Латеральный косой (препсоас) доступ при выполнении поясничного спондилодеза (обзор)

Введение

Поясничный межтеловой спондилодез до настоящего времени является «золотым стандартом» проведения стабилизирующей операции при широком спектре патологий поясничного отдела позвоночника. Однако, несмотря на этот факт, не существует общепринятой методики данной операции, поэтому перед хирургом встает непростой выбор оптимального способа с учетом его технических навыков и потребностей пациента.

Так, с середины прошлого века широкое распространение получил передний межтеловой спондилодез (anterior lumbar interbody fusion, ALIF). К преимуществам данного варианта операции можно отнести хорошее восстановление высоты межпозвонкового промежутка и сегментарного лордоза с формированием надежного костного блока. Тем не менее исполнение этой методики сопряжено с рисками повреждения магистральных сосудов, мочеточников, органов брюшной полости и, соответственно, требует от оперирующего навыков полостной и сосудистой хирургии. Ряд авторов для выполнения хирургического доступа рекомендуют прибегать к помощи хирургов общей практики и сосудистых хирургов, что в некоторых странах является необходимым условием [1]. В современной действительности при чрезвычайно высокой специализации врачей популярность данного доступа среди спинальных хирургов снижается.

Избежать трудностей, связанных с вентральным доступом к позвоночнику, позволяет применение традиционного минимально-инвазивного заднего доступа, знакомого большинству спинальных нейрохирургов и ортопедов. Первое описание методики заднего межтелового спондилодеза (posterior lumbar interbody fusion, PLIF) дано в работе H. Briggs и P.R. Milligan в 1944 г. [2], а в конце прошлого века наибольшее распространение приобрел трансфораминальный спондилодез (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF). Этот вариант проведения операции, внедренный J. Harms и H. Rolinger [3], позволяет из привычного заднего доступа выполнить надежный межтеловой спондилодез, проведя при этом «прямую» декомпрессию позвоночного канала без необходимости значительной тракции дурального мешка и спинномозговых корешков. Именно благодаря простоте доступа и широким возможностям этот вариант выполнения поясничного спондилодеза до настоящего времени наиболее распространен и применяется в большей или меньшей степени всеми хирургами.

Однако при непосредственном доступе в позвоночный канал существует риск повреждения элементов его содержимого (дурального мешка, спинномозговых корешков, эпидуральных сосудов), а при выполнении заднего доступа происходит механическое травмирование паравертебральной мускулатуры. Для снижения операционной травмы большинство хирургов прибегают к минимально инвазивной методике проведения операции (miniTLIF).

Еще одним недостатком задних вариантов спондилодеза является постепенное кифозирование оперированного сегмента из-за «просаживания» (subsidence) кейджа в тела позвонков, к тому же риск развития псевдоартроза несколько выше, чем при ALIF [4].

Сравнительно недавно разработан и внедрен в широкую практику прямой латеральный межтеловой спондилодез (direct lateral interbody fusion, DLIF). Для обозначения прямого бокового доступа используются термины XLIF, ELIF (extreme lateral interbody fusion). При этом осуществляется минимально-инвазивный доступ к боковой поверхности межпозвонкового диска через поясничную мышцу. Данный доступ позволяет с минимальной хирургической травмой осуществлять надежный межтеловой спондилодез и проводить коррекцию фронтальных деформаций позвоночника с использованием больших опорных кейджей. Однако практика показала, что при таком варианте доступа даже в случае применения нейрофизиологического мониторинга существует высокий риск повреждения поясничного сплетения. Это приводит к возникновению нового неврологического дефицита, частота которого, по данным литературы, может достигать 75% [5–9].

Для снижения вероятности этих осложнений латеральный доступ был модифицирован, результатом чего явилась разработка непрямого бокового забрюшинного доступа, или препсоас-доступа (oblique lumbar interbody fusion, OLIF; anterior to psoas lumbar interbody fusion, ATP). При данном варианте подход к диску осуществляется через анатомическое окно между магистральными сосудами и поясничной мышцей. Впервые техника этого доступа описана еще в работе H.M. Mayer в 1997 г. [10], однако термин OLIF был введен значительно позднее — в 2012 г. в работе C. Silvestre и соавт. [11]. Анатомические особенности траектории доступа были детально изучены, при этом отмечена возможность безопасного проведения операции на уровнях с L₁- до S₁-позвонка в большинстве ситуаций [12]. Эти данные были подтверждены МРТ-исследованиями [13]. Хирургические особенности ретроперитонеального пространства также подробно описаны в литературе [14].

