Эндогенные и экзогенные факторы, влияющие на хирургическую технику (обзор)

А.Е. Быканов, Д.И. Пицхелаури, Н.С. Грачев, Д.Э. Семёнов, Р.А. Суфианов, К.С. Яшин, К.Б. Матуев

Ключевые слова: микрохирургия; хирургическая техника; микрохирургический тренинг; точные движения в хирургии.

Выполнен анализ научных работ, исследующих факторы оптимального формирования точных движений в микрохирургической практике. Поиск литературы проводился в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed среди статей на английском и русском языках без ограничения по дате публикации. Поиск осуществлен по понятиям: surgical procedures, dexterity, microsurgery, caffeine, alcohol, nicotine, physical exercise, sleep deprivation, posture. В анализ были включены только рандомизированные и когортные исследования с участием врачей и обучающихся хирургическим специальностям. Не использовались работы, в которых рассматривались только психологические (не моторные) исходы влияния экзогенных факторов.

Результаты представленного обзора по причине ограниченного набора подходящих под критерии включения публикаций и часто противоречивых выводов исследований не позволяют сформулировать однозначных заключений и рекомендаций. Для этого необходимо более глубокое и фундаментальное изучение как эндогенных, так и экзогенных факторов, влияющих на микрохирургическую технику.

Введение

Непрерывное обучение и постоянное совершенствование микрохирургической техники на протяжении жизни являются обязательным условием становления квалифицированного нейрохирурга. Часто на обретение необходимого уровня микрохирургических навыков уходит значительная часть жизни [1–3].

Микронейрохирургическая техника — это сложный комплекс целенаправленных и координированных действий. Стабильность нейрохирургического инструмента в руке оперирующего хирурга является одним из наиболее критических факторов во время оперативного вмешательства. В первую очередь это зависит от наличия (или отсутствия) тремора — ритмичных движений рук в результате сокращения мышц агонистов и антагонистов. Это особенно актуально в микрохирургии, так как незаметные в обычных условиях движения рук, вызванные физиологическим тремором (амплитудой 1–2 мм), могут приводить к значительным проблемам при работе под микроскопом c использованием большого увеличения. Таким образом, «твердая» рука хирурга может быть одним из главных факторов, влияющих на успешность нейрохирургических операций, что особенно актуально в условиях узкой и глубокой операционной раны при малоинвазивных нейрохирургических доступах.

Скорость и степень развития микрохирургических навыков у молодых врачей значительно отличаются.

Экзогенные факторы

Внешние факторы, которые генетически не обусловлены и которые можно исключить или модифицировать, мы предлагаем определять как экзогенные. Среди них наиболее часто в литературе обсуждаются употребление кофеина, алкоголя, никотина, влияние физической нагрузки, нарушение сна и общая усталость, поза хирурга. Рассмотрим более подробно каждый из них.

Кофеин. Потребление кофеина широко распространено среди работников здравоохранения. Согласно исследованиям [4, 5], от 50 до 90% персонала медицинских учреждений употребляют кофеин в различных формах (кофе, чай, энергетические напитки) во время и после ночных дежурств.

Большинство эффектов, которые оказывает кофеин на ЦНС, обусловлены его способностью связываться с аденозиновыми рецепторами ЦНС и выступать в качестве антагониста аденозиновых А1- и А2-рецепторов [6], чему способствует структурное сходство молекул кофеина и аденозина. В связи с этим кофеин оказывает широкое вторичное воздействие на другие рецепторы и, по-видимому, влияет на передачу дофамина, который играет роль в координации движений [7].

Кофеин имеет свойство усиливать физиологический тремор покоя [8] — таковой с частотой 8–12 Гц наблюдается практически у всех здоровых людей [4]. Однако доза кофеина, усиливающая тремор покоя, по всей вероятности, индивидуальна и зависит от длительности его применения. В одном из исследований [9] показано, что употребление кофеина более 5 мг/кг массы тела значительно увеличивает тремор у участников эксперимента, а в другом [10] авторами определен порог одномоментного употребления, оказывающий негативный эффект, в 300 мг кофеина.

