Удаление неинфицированных эндокардиальных электродов как эффективный способ предупреждения электрод-ассоциированных осложнений

С.А. Айвазьян, А.Б. Гамзаев, А.А. Палагина, К.Г. Горшенин, С.И. Буслаева, А.А. Серегин, Н.С. Коновалов, О.В. Сапельников

Ключевые слова: экстракция эндокардиальных электродов; неинфицированный электрод; видеоторакоскопия; окклюзия вен доступа; антиаритмическое устройство; верхняя полая вена.

Цель исследования — оценка эффективности удаления неинфицированных электродов с нарушенной функцией с учетом количества осложнений у пациентов с удаленными и оставленными электродами.

Материалы и методы. С 2010 по 2019 г. выполнено 482 повторных операции в связи с истощением батареи либо нарушением работы антиаритмического устройства. У 126 пациентов выявлено 155 электродов с нарушенной функцией. Возраст пациентов составил 59,2±16,7 года. Исследуемые были разделены на две группы. В 1-ю вошли пациенты, которым удаляли скомпрометированные электроды, во 2-ю группу — лица, которым был имплантирован дополнительный электрод без удаления скомпрометированного. Нефункционирующие электроды удаляли простой тракцией, тракцией с применением запирательного стилета и механическим ротационным дилятором. В одном случае выполнено видеоассистированное удаление электродов с одномоментной реканализацией верхней полой вены и реимплантацией новых электродов. Оставленные электроды были герметизированы силиконовым колпачком.

Результаты. В 1-й группе удалено 112 электродов: простой тракцией — 69 (61,7%); тракцией с применением запирательного стилета — 32 (28,5%); ротационным дилятором TightRail — 11 (9,8%). Средний срок функционирования удаленных электродов — 6,9±5,6 года. Осложнений и летальных исходов не отмечено. Во 2-й группе в сроки от 3 мес до 7 лет осложнения, связанные с оставленными электродами, выявлены у 3 пациентов.

Заключение. Бόльшую часть неинфицированных электродов со сроком имплантации до 10 лет можно удалить. Процедура удаления эффективна и безопасна. Превентивное удаление неинфицированных электродов позволяет предупредить серьезные осложнения в отдаленные сроки.

Введение

Количество имплантаций сердечных электронных устройств с каждым годом растет. Постоянная электростимуляция сердца широко применяется при лечении брадикардий, для коррекции гемодинамики при кардиомиопатиях, осложнениях инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Электрическая дефибрилляция сердца используется для купирования желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, предупреждая внезапную сердечную смерть [1]. В России число имплантаций электрокардиостимуляторов (ЭКС), включая бивентрикулярные, с 2006 по 2016 г. увеличилось с 15 405 до 37 457, кардиовертеров-дефибрилляторов — с 165 до 1418 [2].

Однако в отдаленные сроки после имплантации устройств возникает ряд проблем. Первая их них — инфекционные осложнения, ассоциированные с ЭКС и имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, вторая — нарушение функции имплантированных электродов [3–5]. В настоящее время увеличивается необходимость выполнения пациентам с имплантированными ранее устройствами МРТ, в связи с чем встает вопрос о замене этих устройств на МРТ-совместимые [6]. Стоит также отметить, что в 10–26% случаев у пациентов с оставленными скомпрометированными электродами развивается окклюзия вен верхних конечностей, что обусловливает трудности при их замене [7–11].

В связи с этим вопрос, что делать со скомпрометированными неинфицированными электродами: удалять или добавлять новый электрод, до сих пор остается нерешенным. С одной стороны, экстракция электрода — это вмешательство, связанное с риском серьезных интраоперационных осложнений, с другой — оставленные электроды могут привести к осложнениям в отдаленные сроки [12–15]. К таким осложнениям относятся эрозии кожи (пролежни), венозные тромбозы, миграция электрода. Наиболее серьезными осложнениями являются электрод-ассоциированный инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана и сепсис [1].

Для удаления электродов существует ряд техник. Через один-два года после имплантации большинство электродов можно удалить простой тракцией. Если же выполнить это таким образом не удается, необходимо использовать запирательный стилет — устройство, которое вводится в просвет электрода, раскрывается в нем, тем самым предотвращая растягивание токопроводящей спирали при тракции. При неэффективности стилета следующим этапом используются телескопические и механические диляторы, смысл применения которых заключается в разрушении фиброзной капсулы, фиксирующей электрод. Однако применение данных устройств сопряжено с увеличивающимся риском осложнений. Наиболее эффективным устройством для удаления электродов является эксимерный лазер. При невозможности удалить электрод трансвенозно используют открытую операцию с применением искусственного кровообращения [1, 16–19].

