бикарбонат и электролитные катионы в соответствии с нормальными показателями плазмы человека [34, 56, 72].

После публикации в 1993 г. очередной работы С. Ronco и соавт. вено-венозная схема через двухпросветный катетер большого диаметра стала общепринятой и предпочтительной [69–71].

Гемофильтрация предусматривает использование современных полимерных мембран-фильтров, что позволяет воздействовать на процесс масс-переноса биологически активных веществ через мембрану в зависимости от скорости ультрафильтрации, воздействия положительного трансмембранного градиента и коэффициента просеивания мембраны [34, 56, 72]. Техническая возможность изменения трансмембранного давления в ходе процедуры позволяет оказывать дифференцированное влияние на клиренс веществ средней молекулярной массы (белки и надмолекулярные белковые структуры) и крупных молекул [34, 56]. Чем выше трансмембранное давление, скорость фильтрации и коэффициент просеивания мембраны, тем большего размера молекулы и в большем количестве будут удаляться из крови [34, 56, 81].

Основными факторами, ограничивающими данный процесс, являются возможности сосудистого доступа в обеспечении удовлетворительного кровотока и свойства фильтрующего устройства [34, 56]. Вместе с тем повышение скорости фильтрации приводит к неконтролируемой гиперкоагуляции как за счет повышения гематокрита в выходящем тракте фильтрующего элемента, так и за счет адсорбции на поверхности мембраны белковых соединений, в том числе и фибриногена, с дальнейшей его активацией [34, 56, 82].

Для решения этой проблемы целесообразно использование методики предилюции [34, 56, 63, 72, 83]. Предилюция позволяет заметно увеличить скорость фильтрации без увеличения объема кровотока [34, 70, 72, 73]. При этом происходит значительное снижение концентрации эндогенных токсинов в крови, проходящей через фильтр, но в целом возможно повышение клиренса токсических веществ за счет повышения коэффициента просеивания [34, 56, 70, 83].

Установлено, что большинство современных фильтров для ГФ обладает способностью к осаждению на своей поверхности активных компонентов комплемента, фактора некроза опухоли, IL-6, IL-10, эндотоксина грамотрицательных бактерий [58, 62, 63, 74, 84–88]. В наибольшей степени дополняют фильтрационный клиренс способностью стабилизировать на своей поверхности поглощенные вещества мембраны из полиметилметакрилата. В меньшей степени сорбционная активность характерна для полисульфона и поли­акрилнитрила при сходном коэффициенте просеивания [34, 56].

К настоящему времени предложены три основные гипотезы, объясняющие положительные терапевтические эффекты применения ГФ. Гипотеза иммуномодуляции (концепция Honoré) объясняет положительные эффекты не только снижением пиковых концентраций токсических субстанций в крови, но и изменением иммунологических реакций, подавлением гиперметаболизма и гипервоспаления [66, 89].

Гипотеза пиковых концентраций (концепция Ronco) связывает улучшение состояния пациентов напрямую с уменьшением содержания токсических субстанций в крови [68–71].

Гипотеза извлечения медиатора постулирует предположение о возможности диффузного дрейфа водорастворимых, связанных с воспалением частиц из межклеточного пространства за счет многократного увеличения лимфатического дренажа на фоне высоких доз постдилюции (до 3–5 л в час) во внутрисосудистое пространство с последующей их элиминацией при ГФ [72, 90, 91].

Особую значимость ГФ и ГДФ приобретают при нарушении функционирования естественных механизмов детоксикации, обеспечивая при этом элиминацию биологически активных веществ и продуктов метаболизма, протезируя (замещая) функции систем физио­логической детоксикации и в первую очередь почек [4, 34, 49, 53, 71, 74]. По этой причине выделяют как почечные, так и внепочечные показания для их начала [4, 34, 52, 56, 68, 69, 74, 81]. Внепочечные показания возникают для коррекции гомеостаза, при сохраненных функциях почек, а почечные показания — при нарушении функции почек [4, 34, 52, 56, 68, 69, 81]. В связи с этим существуют различные рекомендации по инициации процедуры и особенностям ее проведения [4, 34, 72, 81]. В 2000 г. C. Ronco и R. Bellomo [92] сформулировали следующие показания для инициации ЗПТ, к которым отнесли почечные (необструктивные олигоурии/анурии, жизненно-угрожающие электролитные нарушения, метаболический ацидоз, объемную перегрузку, прогрессирующую азотемию, клинические проявления уремии) и внепочечные (септический шок, острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром или его высокий риск при потребности в массивной гемотрансфузии, обеспечение инфузионной терапии и нутритивной поддержки, острое церебральное повреждение с отеком головного мозга, хроническая сердечная недостаточность с диуретик-рефрактерными отеками, рабдомиолиз, тяжелые ожоги, ОП, тяжелая диснатриемия, экзогенные интоксикации, злокачественная гипертермия).