Из найденных нами работ о возможном влиянии кофеина, соответствующих критериям включения в обзор [8–16], в 4 статьях авторами обнаружено его негативное влияние на хирургическую технику [8, 11–13], в двух работах не выявлено никакого эффекта [14, 15], и только в одном исследовании сделан вывод о том, что кофеин оказывает положительное влияние на хирургическую технику, однако только в виде сокращения времени выполнения задания у лишенных сна участников эксперимента [16] (см. таблицу).

Влияние на хирургическую тактику экзогенных факторов

Алкоголь. Потребление алкоголя среди работников здравоохранения распространено не так широко, как употребление кофеина, и среди нейрохирургов, на наш взгляд, встречается крайне редко. Однако ряд работ свидетельствуют в пользу более частой встречаемости алкоголизма у медицинских работников в сравнении с общей популяцией [46, 47] и большего пристрастия к алкоголю у врачей хирургических специальностей [48].

По данным литературы, алкоголизм среди австрийских врачей встречается в 3,8% случаев [49], среди бельгийских — в 18% случаев [50], а среди испанских — у 32% [51]. Поэтому данный фактор все же был включен в представленное исследование.

Нами были найдены только три работы, соответствующие критериям включения в обзор [17–19]. Выводы этих исследований говорят об отрицательном влиянии факта употребления алкоголя на хирургическую технику участников эксперимента. Однако данные работы были выполнены на лапароскопических тренажерах.

С позиции микрохирургии интересно было бы исследовать влияние алкоголя на физиологический тремор, поскольку ряд исследований показали уменьшение физиологического тремора кисти при употреблении малых доз алкоголя, что, возможно, связано с его центральными блокирующими эффектами [52, 53]. Данный эффект значительно менее выражен у лиц, редко употребляющих алкоголь в повседневной жизни [54]. Очевидно, что алкоголь не может быть рекомендован как средство уменьшения тремора, поскольку он вызывает выраженные когнитивные нарушения и привыкание. К сожалению, мы не нашли научных публикаций, где изучалось бы влияние алкоголя на микрохирургическую технику, что, на наш взгляд, представляет научный интерес и требует дальнейших исследований этой темы.

Необходимо также учитывать постинтоксикационное состояние вследствие злоупотребления алкогольными напитками и влияние его на хирургическую технику. Например, определено, что даже незначительное употребление алкоголя за день до операции увеличивает число ошибок на хирургическом симуляторе [19]. Между тем в другом исследовании показано, что последующий за употреблением алкоголя ночной сон полностью ликвидирует возникшие нарушения [17]. Влияние длительного употребления алкоголя на хирургические навыки также требует дальнейшего изучения.

Никотин. Этот фактор оказывает стимулирующее (а в высоких дозах — ингибирующее) влияние на холинергическую передачу как в периферической, так и в центральной нервной системе (преимущественно индуцируя выработку дофамина) [55]. Исследования свидетельствуют о значительном увеличении амплитуды физиологического тремора у курящих в сравнении с некурящими [56, 57], и эти эффекты могут быть долгосрочными [58]. Работ, изучающих влияние употребления никотина на микрохирургические навыки и подходящих под заданные критерии включения в обзор, нами не обнаружено.

Физические упражнения. У большинства людей физиологический тремор увеличивается после физической нагрузки, однако спустя определенное время восстанавливается до исходного уровня. В частности, аэробные упражнения мало влияют на тремор уже через 2 ч после тренировки [20]. Среди врачей микрохирургических специальностей имеется стойкое убеждение о необходимости по возможности избегать интенсивных силовых физических упражнений перед операциями из-за связанного с этим увеличения частоты и амплитуды физиологического тремора. В то же время выполнение длительных оперативных вмешательств невозможно без развития общей и специальной выносливости, что достигается с помощью регулярных спортивных тренировок.

В найденных нами четырех публикациях на эту тему [15, 20–22], соответствующих критериям включения в обзор, авторы делают выводы о негативном влиянии физических упражнений на хирургическую технику. Перед выполнением микрохирургических операций они могут значительно увеличить амплитуду физиологического тремора у хирургов независимо от их хирургического опыта [15]. В двух исследованиях анализировался длительный эффект физических упражнений на тремор: в работах D. Mürbe с соавт. [15] показано, что увеличенная амплитуда тремора сохранялась в течение 24 ч после выполнения упражнений, тогда как в другом исследовании [22] — только в течение 4 ч. Возможной причиной такого противоречия могут служить различные виды физической нагрузки, предложенные участникам этих исследований. Необходима дальнейшая работа в данном направлении для выработки более точных практических рекомендаций.