Таким образом, экстракция электродов выполняется с применением устройств по принципу «от простого к сложному», при этом учитываются стоимость и доступность технологии. В настоящее время также обсуждается гибридный подход к решению данной проблемы, который уже доказал свою эффективность и безопасность [20–23].

Удаление эндокардиальных электродов под контролем видеоторакоскопии позволяет выполнить удаление всей стимулирующей системы, реканализировать окклюзированную вену (верхнюю полую вену) и реимплантировать новые электроды у пациентов с окклюзией верхней полой вены, не прибегая к срединной стернотомии. Данный метод позволяет предупредить развитие ряда жизнеугрожающих осложнений, таких как разрыв верхней полой вены, летальность при котором составляет 50%, а также снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.

Целью исследования явилась оценка эффективности удаления неинфицированных электродов с нарушенной функцией с учетом количества осложнений у пациентов с удаленными и оставленными электродами.

Материалы и методы

С 2010 по 2019 г. в Приволжском окружном медицинском центре Федерального медико-биологического агентства России (Н. Новгород) выполнены 482 повторные операции в связи с истощением батареи либо с нарушением работы антиаритмического устройства. У 126 пациентов выявлено 155 неинфицированных электродов с нарушенной функцией. Возраст пациентов составил 59,2±16,7 года. В зависимости от примененной тактики лечения исследуемых разделили на две группы. В 1-ю (n=83) вошли пациенты, которым скомпрометированные электроды удаляли. Во 2-ю группу (n=43) вошли пациенты, которым имплантирован дополнительный электрод без удаления скомпрометированного.

Возраст электрода являлся основным решающим фактором при вопросе о его удалении. Решение принималось, учитывая опыт удаления инфицированных электродов. Мы не удаляли нефункционирующие неинфицированные электроды старше 15 лет. Также противопоказанием к удалению неинфицированных электродов мы считали снижение фракции выброса левого желудочка менее 35% и возраст пациентов старше 75 лет. При развитии серьезных осложнений у этих пациентов (повреждение верхней полой вены и камер сердца) риск неблагоприятного исхода крайне велик.

Исследование выполнено с учетом требований Хельсинкской декларации (2013) и одобрено Этическим комитетом Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России. От испытуемых получено информированное согласие.

Пациентам 1-й группы нефункционирующие электроды удаляли простой тракцией, тракцией с применением запирательного стилета и механическим ротационным дилятором. В одном случае выполнено видеоассистированное удаление электродов с одномоментной реканализацией верхней полой вены и реимплантацией новых электродов. Все операции были проведены под наркозом хирургом в гибридной рентгеноперационной, оснащенной ангиографом или С-дугой, оборудованием для выполнения торакоскопии и системой для непрерывной аутотрансфузии крови. Осуществляли инвазивный мониторинг гемодинамики. В ряде случаев для контроля за процедурой использовали внутрисердечную или чреспищеводную эхокардиографию. В случае, если пациент зависим от электрокардиостимуляции, предварительно через бедренную вену или внутреннюю яремную вену имплантировали электрод для временной кардиостимуляции, который подключали к наружному ЭКС.

Оставленные электроды у пациентов 2-й группы были герметизированы силиконовым колпачком.

В исследуемых группах оценивали интраоперационные осложнения и отдаленные осложнения в сроки от 3 мес до 7 лет.

Результаты

В 1-й группе удалено 112 электродов, из которых 37 (33,7%) были предсердными, 68 (60,7%) — правожелудочковыми, 4 (3,5%) — дефибрилляционными, 3 (2,8%) — левожелудочковыми. Простой тракцией удалено 69 (61,7%) электродов, тракцией с применением запирательного стилета — 32 (28,5%) и ротационным дилятором TightRail (Spectranetics, Colorado Springs, CO, США) — 11 (9,8%) электродов (рис. 1). Средний срок функционирования удаленных электродов — 6,9±5,6 года. Большинство электродов были зарубежного производства с активной фиксацией. Успех данной процедуры был достигнут в 98% случаев. В ходе оперативного вмешательства у 2 пациентов были повреждены нормально функционирующие электроды. Они также были удалены. Осложнений и летальных исходов не отмечено. Окклюзия вен доступа (подключичной, безымянной, верхней полой вены) обнаружена у 10 пациентов (8%). Успешные реканализация и реимплантация электрода проведены 4 пациентам. В двух случаях реканализация выполнена гидрофильным проводником, также в двух — ротационным дилятором в процессе экстракции электрода.