Несколько позднее R.L. Mehta [93] представил общие критерии инициации процедур ЗПТ для пациентов в критических состояниях, разделив их на процедуры для профилактики необратимых органных повреждений (сердце, легкие, головной мозг) и процедуры для устранения последствий «медиаторного взрыва» (тяжелый сепсис, панкреатит, острый респираторный дистресс-синдром). Таким образом была обозначена целесообразность использования методов ЗПТ в качестве процедур «полиорганной поддержки».

В дальнейшем эта идея была поддержана и развита в концепции MOST [71], согласно которой процедуры ГФ и ГДФ рассматриваются как методы лечения полиорганной недостаточности в отделении интенсивной терапии, при этом учитываются не столько диагноз, сколько ранние симптомы и спектр органных дисфункций, а также основной фон как фактор дальнейшего прогрессирования СПОН [54, 55, 81, 91]. Следовательно, более важное значение стали придавать не столько диагнозу, сколько ранним признакам и выраженности органных дисфункций [55, 81, 91, 94].

Следование этому тезису позволило определить тренд в применении ГФ и ГДФ в более ранние сроки развития критических состояний [68, 73, 77, 91]. Вместе с тем до сих пор существуют разногласия по критериям инициации того или иного метода ЗПТ. В частности, в Национальном руководстве по интенсивной терапии (2018) показания для ее проведения дифференцированы на абсолютные и относительные. Абсолютные сформулированы следующим образом: мочевина плазмы более 36 ммоль/л, уремическая энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатия, гиперкалиемия >6,5 ммоль/л, гипермагниемия >4 ммоль/л, ацидоз, рН <7,15, олигоанурия <200 мл за 12 ч или анурия, перегрузки объемом, отек головного мозга, отек легких, экзогенные отравления диализируемыми ядами, III стадия острого почечного повреждения. Относительное показание для проведения ЗПТ — II стадия острого почечного повреждения. К внепочечным показаниям отнесены сепсис, тяжелый ОП, острый респираторный дистресс-синдром, тяжелая сочетанная травма, гепаторенальный синдром, кардио­хирургические вмешательства, рабдомиолиз [4].

По мнению Т.В. Мухоедовой [81], показаниями для ЗПТ являются гиперкалиемия >6,5 ммоль/л; креатинин плазмы крови — 250–300 мкмоль/л; мочевина — 22–25 ммоль/л; гипернатриемия >150 ммоль/л; гиперволемия с угрозой развития отека легких и головного мозга, резистентного к применению диуретиков; декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,2; ВЕ>–8 ммоль/л), не поддающийся консервативной коррекции; олигурия (диурез — менее 0,5 мл/кг/ч) на фоне коррекции гиповолемии — >6–12 ч; анурия.

В настоящее время роль и показания к инициации ГФ и ГДФ у пациентов с тяжелым ОП остаются также весьма дискутабельными [1, 3, 4, 8, 95]. В частности, с одной стороны, указанные процедуры не рекомендованы для рутинного использования, с другой — развитие тяжелого ОП подразумевает развитие эндогенной интоксикации и СПОН, что является обоснованием для применения процедур ГФ и ГДФ [4, 9–11, 63, 65, 75, 81, 91].

Для повышения результатов лечения пациентов с тяжелым ОП разрабатываются и другие методы: операционные технологии, способы применения эпидуральной аналгезии и некоторых лекарственных средств, нутритивной поддержки, а также методы инфузионной терапии [1, 3, 4, 8, 95–100].

Вместе с тем роль эндотоксикоза в развитии СПОН при тяжелом ОП нельзя игнорировать, поскольку он ассоциируется с плохим прогнозом [101]. Также нельзя не учитывать данные публикаций последних лет, которые свидетельствуют, что методы экстракорпоральной детоксикации, в том числе ГФ, эффективны в лечении эндотоксикоза у пациентов с тяжелым ОП, что проявляется снижением интенсивности системной воспалительной реакции и уменьшением осложнений [57, 102–106]. Положительное влияние ГФ при дисфункции кишечного барьера вследствие деструктивного панкреатита связано с улучшением цитокинового статуса в результате удаления провоспалительных цитокинов и подавления антиоксидантного стресса [107, 108].

Следует, однако, иметь в виду, что вместе с патогенными субстанциями из организма выводятся физиологические вещества, требующие их замещения. Это может быть связано в том числе со свойствами и структурой мембран. В этом направлении необходимо проводить дополнительные исследования [109].

На целесообразность оценки эффективности проводимой процедуры по элиминации патологических субстанций из крови пациента указывают большинство исследователей проблемы. Наряду с изучением динамики цитокинов некоторые авторы рекомендуют оценивать эффективность проведения процедур ГФ по изменению таких маркеров воспаления, как С-реактивный белок, пресепсин, прокальцитонин, средние молекулы [34, 40, 48, 56, 59–62, 75, 81, 85, 91, 105, 106].