Нарушение режима сна и усталость. К сожалению, неотъемлемой составляющей работы врача являются ночные дежурства и нарушения режима сна, что в итоге может являться причиной психологических (cмешанное тревожное и депрессивное расстройство) и физиологических нарушений [59, 60].

Усталость и лишение сна вызывают регистрируемые биохимические изменения в крови и моче [61, 62]. Очевидно, эти факторы не идут на пользу оперирующему хирургу. Однако вопрос в том, насколько они критичны для хирургической эффективности и микрохирургической техники? В ряде исследований и обзоров, которые мы проанализировали [12, 15, 18, 32, 34–38, 40–42], показано статистически значимое негативное влияние лишения сна на хирургические навыки, в других же работах, наоборот, не отмечено какого-либо влияния этого фактора на хирургическую технику [23–33].

В исследовании [38] показано, что хирургические навыки страдали только в период острой депривации сна (первая ночная смена), постепенно восстанавливаясь с увеличением количества ночных смен и хронизацией недосыпания. Противоречивость представленных данных не дает возможности сделать однозначные выводы о влиянии данного фактора.

Поза хирурга. Выполнение длительных оперативных вмешательств иногда сопряжено с необходимостью работать стоя, с вытянутыми, без опоры на что-либо руками (см. рисунок). При этом необходимо манипулировать микроинструментами длиной до 20 см. Бывают ситуации, когда технически возможно использовать кресло, подлокотники, различные виды специальных устройств и края операционной раны в качестве опоры для рук [43]. Результаты найденных нами исследований единогласно говорят о снижении амплитуды тремора при работе с опорой для рук [8, 44, 45, 63].

Возможные варианты положения хирурга (стоя и сидя с опорой для рук) при выполнении микрохирургических операций

Указывается, что некоторые микрохирурги оперируют только сидя и с обязательной опорой для рук, а других это сковывает и мешает, поэтому они выполняют операции стоя. Нами не найдено исследований, сравнивающих хирургическую технику в положении сидя и стоя.

Эндогенные факторы

Если обратиться к проблеме генетических различий врачей-хирургов и их предрасположенности к длительным физическим нагрузкам, следует в первую очередь отметить, что мышцы человека состоят из различных типов мышечных волокон, условно называющихся медленно сокращающимися (красными) и быстро сокращающимися (белыми) [64]. Данные типы волокон имеют различные метаболические и морфологические характеристики, а также содержат неодинаковое количество ферментов (креатинфосфокиназа, фосфофруктокиназа, цитратсинтаза), которые в разных волокнах проявляют разную активность [65].

Способность мышц выдерживать различные типы физической нагрузки (статические или динамические) зависит от количественного распределения в них разных видов волокон. В среднем количество быстро сокращающихся волокон в мышцах человека составляет 55% от их общего количества. От преобладания в мышцах тех или иных волокон, что детерминировано генетически, значительно зависит предрасположенность человека к статическим или динамическим нагрузкам. Так, в мышцах спортсменов-марафонцев преобладают медленно сокращающиеся волокна. Напротив, спортсмены-спринтеры имеют в большинстве быстро сокращающиеся волокна [66, 67]. Что касается нейрохирургии, это, безусловно, «марафонская» профессия, и, следовательно, повезет тому нейрохирургу, у которого преобладают медленно сокращающиеся мышечные волокна.

Стоит отметить, что количество и распределение волокон по типам может меняться в зависимости от тренировок [68–71]. Распределение медленно и быстро сокращающихся волокон в мышцах микрохирургов может значительно влиять на скорость развития и выраженность утомления во время операции, а также, следовательно, и на выраженность тремора. В экспрессии определенного фенотипа мышечных волокон участвуют огромное количество биологически активных веществ, сигнальных путей и ассоциированных с ними генов, включая MAPK, кальцинейрин, кальций/кальмодулин-зависимую протеинкиназу IV и гамма-коактиватор пролиферации пероксисом-1. Определены гены, которые отвечают за смену одного типа волокна на другой [72].