Таким образом, OLIF в настоящее время является одним из оптимальных вариантов поясничного спондилодеза, сочетающим в себе высокую эффективность и безопасность для пациента. Однако до настоящего времени количество исследований, оценивающих рентгенологический и клинический результаты применения данной методики, ограничено. В русскоязычной литературе публикации отсутствуют.

Цель настоящего исследования — проанализировать безопасность и эффективность методики OLIF при лечении широкого спектра патологий поясничного отдела позвоночника по данным литературных источников.

Материалы и методы

Поиск был выполнен в электронных базах данных Ovid Medline, PubMed, eLIBRARY.RU по ключевым словам Oblique Lumbar Interbody Fusion, OLIF, Anterior to Psoas Lumbar Interbody Fusion, ATP. Для включения в полнотекстовый анализ отбирали работы, соответствующие следующим критериям: 1) объектом исследования должны являться пациенты, которым проводился поясничный межтеловой спондилодез по методике OLIF на одном или нескольких уровнях в сочетании с малоинвазивной фиксацией; 2) критерием оценки эффективности применения методики должны служить рентгенологические и/или клинические данные, отражающие результат хирургического лечения по одному или нескольким показателям:

частота осложнений и их структура;

оценка длительности операции, операционной кровопотери, длительности госпитализации;

анализ клинического результата: уровень болевого синдрома, уровень ограничения жизнедеятельности по опроснику Освестри;

оценка рентгенологического результата: восстановление высоты диска, сегментарного лордоза, улучшение параметров сагиттального баланса, частота успешного формирования костного блока, а также увеличение площади поперечного сечения позвоночного канала.

Критериями исключения являлись исследования с малым объемом выборки, описания клинических случаев работы с принципиальными изменениями хирургической техники. Рассматривались только англо- и русскоязычные статьи.

Отбор статей и анализ проводили независимо друг от друга два специалиста с опытом работы в спинальной хирургии более 10 лет. Последний отбор публикаций выполнен 1 декабря 2020 г. На первом этапе осуществляли поиск по ключевым словам, указанным выше (отобрано 98 источников). На втором этапе проводили анализ заголовков с исключением повторяющихся названий публикаций (отобрано 94 источника для анализа резюме). На третьем этапе выполнен анализ резюме отобранных работ, в результате которого исключены статьи, не удовлетворяющие критериям включения, обзоры литературы, повторные публикации результатов одной серии пациентов, статьи на других языках (отобрано 22 источника для полнотекстового анализа). После полнотекстового анализа исключены статьи, в которых техника хирургического вмешательства принципиально отличалась от классической. При отборе статей в случае возникновения разногласий по какой-либо публикации проводили совместное обсуждение о включении или не включении работы в обзор для анализа с привлечением дополнительных экспертов. Для окончательного анализа отобрано 17 источников. Схема литературного поиска показана на рис. 1. Статьи, отобранные для анализа, представлены в табл. 1.

Рис. 1. Структурная схема литературного поиска

Таблица 1. Статьи, включенные в анализ

Результаты и обсуждение

Структура и частота осложнений

Данные о структуре и частоте осложнений, приведенные в исследуемых статьях, показаны в табл. 2.

Таблица 2. Частота и структура осложнений OLIF

Все отобранные для анализа работы дают характеристику осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, при этом отмечаются достаточно широкие колебания в показателях общего числа осложнений — от 3,7% [22] до 48,3% [19] (см. табл. 2). Авторы отмечают, что из выявленных осложнений частота стойких составляет 1,9%. При анализе всех включенных в обзор пациентов (n=2900) отмечено 403 осложнения (13,9%). Для сравнения, общее среднее число осложнений по данным метаанализов для TLIF — 19,25% и ELIF — 31,4% [31], для ALIF — 14,1% [32].

Несмотря на то, что цель разработки методики OLIF состояла в том, чтобы избежать осложнений, присущих альтернативным способам вентрального межтелового спондилодеза — ALIF и ELIF, в структуре осложнений OLIF по-прежнему представлены осложнения, характерные для обоих указанных вариантов проведения операции. Так, большинство авторов отмечают возможность возникновения сосудистых осложнений (частота — от 0 до 5%), хотя следует отметить, что во многих случаях речь идет о повреждении сегментарных сосудов, не влекущем за собой серьезных последствий, а число повреждений магистральных сосудов составляет менее 1% [23, 24].