В своем исследовании С.Е. Хорошилов и соавт. [59] обнаружили, что уровень ароматических фенилкарбоновых кислот в сыворотке крови пациентов с тяжестью органной дисфункции по шкале SOFA был более 10 баллов, что значительно выше нормы. В результате ГДФ сывороточные концентрации данных кислот снижались в 1,5–2 раза. Это позволило авторам сделать заключение о возможном применении метода оценки клиренса ароматических микробных метаболитов (пГФУК и пГФМК) в качестве биомаркеров для изучения эффективности методов экстракорпоральной детоксикации.

Интересной особенностью ГФ является ее способность выводить и связывать эндотоксин. Этот факт очень важен, поскольку эндотоксин запускает и ускоряет активацию и высвобождение большинства медиаторов воспаления [25–27, 34, 38, 48, 56, 58, 73–75, 79, 81, 87]. Вероятнее всего, выведение эндотоксина в ходе ГФ происходит как за счет конвекции, так и за счет адсорбции на мембранах гемофильтра [56, 63, 65, 79, 82, 87, 88]. Исследования в этом направлении могут быть весьма перспективными.

Согласно данным С.Е. Родникова [109], проведение ГФ в комплексной терапии панкреонекроза положительно воздействует на состояние клеточного и гуморального иммунитета, что проявляется в увеличении содержания IgG на 300%, IgM — на 200%, IgA — на 11%, а также Т-лимфоцитов — на 20% и фагоцитов — на 48,6% по сравнению с исходными данными. Автором выявлено влияние ГФ на свертывающую систему крови, что выражается в снижении количества фибриногена на 5-е сутки лечения на 17,4%, тромбоцитов — на 21,6%, протромбинового индекса — на 28,5%. Кроме этого, представлены данные о благоприятных результатах сочетанного применения ГФ и гипохлорита натрия.

В настоящее время активно дискутируется вопрос, связанный с дозой замещения субституата у пациентов в критических состояниях при проведении ГФ и ГДФ [38, 47, 52, 56, 67, 73, 105, 106, 110]. Ранее было показано [70], что увеличение дозы ГФ до 35 мл/кг/ч позволяет снизить летальность в среднем на 20% у больных с тяжелым сепсисом за счет элиминации свободно-циркулирующей фракции цитокинов, которая блокирует дальнейшее развитие патологического процесса. Однако широкое применение предложенной методики при септическом шоке выявило пациентов, у которых не удавалось стабилизировать гемодинамику [67, 68]. Вскоре P.M. Honoré с соавт. показали [66, 67], что увеличение объема замещения до 6,0 л/ч в течение 6–8 ч значительно улучшает 28-дневную выживаемость в исследуемой группе пациентов. При этом были выделены больные, у которых не определялось значительного изменения уровней медиаторов в крови, что не вполне вписывалось в «гипотезу пиковых концентраций».

В настоящее время сформулированы три основные стратегии ГФ, получающие все большее распространение в мире:

Первая — непрерывное лечение с дозой ультрафильтрации (объемом замещения) 35 мл/кг/ч в течение 24–72 ч — продленная (непрерывная) вено-венозная гемофильтрация (continuous veno-venous hemofiltration — CVVH) [70].

Вторая — непрерывное лечение с дозой ультрафильтрации 50–70 мл/кг/ч на протяжении 24–72 ч — продленная высокообъемная гемофильтрация (continuous high-volume hemofiltration — СHVHF) [66, 67].

Третья — интермиттирующая сверхвысокообъемная гемофильтрация (intermittent high-volume hemofiltration — IHVHF) с объемом замещения до 100–120 мл/кг/ч в течение 6–8 ч (ранее называемая pulsе high-volume hemofiltration — pulsе HVHF) [111, 112].

В настоящее время проводятся исследования, сравнивающие эффективность различных методов ЗПТ в связи с разной скоростью (дозой) замещения. Результаты весьма противоречивы. Так, по данным многочисленных работ, применение CVVH было полезным у пациентов с критическими состояниями, в том числе с ОП, поскольку улучшало течение заболевания, элиминировало токсические субстраты, стабилизировало гемодинамику, снижало летальность [34, 38, 44, 46, 75, 77, 91, 109, 113–119]. В то же время ряд исследований не продемонстрировали убедительных преимуществ CVVH у пациентов с сепсисом, септическим шоком, тяжелым ОП и СПОН [53, 67, 73, 120–122].

Вместе с тем многочисленные данные свидетельствуют о преимуществах СHVHF, позволяющих более эффективно в сравнении с CVVH улучшать газообмен, гемодинамику и элиминацию цитокинов [52, 53, 67, 73, 105, 106, 110, 122–129]. При этом в исследовании IVOIRE [130] не обнаружено достоверных различий в 28-дневной летальности, тяжести органных дисфункций, в улучшении гемодинамики при сравнении групп с сепсисом и острым почечным повреждением, которым проводилась продленная ЗПТ в дозах 70 и 35 мл/ч. Аналогично в исследовании HEROICS также не показано преимуществ высокообъемной ГФ [131].