Исторически проблема различий в метаболической активности мускулатуры широко изучалась в спортивной медицине при попытке ответить на вопрос, как меняются окислительно-восстановительные процессы в мускулатуре в результате различных видов тренировок и есть ли генетически обусловленные различия в структуре мышечной ткани. Возможность применения методов спортивной медицины для отбора микрохирургов — это задача не ближайшего будущего.

Заключение

Неоднозначность результатов исследования влияния экзогенных факторов на микрохирургическую технику наталкивает на мысль, что данные факторы составляют меньшую часть развития микрохирургических навыков и выработки «стабильной руки» микрохирурга. Это позволяет говорить о необходимости более глубокого и фундаментального изучения эндогенных факторов, таких как нейрометаболиты и факторы метаболической активности поперечно-полосатой мускулатуры.

Вклад авторов: А.Е. Быканов — концепция и дизайн исследования, написание статьи; Д.И. Пицхелаури — финальное редактирование работы, научное руководство; Н.С. Грачев — подбор и анализ литературных источников; Д.Э. Семёнов — сбор и обработка материала, написание текста, редактирование; Р.А. Суфианов — подбор и анализ литературных источников; К.С. Яшин — подбор и анализ литературных источников; К.Б. Матуев — редактирование статьи, научное руководство.

Финансирование исследования. Работа выполнена за счет гранта Российского научного фонда, проект №19-75-00058.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.