Рис. 1. Применение ротационного дилятора TightRail (Spectranetics, Colorado Springs, CO, США)

Во 2-й группе (43 электрода) в сроки от 3 мес до 7 лет осложнения, связанные с оставленными электродами, выявлены у 3 пациентов. В 2 случаях развилось инфицирование оставленных электродов с образованием электродного свища (рис. 2). У данных пациентов электроды были удалены ротационным дилятором. В одном случае наблюдали эндокардит трехстворчатого клапана, что потребовало извлечения электродов в условиях искусственного кровообращения и протезирования трехстворчатого клапана. Пациентка погибла через 3 мес после операции, причина — внезапная сердечная смерть.

Рис. 2. Электродный свищ

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что удаление нефункционирующих неинфицированных стимуляционных электродов в срок менее 10–12 лет после имплантации — безопасное и эффективное вмешательство. Удаление эндокардиальных электродов под контролем видеоторакоскопии позволяет избежать повреждения верхней полой вены и развития фатального кровотечения. Видеоассистированные вмешательства могут применяться для экстракций электродов высокого риска.

При принятии решения об удалении электрода необходимо оценивать риски, связанные с состоянием пациента, электрода, а также учитывать опыт хирурга. Превентивное удаление неинфицированных электродов позволяет предупредить серьезные осложнения в отдаленные сроки.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