В работах Кудрявцева А.Н. и соавт. [72, 73] отмечены лучшие показатели летальности при проведении IHVHF. Авторы сравнивали результаты лечения 24 больных, которым проводили IHVHF с объемом замещения 100 мл/кг/ч в течение 4 ч, и 22 больных, которым выполняли CHVHF, доза фильтрации — 50 мл/кг/ч, длительность — 48 ч. Исследование показало, что в группе IHVHF 28-дневная летальность составила 29,2%, что значимо отличалось от группы CHVHF (40,9%). В ходе работы были выявлены противопоказания к проведению IHVHF у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 25. На основании полученных данных авторы исследования делают заключение о том, что проведение IHVHF показано пациентам с септическим шоком с ИМТ <25. При ИМТ >25 обязательным условием выполнения процедуры является поддержание скорости кровотока в пределах 320–350 мл/мин, что обеспечивает фракцию фильтрации не более 25% и предотвращает тромбирование гемофильтра. CHVHF показана больным с тяжелым сепсисом, выраженностью органной дисфункции более 5,3 балла по шкале SOFA.

Исследователи [53] показали преимущество высокообъемной ГФ в сравнении с классической; они выявили уменьшение потребности в инотропной поддержке норадреналином у пациентов с септическим шоком при ее использовании.

Проведение высокообъемных процедур ГФ сопряжено, однако, с риском развития синдрома рикошета и требует в том числе контроля внутричерепного давления и уровня сознания [132]. Важным является и такой процедурный момент, как длительность ГФ. Установлено, что проведение ее в течение не менее 24 ч (до 72 ч) позволяет устранять водно-секторальные и гемодинамические нарушения при септическом шоке, а также значительно снижать лабораторные проявления эндотоксикоза и гипоксии [34, 56, 69, 73, 75, 83, 105, 115, 116, 133].

Известны попытки объективизировать критерии раннего начала ГФ. Так, например, при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке необходимость раннего начала продленной ЗПТ, по мнению авторов [38], обоснована, поскольку позволяет достаточно быстро компенсировать эндогенную интоксикацию, купировать гипоксию, уменьшить выраженность полиорганной недостаточности и в конечном итоге улучшить исход заболевания: летальность уменьшается на 11,6% по сравнению с поздним началом продленной ЗПТ и на 28,2% — по сравнению с общепринятым интенсивным лечением. При этом лучшие результаты отмечали у пациентов с гипердинамическим типом кровообращения, а худшие — с гиподинамией кровообращения. В работе рекомендовано начинать ГФ как можно раньше, не дожидаясь трансформации гемодинамики в гиподинамию кровообращения.

При решении вопроса об инициации процедуры продленной ЗПТ необходимо учитывать стадию патологического процесса (субкомпенсация, декомпенсация), а также степень выраженности явлений СПОН. В частности, подобную зависимость при абдоминальном сепсисе обнаружил Д.Л. Шукевич [38]. Он показал, что при сепсисе в условиях компенсированного варианта эндогенной интоксикации и при отсутствии гипоксии (концентрация лактата не превышает 1,7±0,2 ммоль/л) полиорганная недостаточность не развивается (количество баллов по шкале SOFA не превышает 1,4±0,3). При субкомпенсированном варианте эндогенной интоксикации (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации возрастают с 11,8±0,8 до 15,1±0,6 усл. ед.) развивается гипоксия, что приводит к формированию и прогрессированию СПОН (количество баллов по шкале SOFA возрастает с 7,3±0,5 до 10,8±0,7). При декомпенсированном варианте эндогенной интоксикации (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации достигают 24,6±2,6 усл. ед.) в условиях выраженной гипоксии быстро усугубляется полиорганная недостаточность, наиболее тяжелая при гиподинамическом типе септического шока (количество баллов по шкале SOFA возрастает с 15,6±0,3 до 19,5±0,5).

При тяжелом сепсисе продленная ЗПТ в режиме ГФ позволяет компенсировать эндогенную интоксикацию (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации снижаются с 18,2±3,6 до 3,8±0,7 усл. ед.), купировать гипоксию (концентрация лактата снижается с 3,2±0,8 до 1,5±0,3 ммоль/л), уменьшить выраженность полиорганной недостаточности (количество баллов по шкале SOFA снижается с 12,6±0,5 до 5,6±0,5) и снизить летальность до 27,8% по сравнению с 44,4% при проведении общепринятого интенсивного лечения. Выполнение продленной ЗПТ при септическом шоке позволяет компенсировать эндогенную интоксикацию (значения индекса синдрома эндогенной интоксикации снижаются с 21,3±3,2 до 3,9±1,1 усл. ед. при гипердинамическом варианте септического шока и с 23,4±3,6 до 5,1±1,8 усл. ед. — при гиподинамическом). При этом уменьшается выраженность гипоксии (концентрация лактата снижается с 3,6±1,2 до 1,3±0,8 ммоль/л при гипердинамическом варианте септического шока и с 3,3±0,8 до 2,1±0,7 — при гиподинамическом) и полиорганной недостаточности (количество баллов по шкале SOFA снижается с 15,4±0,5 до 5,7±0,3 при гипердинамическом варианте септического шока и с 16,5±0,6 до 9,5±0,8 — при гиподинамическом). Кроме того, продленная ЗПТ позволяет снизить летальность до 38,1% по сравнению с 57,1% при проведении общепринятого интенсивного лечения у больных с гипердинамическим вариантом септического шока и до 72,7% по сравнению с 80% — у больных с гиподинамическим типом кровообращения [38].