Литература

Лихтерман Л.Б. Врачевание: стандарты и творчество. Медицинская газета 2019; 37: 10.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология и нейрохирургия. М: ГЭОТАР-Медиа; 2018; 408 с.
Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г., Кондаков Е.Н., Таняшин С.В., Горелышев С.К., Древаль О.Н., Гринь А.А., Парфенов В.Е., Кушнирук П.И., Гуляев Д.А., Колотвинов В.С., Рзаев Д.А., Пошатаев К.Е., Кравец Л.Я., Можейко Р.А., Касьянов В.А., Кордонский А.Ю., Трифонов И.С., Каландари А.А., Шатохин Т.А., Айрапетян А.А., Далибалдян В.А., Григорьев И.В., Сытник А.В. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2017; 81(1): 5–12.
Fargen K.M., Turner R.D., Spiotta A.M. Factors that affect physiologic tremor and dexterity during surgery: a primer for neurosurgeons. World Neurosurg 2016; 86: 384–389, https://doi.org/10.1016/j.wneu.2015.10.098.
Shy B.D., Portelli I., Nelson L.S. Emergency medicine residents’ use of psychostimulants and sedatives to aid in shift work. Am J Emerg Med 2011; 29(9): 1034–1036.e1.
Belykh E., Onaka N.R., Abramov I.T., Yağmurlu K., Byvaltsev V.A., Spetzler R.F., Nakaj P., Preul M.C. Systematic review of factors influencing surgical performance: practical recommendations for microsurgical procedures in neurosurgery. World Neurosurg 2018; 112: e182–e207, https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.01.005.
Fredholm B.B., Bättig K., Holmén J., Nehlig A., Zvartau E.E. Actions of caffeine in the brain with special reference to factors that contribute to its widespread use. Pharmacol Rev 1999; 51(1): 83–133.
Arnold R.W., Springer D.T., Engel W.K., Helveston E.M. The effect of wrist rest, caffeine, and oral timolol on the hand steadiness of ophthalmologists. Ann Ophthalmol 1993; 25(7): 250–253.
Jacobson B.H., Winter-Roberts K., Gemmell H.A. Influence of caffeine on selected manual manipulation skills. Percept Mot Skills 1991; 72(3 Pt 2): 1175–1181, https://doi.org/10.2466/pms.1991.72.3c.1175.
Bovim G., Naess P., Helle J., Sand T. Caffeine influence on the motor steadiness battery in neuropsychological tests. J Clin Exp Neuropsychol 1995; 17(3): 472–476, https://doi.org/10.1080/01688639508405138.
Quan V., Alaraimi B., Elbakbak W., Bouhelal A., Patel B. Crossover study of the effect of coffee consumption on simulated laparoscopy skills. Int J Surg 2015; 14: 90–95, https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2015.01.004.
Urso-Baiarda F., Shurey S., Grobbelaar A.O. Effect of caffeine on microsurgical technical performance. Microsurgery 2007; 27(2): 84–87, https://doi.org/10.1002/micr.20311.
Humayun M.U., Rader R.S., Pieramici D.J., Awh C.C., de Juan E. Jr. Quantitative measurement of the effects of caffeine and propranolol on surgeon hand tremor. Arch Ophthalmol 1997; 115(3): 371–374, https://doi.org/10.1001/archopht.1997.01100150373010.
Pointdujour R., Ahmad H., Liu M., Smith E., Lazzaro D. β-blockade affects simulator scores. Ophthalmology 2011; 118(9): 1893–1893.e3, https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2011.04.019.
Mürbe D., Hüttenbrink K.B., Zahnert T., Vogel U., Tassabehji M., Kuhlisch E., Hofmann G. Tremor in otosurgery: influence of physical strain on hand steadiness. Otol Neurotol 2001; 22(5): 672–677, https://doi.org/10.1097/00129492-200109000-00019.
Aggarwal R., Mishra A., Crochet P., Sirimanna P., Darzi A. Effect of caffeine and taurine on simulated laparoscopy performed following sleep deprivation. Br J Surg 2011; 98(11): 1666–1672, https://doi.org/10.1002/bjs.7600.
Dorafshar A.H., O’Boyle D.J., McCloy R.F. Effects of a moderate dose of alcohol on simulated laparoscopic surgical performance. Surg Endosc 2002; 16(12): 1753–1758, https://doi.org/10.1007/s00464-001-9052-3.
Kocher H., Warwick J., Al-Ghnaniem R., Patel A. Surgical dexterity after a ‘night out on the town’. ANZ J Surg 2006; 76(3): 110–112, https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2006.03664.x.
Gallagher A.G., Boyle E., Toner P., Neary P.C., Andersen D.K., Satava R.M., Seymour N.E. Persistent next-day effects of excessive alcohol consumption on laparoscopic surgical performance. Arch Surg 2011; 146(4): 419–426, https://doi.org/10.1001/archsurg.2011.67.