Sood N., Martin D.T., Lampert R., Curtis J.P., Parzynski C., Clancy J. Incidence and predictors of perioperative complications with transvenous lead extractions: real-world experience with National Cardiovascular Data Registry. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018; 11(2): e004768, https://doi.org/10.1161/circep.116.004768.
Hindricks G., Camm J., Merkely B., Raatikainen P., Arnar D.O. The EHRA white book. European Society of Cardiology; 2017.
Kusumoto F.M., Schoenfeld M.H., Wilkoff B.L., Berul C.I., Birgersdotter-Green U.M., Carrillo R., Cha Y.M., Clancy J., Deharo J.C., Ellenbogen K.A., Exner D., Hussein A.A., Kennergren C., Krahn A., Lee R., Love C.J., Madden R.A., Mazzetti H.A., Moore J.C., Parsonnet J., Patton K.K., Rozner M.A., Selzman K.A., Shoda M., Srivathsan K., Strathmore N.F., Swerdlow C.D., Tompkins C., Wazni O. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm 2017; 14(12): e503–e551, https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.09.001.
Wilkoff B.L., Love C.J., Byrd C.L., Bongiorni M.G., Carrillo R.G., Crossley G.H. 3rd, Epstein L.M., Friedman R.A., Kennergren C.E., Mitkowski P., Schaerf R.H., Wazni O.M.; Heart Rhythm Society; American Heart Association. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management: this document was endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009; 6(7): 1085–1104, https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2009.05.020.
Halperin J.L., Levine G.N., Al-Khatib S.M., Birtcher K.K., Bozkurt B., Brindis R.G., Cigarroa J.E., Curtis L.H., Fleisher L.A., Gentile F., Gidding S., Hlatky M.A., Ikonomidis J., Joglar J., Pressler S.J., Wijeysundera D.N. Further evolution of the ACC/AHA clinical practice guideline recommendation classification system: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2016; 67(13): 1572–1574, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.09.001.
Padmanabhan D., Kella D.K., Mehta R., Kapa S., Deshmukh A., Mulpuru S., Jaffe A.S., Felmlee J.P., Jondal M.L., Dalzell C.M., Asirvatham S.J., Cha Y.M., Watson R.E. Jr., Friedman P.A. Safety of magnetic resonance imaging in patients with legacy pacemakers and defibrillators and abandoned leads. Heart Rhythm 2018; 15(2): 228–233, https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.10.022.
Айвазьян С.А., Шарабрин Е.Г., Палагина А.А., Горшенин К.Г., Буслаева С.И., Серегин А.А. Реканализация окклюзий вен доступа у пациентов с антиаритмическими устройствами. Диагностическая и интервенционная аритмология 2019; 13(1): 45–49.
Abu-El-Haija B., Bhave P.D., Campbell D.N., Mazur A., Hodgson-Zingman D.M., Cotarlan V., Giudici M.C. Venous stenosis after transvenous lead placement: a study of outcomes and risk factors in 212 consecutive patients. J Am Heart Assoc 2015; 4(8): e001878, https://doi.org/10.1161/jaha.115.001878.
Stoney W.S., Addlestone R.B., Alford W.C. Jr., Burrus G.R., Frist R.A., Thomas C.S. Jr. The incidence of venous thrombosis following long-term transvenous pacing. Ann Thorac Surg 1976; 22(2): 166–170, https://doi.org/10.1016/s0003-4975(10)63980-x.
Marcial J.M., Worley S.J. Venous system interventions for device implantation. Card Electrophysiol Clin 2018; 10(1): 163–177, https://doi.org/10.1016/j.ccep.2017.11.017.
Li X., Ze F., Wang L., Li D., Duan J., Guo F., Yuan C., Li Y., Guo J. Prevalence of venous occlusion in patients referred for lead extraction: implications for tool selection. Europace 2014; 16(12): 1795–1799, https://doi.org/10.1093/europace/euu124.
Higuchi S., Shoda M., Saito S., Kanai M., Kataoka S., Yazaki K., Yagishita D., Ejima K., Hagiwara N. Safety and efficacy of transvenous lead extractions for noninfectious superfluous leads in a Japanese population: a single-center experience. Pacing Clin Electrophysiol 2019; 42(12): 1517–1523, https://doi.org/10.1111/pace.13806.
Deshmukh A., Patel N., Noseworthy P.A., Patel A.A., Patel N., Arora S., Kapa S., Noheria A., Mulpuru S., Badheka A., Fischer A., Coffey J.O., Cha Y.M., Friedman P., Asirvatham S., Viles-Gonzalez J.F. Trends in use and adverse outcomes associated with transvenous lead removal in the United States. Circulation 2015; 132(25): 2363–2371, https://doi.org/10.1161/circulationaha.114.013801.
Zucchelli G., Di Cori A., Segreti L., Laroche C., Blomstrom-Lundqvist C., Kutarski A., Regoli F., Butter C., Defaye P., Pasquié J.L., Auricchio A., Maggioni A.P., Bongiorni M.G.; ELECTRa Investigators. Major cardiac and vascular complications after transvenous lead extraction: acute outcome and predictive factors from the ESC-EHRA ELECTRa (European Lead Extraction ConTRolled) registry. Europace 2019; 21(5): 771–780, https://doi.org/10.1093/europace/euy300.
Сапельников О.В., Куликов А.А., Черкашин Д.И., Гришин И.Р., Николаева О.А., Ардус Д.Ф., Ширяев А.А., Акчурин Р.С. Удаление электродов имплантированных систем. Состояние проблемы. Патология кровообращения и кардиохирургия 2019; 23(4): 47–52, https://doi.org/10.21688/1681-3472-2019-4-47-52.
Burri H. Overcoming the challenge of venous occlusion for lead implantation. Indian Pacing Electrophysiol J 2015; 15(2): 110–112, https://doi.org/10.1016/j.ipej.2015.07.006.
Lickfett L., Bitzen A., Arepally A., Nasir K., Wolpert C., Jeong K.M., Krause U., Schimpf R., Lewalter T., Calkins H., Jung W., Lüderitz B. Incidence of venous obstruction following insertion of an implantable cardioverter defibrillator. A study of systematic contrast venography on patients presenting for their first elective ICD generator replacement. Europace 2004; 6(1): 25–31, https://doi.org/10.1016/j.eupc.2003.09.001.
Golian M., Vo M., Ravandi A., Seifer C.M. Venoplasty of a chronic venous occlusion allowing for cardiac device lead placement: a team approach. Indian Pacing Electrophysiol J 2016; 16(6): 197–200, https://doi.org/10.1016/j.ipej.2016.11.007.
Witte O.A., Adiyaman A., van Bemmel M.W., Smit J.J.J., Ghani A., Misier A.R.R., Elvan A., Delnoy P.P.H.M. Mechanical power sheath mediated recanalization and lead implantation in patients with venous occlusion: technique and results. J Cardiovasc Electrophysiol 2018; 29(2): 316–321, https://doi.org/10.1111/jce.13389.
Bontempi L., Vassanelli F., Cerini M., Inama L., Mitacchione G., Giacopelli D. Video-assisted thoracoscopic monitoring of laser lead extraction by femoral route. Innovations (Phila) 2018; 13(3): 233–235, https://doi.org/10.1097/imi.0000000000000503.
Goyal S.K., Ellis C.R., Ball S.K., Ahmad R., Hoff S.J., Whalen S.P., Rottman J. High-risk lead removal by planned sequential transvenous laser extraction and minimally invasive right thoracotomy. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; 25(6): 617–621, https://doi.org/10.1111/jce.12368.
Migliore F., Cavalli G., Bottio T., Testolina M., De Lazzari M., Bertaglia E., Iliceto S., Gerosa G. Hybrid minimally invasive technique with the bidirectional rotational Evolution® mechanical sheath for transvenous lead extraction: a collaboration between electrophysiologists and cardiac surgeons. J Arrhythm 2018; 34(3): 329–332, https://doi.org/10.1002/joa3.12064.
Kiuchi M.G., Andrade R.L.L., Silva G.R.D., Souto H.B., Chen S., Junior H.V. ICD leads extraction and clearing of access way in a patient with superior vena cava syndrome: building a tunnel. Medicine (Baltimore) 2015; 94(38): e1481, https://doi.org/10.1097/md.0000000000001481.