В последние годы наметился исследовательский интерес к оценке перспектив раннего начала продленной ЗПТ, т.е. до появления развернутой клинико-лабораторной картины СПОН, с целью предупреждения ее развития и прогрессирования. До настоящего времени существуют различные представления о критериях раннего начала продленной ЗПТ у больных, имеющих СПОН различной этиологии [4, 34, 38, 55, 71, 73, 77, 81, 91, 105, 109, 113, 116, 117, 121, 133]. С одной стороны, использование продленной ЗПТ при заболевании до развития СПОН влечет высокие экономические затраты, связанные с процедурой. С другой стороны, применение процедуры в случае развития тяжелых гнойно-септических осложнений и септического шока с выраженной СПОН не всегда будет гарантировать положительный результат лечения. Перед медициной встает дилемма: начать процедуру чуть раньше, потратив средства с большей вероятностью сохранения жизни, но с пользой не меньшей, чем при лечении без ГФ, или применить методику позже, когда показания будут очевидны и затраты обоснованы с точки зрения доказательной медицины, но с потенциально худшим прогнозом. Имеющиеся данные демонстрируют пользу от раннего начала продленной ЗПТ в основном лишь при ОПН [4, 38, 70, 121, 123, 126].

Однако в последнее время все больше сторонников концепции MOST рассматривают продленную ЗПТ не как способ лечения острой почечной недостаточности, а как способ лечения и профилактики СПОН [55, 71, 106]. По мнению многих авторов, решение об инициации процедуры должно приниматься максимально быстро [4, 56, 77, 81, 113, 116, 117]. Показано, что для пациентов с септическим шоком в случае высокообъемной ГФ с целью предупреждения развития полиорганной недостаточности оптимальные результаты обнаруживаются в случае начала процедуры в течение первых 6–12 ч с момента госпитализации [73]. Однако нет данных о том, можно ли указанные данные интерполировать на пациентов с тяжелым ОП без шока.

Для пациентов с тяжелым ОП Национальное руководство по интенсивной терапии [4] рекомендует начинать ЗПТ в случае возникновения ОПН или появления внепочечных показаний в первые 24 ч от момента госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Так, например, по мнению И.В. Александровой и соавт. [133], критериями начала продленной ЗПТ служат результаты диагностики раннего тяжелого ОП при поступлении. Таковыми являются: тяжесть состояния по шкале APACHE II >12 баллов, по шкале Ranson >5 баллов, по шкале SOFA >4 баллов, недостаточность двух и более органов.

По мнению Т.В. Мухоедовой [81], пациентам с тяжелым ОП могут быть рекомендованы как CVVH, CVVHDF в дозе 20–35 мл/кг/ч, так и IHVHF в дозе 4–6 л/мин в срок от 1 до 15 сут. В любом случае при возникновении органных дисфункций, СПОН, шока возникают основания для инициации процедур продленной ЗПТ [4, 81]. Однако, согласно данным X. Zhang с соавт. [121], раннее рутинное применение CVVH было неэффективным у пациентов с тяжелым ОП. В то же время другие авторы [11] являются сторонниками раннего начала подключения экстракорпоральных методов детоксикации у пациентов с панкреатитом, подчеркивая, что раннее включение экстракорпоральной детоксикации в комплекс лечения деструктивного панкреатита обеспечивает снижение клинических признаков эндотоксикоза на 30–50%, ускоряет процесс нормализации гемодинамики и снижает летальность.

Длительность проведения CVVH также служит предметом дискуссий. Большинство исследователей рекомендуют определять длительность процедуры ГФ индивидуально в зависимости от тяжести состояния. Общий принцип — чем тяжелее состояние больного, тем длительнее операция [38, 54, 56, 68, 133]. В Национальном руководстве по интенсивной терапии [4] рекомендуют прекратить процедуру ЗПТ при восстановлении темпа диуреза до 400 мл/сут, что может быть весьма дискутабельным. Очень важно, что ни один источник не указывает на явное преимущество одного метода продленной ЗПТ над другим.