Al Omran Y., Kostusiak M., Myers S.R., Ghanem A.M. Effects of habitual physical activity on microsurgical performance. Br J Oral Maxillofac Surg 2016; 54(9): 1025–1027, https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2016.01.008.
Simon J.R., Dare C.E. Effects of physical excercise on hand steadiness. Laryngoscope 1965; 75(11): 1737–1740, https://doi.org/10.1288/00005537-196511000-00006.
Hsu P.A., Cooley B.C. Effect of exercise on microsurgical hand tremor. Microsurgery 2003; 23(4): 323–327, https://doi.org/10.1002/micr.10156.
Reznick R.K., Folse J.R. Effect of sleep deprivation on the performance of surgical residents. Am J Surg 1987; 154(5): 520–525, https://doi.org/10.1016/0002-9610(87)90269-8.
Deaconson T.F., O’Hair D.P., Levy M.F., Lee M.B., Schueneman A.L., Codon R.E. Sleep deprivation and resident performance. JAMA 1988; 260(12): 1721–1727.
Jakubowicz D.M., Price E.M., Glassman H.J., Gallagher A.J., Mandava N., Ralph W.P., Fried M.P. Effects of a twenty-four hour call period on resident performance during simulated endoscopic sinus surgery in an accreditation council for graduate medical education-compliant training program. Laryngoscope 2005; 115(1): 143–146, https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000150689.77764.ad.
Uchal M., Tjugum J., Martinsen E., Qiu X., Bergamaschi R. The impact of sleep deprivation on product quality and procedure effectiveness in a laparoscopic physical simulator: a randomized controlled trial. Am J Surg 2005; 189(6): 753–757, https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.03.021.
Lehmann K.S., Martus P., Little-Elk S., Maass H., Holmer C., Zurbuchen U., Bretthauer G., Buhr H.J., Ritz J.P. Impact of sleep deprivation on medium-term psychomotor and cognitive performance of surgeons: prospective cross-over study with a virtual surgery simulator and psychometric tests. Surgery 2010; 147(2): 246–254, https://doi.org/10.1016/j.surg.2009.08.007.
Erie E.A., Mahr M.A., Hodge D.O., Erie J.C. Effect of sleep deprivation on the performance of simulated anterior segment surgical skill. Can J Ophthalmol 2011; 46(1): 61–65, https://doi.org/10.3129/i10-112.
Schlosser K., Maschuw K., Kupietz E., Weyers P., Schneider R., Rothmund M., Hassan I., Bartsch D.K. Call-associated acute fatigue in surgical residents — subjective perception or objective fact? A cross-sectional observational study to examine the influence of fatigue on surgical performance. World J Surg 2012; 36(10): 2276–2287, https://doi.org/10.1007/s00268-012-1699-5.
Yi W.S., Hafiz S., Sava J.A. Effects of night-float and 24-h call on resident psychomotor performance. J Surg Res 2013; 184(1): 49–53, https://doi.org/10.1016/j.jss.2013.03.029.
Olasky J., Chellali A., Sankaranarayanan G., Zhang L., Miller A., De S., Jones D.B., Schwaitzberg S.D., Schneider B.E., Cao C.G. Effects of sleep hours and fatigue on performance in laparoscopic surgery simulators. Surg Endosc 2014; 28(9): 2564–2568, https://doi.org/10.1007/s00464-014-3503-0.
Eastridge B.J., Hamilton E.C., O’Keefe G.E., Rege R.V., Valentine R.J., Jones D.J., Tesfay S., Thal E.R. Effect of sleep deprivation on the performance of simulated laparoscopic surgical skill. Am J Surg 2003; 186(2): 169–174, https://doi.org/10.1016/s0002-9610(03)00183-1.
Veddeng A., Husby T., Engelsen I.B., Kent A., Flaatten H. Impact of night shifts on laparoscopic skills and cognitive function among gynecologists. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93(12): 1255–1261, https://doi.org/10.1111/aogs.12496.
Taffinder N.J., McManus I.C., Gul Y., Russell R.C., Darzi A. Effect of sleep deprivation on surgeons’ dexterity on laparoscopy simulator. Lancet 1998; 352(9135): 1191, https://doi.org/10.1016/s0140-6736(98)00034-8.
Grantcharov T.P., Bardram L., Funch-Jensen P., Rosenberg J. Laparoscopic performance after one night on call in a surgical department: prospective study. BMJ 2001; 323(7323): 1222–1223, https://doi.org/10.1136/bmj.323.7323.1222.
Ayalon R.D., Friedman F. Jr. The effect of sleep deprivation on fine motor coordination in obstetrics and gynecology residents. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(5): 576.e1–576.e5, https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.06.080.