При сравнении интермиттирующей и непрерывной методик ГФ большинство исследователей отдают предпочтение последней при полиорганной недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости [4, 111]. Ее параметры: объем замещения — не менее 45–50 л, длительность — не менее 24 ч при скорости кровотока более 150 мл/мин и индивидуальный выбор режимов водного баланса. Для оценки эффективности и безопасности рекомендован контроль эффективной концентрации альбумина, резервной связывающей способности альбумина, а также динамики интегральных показателей оценки тяжести эндотоксикоза — коэффициентов интоксикации и состояния водных секторов [34, 56, 68, 73, 91, 115].

Очень важен при ГФ характер раствора, используемого для замещения удаляемого фильтрата. В настоящее время применяют сбалансированные бикарбонатные растворы с целью коррекции водно-электролитных и кислотно-основных нарушений в режиме пре- и постдилюции. Последний режим позволяет сделать процедуру более экономичной, при первом, как правило, пролонгируется время эффективной работы фильтра [4, 56, 134].

Антикоагуляция выполняется или с помощью нефракционированного гепарина, или цитрата натрия [4, 38, 56, 73, 91, 133, 135, 136].

В последнее время многие исследователи обращают внимание на технологические особенности фильтров, обладающих свойствами сорбентов [137–139].

Важны при проведении лечения пациентов с тяжелым ОП объективные критерии оценки эффективности применяемой методики продленной ЗПТ. В качестве таковых широко используют различные шкалы, главным образом APACHE II, SOFA, SAPS [6, 38, 44, 51, 55, 73, 140, 141]. Наиболее информативными показателями тяжести состояния больных с панкреатитом при поступлении являются данные шкал APACHE II, Ranson, SOFA и количество поврежденных органов, а также ИМТ и возраст пациента. При прогнозировании исходов заболевания следует учитывать: повышение уровня мочевины в крови, гипергликемию, метаболический ацидоз, снижение респираторного индекса, тяжесть органной недостаточности по шкале SOFA. К группе риска неблагоприятного исхода в ранней фазе заболевания относятся больные тяжелым ОП с прогрессирующей полиорганной недостаточностью (ранний тяжелый ОП). Данной группе пациентов показано использование постоянной CVVH в составе комплексной интенсивной терапии [133].

Для оценки эффективности проведения ГФ целесообразно также контролировать значения молекул средней и низкой массы в крови и моче [34, 41, 57, 115, 142]. Исходные значения и динамика этих показателей могут служить сигналом к началу терапии и оценки стадии эндотоксикоза и состоятельности функции почек, поскольку эти параметры изменяются при проведении лечения у пациентов с эндогенной интоксикацией и панкреонекрозом [34]. Это проявляется снижением на 1-е сутки лечения по сравнению с исходными данными количества молекул средней массы в среднем на 14,3%, лейкоцитарного индекса интоксикации — в среднем на 24,2%, щелочной фосфатазы — в среднем на 4,4%, общего билирубина — в среднем на 40,3%, креатинина — в среднем на 33,3% и амилазы крови — в среднем на 28,5%. Нормализация значений наступает через 5–7 сут от начала лечения [34]. В качестве биохимических маркеров, демонстрирующих эффективность методик продленной ЗПТ, могут быть также С-реактивный белок, кишечные протеины, интерлейкины, амилаза, липаза, прокальцитонин [38, 44, 51, 52, 57, 62, 73, 128, 143, 144].

Таким образом, несмотря на уже имеющийся как отечественный, так и мировой опыт применения методов продленной ЗПТ по «внепочечным» показаниям, до сих пор не разработаны единая обоснованная методология и стратегия их применения при критических состояниях, в частности ОП. Также не определены общепринятые и единые показания к началу лечения, режимам и окончанию процедур. И зачастую в разных клиниках существуют разные подходы к использованию продленной ЗПТ. На повестке дня — обсуждение важных процедурных моментов, предопределяющих успешность применения методики, таких как своевременное начало процедуры, длительное ее проведение с достаточной скоростью замещения под контролем показателей эндотоксикоза, а также использование мембран с хорошими фильтрационными и сорбционными свойствами.

Нерешенные вопросы применения гемофильтрации у пациентов с тяжелым острым панкреатитом

В наши дни роль и значение использования методов экстракорпоральной детоксикации, в частности ГФ, у пациентов с тяжелым ОП в полной мере не определены [1–4].

В клинических рекомендациях Российского общества хирургов [1] указано, что при тяжелом ОП рекомендуется применение экстракорпоральных методов детоксикации: а) плазмафереза; б) ГФ с уровнем убедительности рекомендации «D».

В Национальном руководстве по интенсивной терапии [4] отмечено, что рутинное применение ЗПТ при отсутствии признаков ОПН и внепочечных показаний не влияет на прогноз. В связи с этим рекомендуется использовать гемодиализ, ГФ и ГДФ только при появлении у пациентов с тяжелым ОП признаков ОПН или внепочечных показаний (некорригируемый метаболический ацидоз, диснатриемия, гипертермия более 39,5°, отек легких, отек мозга).

Некоторые исследователи [98, 145] критикуют подобные подходы к лечению пациентов с тяжелым ОП, отмечая, что рекомендации указывают лишь на целесообразность использования антимедиаторной терапии, ограничивают назначение антибактериальной терапии и игнорируют методы продленной ЗПТ, хотя свидетельств их эффективности в литературе достаточно. Сторонники применения продленной ЗПТ приводят примеры улучшения результатов лечения пациентов с тяжелым ОП в случае использования тех или иных методик ГФ [34, 37, 56, 62, 64, 75, 81, 91, 105, 109, 112, 116, 117, 119, 127, 128, 133].

Однако среди авторов, применяющих ГФ в лечении пациентов с ОП, также нет единства по целому ряду ключевых вопросов (кому начинать, когда начинать, как проводить, по каким критериям оценивать эффективность, когда завершать). Мнения на этот счет существенно различаются [4, 34, 37, 56, 62, 64, 75, 81, 91, 105, 109, 112, 116, 117, 119, 127, 128, 133]. Одним из ключевых вопросов, дискутируемых специалистами, является определение момента начала процедуры ГФ в зависимости от клинической картины, стадии процесса, длительности заболевания и госпитализации в стационар, интегральной балльной оценки статуса пациента с тяжелым ОП [4, 56, 91, 133].

В последнее время в отечественной литературе уделяется значительное внимание влиянию выраженности внутрибрюшной гипертензии на течение патологического процесса и прогноз при хирургических заболеваниях брюшной полости, в том числе при ОП [145–148]. Высказываются мнения о целесообразности выполнения лапаротомии в случае повышения внутрибрюшного давления (ВБД), что требует его контроля [145, 147, 148]. Внутрибрюшная гипертензия ассоциирована с плохим прогнозом, поскольку приводит к ухудшению перфузии органов брюшной полости, а возможно, и забрюшинного пространства [145, 147–149]. Контроль ВБД должен быть рутинной практикой [147, 148]. При повышении его на более чем 20 см вод. ст. возникают показания для декомпрессионной лапаротомии [145, 148].

Аналогичные рекомендации существуют и в зарубежной литературе. Предлагается уделять внимание таким проблемам при ОП, как внутрибрюшная гипертензия, абдоминальный компартмент-синдром, инфузионная терапия и раннее энтеральное питание, что регламентируется материалами Всемирного общества по изучению абдоминального компартмент-синдрома [150–153].

Ранее авторами [119], изучавшими влияние CVVH на снижение ВБД и уровень TNF-α в сыворотке крови у пациентов с тяжелым ОП и внутрибрюшной гипертензией, было показано, что применение CVVH сопровождается снижением уровня TNF-α в сыворотке крови и значений ВБД. Причем между этими показателями была выявлена положительная корреляция. Позднее эти же авторы изучали влияние ранней CVVH на эффективность снижения ВБД и уровни IL-8, амилазы и С-реактивного белка в сыворотке крови пациентов с тяжелым ОП и абдоминальным компартмент-синдромом и установили, что у пациентов, которым была проведена CVVH, показатели функции почек и печени улучшались в большей мере, чем у пациентов, которым CVVH не выполняли [116].

Pupelis и соавт. [117] провели ретроспективное исследование по результатам 10-летнего применения ранней CVVH у пациентов с тяжелым ОП и внутрибрюшной гипертензией. Всего в исследование вошли 130 пациентов. У 75 из них CVVH проводилась, у 55 — нет. В 68,5% случаев выявляли внутрибрюшную гипертензию, количество баллов по SOFA у этих пациентов было больше. При проведении CVVH тяжесть состояния регрессировала быстрее, что способствовало уменьшению сроков стационарного лечения.

Вместе с тем до настоящего времени не определено влияние ГФ на состояние энтеральной перфузии и ВБД, в связи с чем не выработана и тактика назначения ГФ в зависимости от ВБД. Нет единого мнения, является ли внутрибрюшная гипертензия показанием для начала ГФ, в какие сроки должна быть начата ГФ у пациентов с диагнозом тяжелого ОП — после 48 ч органной недостаточности или как можно раньше. Приведенные данные свидетельствуют, что все же следует применять рутинный мониторинг ВБД и продолжить изучение влияния продленной ЗПТ на изменение ВБД у пациентов с ОП.

До сих пор не разработаны рекомендации, касающиеся оптимальных параметров проведения CVVH у больных в критических состояниях, нет единого мнения относительно необходимости и сроков начала применения методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных тяжелым ОП [4, 56, 67, 69, 81, 133].