Kahol K., Leyba M.J., Deka M., Deka V., Mayes S., Smith M., Ferrara J.J., Panchanathan S. Effect of fatigue on psychomotor and cognitive skills. Am J Surg 2008; 195(2): 195–204, https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2007.10.004.
Leff D.R., Aggarwal R., Rana M., Nakhjavani B., Purkayastha S., Khullar V., Darzi A.W. Laparoscopic skills suffer on the first shift of sequential night shifts: program directors beware and residents prepare. Ann Surg 2008; 247(3): 530–539, https://doi.org/10.1097/sla.0b013e3181661a99.
Kahol K., Smith M., Brandenberger J., Ashby A., Ferrara J.J. Impact of fatigue on neurophysiologic measures of surgical residents. J Am Coll Surg 2011; 213(1): 29–34, https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.03.028.
Ganju A., Kahol K., Lee P., Simonian N., Quinn S.J., Ferrara J.J., Batjer H.H. The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 2012; 116(3): 478–482, https://doi.org/10.3171/2011.9.jns101406.
Basaran K., Mercan E.S., Aygit A.C. Effects of fatigue and sleep deprivation on microvascular anastomoses. J Craniofac Surg 2015; 26(4): 1342–1347, https://doi.org/10.1097/scs.0000000000001719.
Tsafrir Z., Korianski J., Almog B., Many A., Wiesel O., Levin I. Effects of fatigue on residents’ performance in laparoscopy. J Am Coll Surg 2015; 221(2): 564–570.e3, https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.02.024.
Ohta T., Kuroiwa T. Freely movable armrest for microneurosurgery: technical note. Neurosurgery 2000; 46(5): 1259–1261, https://doi.org/10.1097/00006123-200005000-00049.
Csókay A., Valálik I., Jobbágy A. Early experiences with a novel (robot hand) technique in the course of microneurosurgery. Surg Neurol 2009; 71(4): 469–472, https://doi.org/10.1016/j.surneu.2008.05.003.
Goto T., Hongo K., Yako T., Hara Y., Okamoto J., Toyoda K., Fujie M.G., Iseki H. The concept and feasibility of EXPERT: intelligent armrest using robotics technology. Neurosurgery 2013; 72(Suppl 1): A39–A42, https://doi.org/10.1227/neu.0b013e318271ee66.
Juntunen J., Asp S., Olkinuora M., Aärimaa M., Strid L., Kauttu K. Doctors’ drinking habits and consumption of alcohol. BMJ 1988; 297(6654): 951–954, https://doi.org/10.1136/bmj.297.6654.951.
Pförringer D., Mayer R., Meisinger C., Freuer D., Eyer F. Health, risk behaviour and consumption of addictive substances among physicians — results of an online survey. J Occup Med Toxicol 2018; 13: 27, https://doi.org/10.1186/s12995-018-0208-7.
Rosta J. Hazardous alcohol use among hospital doctors in Germany. Alcohol Alcohol 2008; 43(2): 198–203, https://doi.org/10.1093/alcalc/agm180.
Pjrek E., Silberbauer L., Kasper S., Winkler D. Alcohol consumption in Austrian physicians. Ann Gen Psychiatry 2019; 18: 22, https://doi.org/10.1186/s12991-019-0246-2.
Joos L., Glazemakers I., Dom G. Alcohol use and hazardous drinking among medical specialists. Eur Addict Res 2013; 19(2): 89–97, https://doi.org/10.1159/000341993.
Romero-Rodríguez E., Pérula de Torres L.Á., Fernández García J.Á., Parras Rejano J.M., Roldán Villalobos A., Camarelles Guillén F.; Grupo Colaborativo Estudio Alco-AP. Alcohol consumption in Spanish primary health care providers: a national, cross-sectional study. BMJ Open 2019; 9(2): e024211, https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-024211.
Lakie M., Frymann K., Villagra F., Jakeman P. The effect of alcohol on physiological tremor. Exp Physiol 1994; 79(2): 273–276, https://doi.org/10.1113/expphysiol.1994.sp003763.
Itakura N., Sakamoto K. The influence of drinking on physiological tremor and reaction time. Ann Physiol Anthropol 1994; 13(3): 99–105, https://doi.org/10.2114/ahs1983.13.99.
Phillips J.G., Ogeil R.P., Müller F. Alcohol consumption and handwriting: a kinematic analysis. Hum Mov Sci 2009; 28(5): 619–632, https://doi.org/10.1016/j.humov.2009.01.006.
Dluzen D.E., Anderson L.I. Estrogen differentially modulates nicotine-evoked dopamine release from the striatum of male and female rats. Neurosci Lett 1997; 230(2): 140–142, https://doi.org/10.1016/s0304-3940(97)00487-4.