Имеются немногочисленные клинические исследования эффективности раннего использования ГФ у больных со средней степенью тяжести ОП [75, 117]. Однако в последнее время в связи с появлением концепции MOST [54, 55] можно найти работы о раннем применении ГФ у пациентов с тяжелым ОП, показавшие обнадеживающие результаты [116]. По мнению И.В. Александровой и соавт. [133], использование ГФ с дозой замещения 30 мл/кг/ч у пациентов с ранним тяжелым ОП за более короткий период времени восстанавливает показатели гомеостаза и снижает тяжесть полиорганной недостаточности. Также, согласно данным этих же авторов, продленная ГФ оказывает положительное влияние на динамику показателей эндогенной интоксикации при длительности процедуры свыше 24 ч и объеме замещения не менее 2000 мл/ч [118, 133].

Вместе с тем X. Zhang и соавт. [121] не обнаружили преимуществ применения ранней CVVH у пациентов с тяжелым ОП и ранней органной недостаточностью. Они использовали CVVH с объемом замещения 2 л/ч, начатую в первые 24 ч от поступления в стационар у 25 пациентов, и сравнивали данные с результатами лечения 19 пациентов, которым ранняя CVVH не применялась. В работе [128] изучали влияние на динамику маркеров воспаления PCT, TNF-α, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 у 86 пациентов с тяжелым ОП и ОПН разных режимов CHVHF с объемами замещения 2 и 4 л/ч. Результаты оценивали через 2, 6, 12 ч лечения и через 12 ч после прекращения процедур. Установлено, что в случае использования CHVHF снижение изучаемых показателей было более значительным, чем в контрольной группе [128].

Авторы [112] также изучали результаты применения CHVHF у пациентов с тяжелым ОП, у которых индекс тяжести по APACHE II составлял более 15. Отмечено значительное улучшение состояния, уменьшение риска СПОН, снижение длительности госпитализации и летальности в группе, лечение в которой начиналось по принципу «как можно раньше» в первые 72 ч, по сравнению со стандартным лечением.

В работе [154] изучали клиническую эффективность пульсовой высокообъемной ГФ — IHVHF — у пациентов с тяжелым ОП, осложненным СПОН в сравнении с CVVH. Исследование показало, что в первом случае результаты были лучше и сопровождались более существенным снижением значений биохимических маркеров, лучшей динамикой по шкалам тяжести, меньшими дозами инотропных агентов.

Лучшие результаты выживаемости при использовании CHVHF показаны в работе [155]. Авторы [127] отметили также снижение летальности у пациентов с тяжелым ОП в результате применения такой ГФ.

В то же время процедуры продленной ЗПТ с малыми объемами замещения не показывают своей эффективности. В работе И.В. Александровой и соавт. [133] приведены результаты ретроспективной оценки течения тяжелого ОП в зависимости от применяемого метода ГФ: с дозой замещений 30 мл/кг/ч и более 30 мл/кг/ч. В группе с дозой замещения более 30 мл/кг/ч продемонстрировано снижение ранней летальности.

Заключение

Еще в 2013 г. авторы работы [122] с целью оценки эффективности CVVH у пациентов с тяжелым ОП проанализировали данные PubMed за 1992–2013 гг. Они обнаружили публикации о применении ГФ различными методами у 354 пациентов. О существенном снижении летальности и уровня цитокинов в плазме крови в сравнении с контрольными группами доложено только в двух работах. Было сделано заключение о необходимости продолжения исследований в направлении поиска зависимости динамики состояния и исходов от применения конкретных методик (с разными началом, длительностью терапии, скоростью замещения, типом гемофильтров, типом антикоагулянта и др.).

Весьма перспективным может быть поиск возможностей оптимизации методик продленной ЗПТ: продолженной вено-венозной ГФ, гемодиафильтрации, высокообъемной ГФ, продолженного цитратного гемодиализа, комбинаций с сорбционными технологиями у пациентов с тяжелым ОП в зависимости от выраженности органных дисфункций, острой почечной недостаточности, СПОН, септического шока в разные сроки развития заболевания [34, 56, 63, 65, 73, 79, 87, 91, 102, 103, 112, 128, 129, 154, 155].

Продолжаются исследования по использованию для оценки тяжести состояния пациентов с тяжелым ОП шкалы APACHE II. О тяжелом ОП говорят в случаях, оцениваемых по этой шкале в 8 баллов и более [1, 3, 5, 7, 12]. Также для оценки динамики состояния предлагается пользоваться шкалой BISAP и такими биохимическими маркерами, как прокальцитонин и С-реактивный белок [1, 3, 5, 7, 12, 141, 156]. Возможно, будут предложены и иные маркеры.

Таким образом, все изложенное позволяет сделать заключение о необходимости проведения дальнейших исследований по выявлению оптимальных показаний к заместительной почечной терапии, поиска оптимальных процедур и сроков их начала, а также оценки их эффективности у пациентов с тяжелым ОП.

Вклад авторов: О.В. Военнов — написание статьи и научное руководство; К.В. Мокров — написание статьи; Г.А. Бояринов, П.С. Зубеев — редактирование статьи.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.