Louis E.D. Kinetic tremor: differences between smokers and non-smokers. Neurotoxicology 2007; 28(3): 569–575, https://doi.org/10.1016/j.neuro.2006.12.006.
Lippold O.C., Williams E.J., Wilson C.G. Finger tremor and cigarette smoking. Br J Clin Pharmacol 1980; 10(1): 83–86, https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.1980.tb00505.x.
Iki M., Ishizaki H., Aalto H., Starck J., Pyykkö I. Smoking habits and postural stability. Am J Otolaryngol 1994; 15(2): 124–128, https://doi.org/10.1016/0196-0709(94)90061-2.
Morales J., Yáñez A., Fernández-González L., Montesinos-Magraner L., Marco-Ahulló A., Solana-Tramunt M., Calvete E. Stress and autonomic response to sleep deprivation in medical residents: a comparative cross-sectional study. PLoS One 2019; 14(4): e0214858, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0214858.
Mahmood J.I., Grotmol K.S., Tesli M., Moum T., Andreassen O., Tyssen R. Life satisfaction in Norwegian medical doctors: a 15-year longitudinal study of work-related predictors. BMC Health Serv Res 2019; 19(1): 729, https://doi.org/10.1186/s12913-019-4599-7.
Nozaki S., Tanaka M., Mizuno K., Ataka S., Mizuma H., Tahara T., Sugino T., Shirai T., Eguchi A., Okuyama K., Yoshida K., Kajimoto Y., Kuratsune H., Kajimoto O., Watanabe Y. Mental and physical fatigue-related biochemical alterations. Nutrition 2009; 25(1): 51–57, https://doi.org/10.1016/j.nut.2008.07.010.
Mizuno K., Tanaka M., Nozaki S., Yamaguti K., Mizuma H., Sasabe T., Sugino T., Shirai T., Kataoka Y., Kajimoto Y., Kuratsune H., Kajimoto O., Watanabe Y. Mental fatigue-induced decrease in levels of several plasma amino acids. J Neural Transm (Vienna) 2007; 114(5): 555–561, https://doi.org/10.1007/s00702-006-0608-1.
Pitskhelauri D.I., Konovalov A.N., Shekutev G.A., Rojnin N.B., Kachkov I.A., Samborskiy D.Y., Sanikidze A.Z., Kopachev D.N. A novel device for hands-free positioning and adjustment of the surgical microscope. J Neurosurg 2014; 121(1): 161–164, https://doi.org/10.3171/2014.3.jns12578.
Engel W.K. The essentiality of histo- and cytochemical studies of skeletal muscle in the investigation of neuromuscular disease. Neurology 1998; 51(3): 778–794, https://doi.org/10.1212/wnl.51.3.778.
Zierath J.R., Hawley J.A. Skeletal muscle fiber type: influence on contractile and metabolic properties. PLoS Biol 2004; 2(10): e348, https://doi.org/10.1371/journal.pbio.0020348.
Saltin B., Henriksson J., Nygaard E., Andersen P., Jansson E. Fiber types and metabolic potentials of skeletal muscles in sedentary man and endurance runners. Ann N Y Acad Sci 1977; 301: 3–29, https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.1977.tb38182.x.
Costill D.L., Daniels J., Evans W., Fink W., Krahenbuhl G., Saltin B. Skeletal muscle enzymes and fiber composition in male and female track athletes. J Appl Physiol 1976; 40(2): 149–154, https://doi.org/10.1152/jappl.1976.40.2.149.
Murgia M., Serrano A.L., Calabria E., Pallafacchina G., Lomo T., Schiaffino S. Ras is involved in nerve-activity-dependent regulation of muscle genes. Nat Cell Biol 2000; 2(3): 142–147, https://doi.org/10.1038/35004013.
Naya F.J., Mercer B., Shelton J., Richardson J.A., Williams R.S., Olson E.N. Stimulation of slow skeletal muscle fiber gene expression by calcineurin in vivo. J Biol Chem 2000; 275(7): 4545–4548, https://doi.org/10.1074/jbc.275.7.4545.
Wu H., Rothermel B., Kanatous S., Rosenberg P., Naya F.J., Shelton J.M., Hutcheson K.A., DiMaio J.M., Olson E.N., Bassel-Duby R., Williams R.S. Activation of MEF2 by muscle activity is mediated through a calcineurin-dependent pathway. EMBO J 2001; 20(22): 6414–6423, https://doi.org/10.1093/emboj/20.22.6414.
Lin J., Wu H., Tarr P.T., Zhang C.Y., Wu Z., Boss O., Michael L.F., Puigserver P., Isotani E., Olson E.N., Lowell B.B., Bassel-Duby R., Spiegelman B.M. Transcriptional co-activator PGC-1 alpha drives the formation of slow-twitch muscle fibres. Nature 2002; 418(6899): 797–801, https://doi.org/10.1038/nature00904.
Blaauw B., Schiaffino S., Reggiani C. Mechanisms modulating skeletal muscle phenotype. Compr Physiol 2013; 3(4): 1645–1687, https://doi.org/10.1002/cphy.c130009.