В то же время при ALIF повреждение магистральных сосудов встречается в 2,9–7,2% случаев, т.е. имеется существенно больший риск фатальных осложнений, что зачастую требует привлечения сосудистого хирурга для выполнения доступа к межпозвонковому диску [33, 34]. При OLIF доступ в большинстве случаев выполняется спинальным хирургом.

После проведения OLIF в некоторых случаях наблюдается ретроградная эякуляция у мужчин (0,2–0,7%). Это осложнение обычно характерно для ALIF, частота его может превышать 1,7%, а для уровня L₅–S₁ — еще выше [35]. Безусловно, риск возникновения данного осложнения при OLIF минимален и описывается лишь в двух исследованиях [22, 28] с большими выборками пациентов. Однако, несмотря на малую встречаемость, вероятность данного осложнения должна быть учтена при планировании операции, особенно у молодых мужчин на уровне L₅–S₁.

Кроме того, описаны повреждения таких органов забрюшинного пространства, как мочеточники (частота не превышает 1,59%, а в большинстве исследований равна 0). В частности, приведен клинический случай вторичного стеноза мочеточника с развитием атрофии почки. Тем не менее риск такого осложнения также должен быть принят во внимание и функция почек должна быть отслежена в отдаленном периоде, особенно в случаях смещения кейджа за границы тела позвонка по данным рентгенографии [36].

Частым ранним осложнением послеоперационного периода при забрюшинном доступе является парез кишечника, который служит нормальной физиологической реакцией на оперативное вмешательство в пределах 48 ч, а после этого срока считается патологическим. При OLIF частота патологического пареза кишечника может достигать 12,5%, однако в ряде исследований данное осложнение не описывается совсем. По всей видимости, временный парез кишечника трактуется как осложнение не всеми авторами [37].

Крайне негативным для пациента и хирурга осложнением после проведения спондилодеза является появление нового неврологического дефицита. По данным литературы [5–9], чаще всего это осложнение возникает при доступе через m. psoas (ELIF), что связано с повреждением поясничного сплетения, проходящего по поверхности и в толще поясничной мышцы. Риск двигательного дефицита при этом может достигать 20–36%, сенсорных нарушений — 25–75%, болей в передних отделах бедра — 23–60%. Большинство приверженцев данного доступа рекомендуют использование нейрофизиологического мониторинга при проведении операции, но даже при этом частота неврологических осложнений остается сравнительно высокой — 8,1% [38].

При OLIF риск повреждения поясничного сплетения также существует, но он существенно ниже, так как доступ осуществляется через анатомический коридор в обход поясничной мышцы и нервных стволов поясничного сплетения. Риск развития временного двигательного дефицита составляет 0–12,5%, сенсорных нарушений — 0–14,3%, болей в области передней поверхности бедра — 0–12% [21, 24, 27, 39]. Кроме того, при данном варианте доступа существует риск специфического неврологического осложнения — повреждения симпатической нервной цепочки, клинически выражающегося в повышении температуры нижней конечности на ипсилатеральной стороне выполнения доступа. Частота данного осложнения может достигать 8%. Однако в большинстве случаев такие проявления являются временными и проходят в течение нескольких недель, стойкая симптоматика наиболее характерна в случае доступа на трех и более уровнях [24].

При задних доступах (PLIF, TLIF) структура неврологических осложнений существенно отличается, прежде всего они обусловлены воздействием на спинномозговые корешки в области межпозвонкового отверстия и на дуральный мешок в позвоночном канале. Частота развития временного неврологического дефицита может достигать 20,16%, стойкого чувствительного дефицита — 2,22%, стойкого двигательного дефицита — 1,01% [31]. Наиболее частой причиной этих осложнений являются повреждение твердой мозговой оболочки (ТМО) и неправильное положение винтов [40]. Некоторые авторы также описывают случаи повреждения ТМО и при OLIF — до 6,3% [20]. По всей видимости, это связано с техническими особенностями проведения операции, так как большинство авторов подобных осложнений не отмечают. При классической технике выполнения операции доступ в позвоночный канал не осуществляется, а требуемая декомпрессия достигается непрямым методом. Тем не менее описана техника проведения прямой вентральной микрохирургической декомпрессии позвоночного канала при выполнении OLIF [41]. При такой технике существует риск ранения ТМО, но в то же время возможность проведения прямой декомпрессии служит, безусловно, преимуществом по сравнению с ELIF, когда возможна лишь непрямая декомпрессия.

Существенной проблемой при межтеловом спондилодезе является проседание кейджа в тела позвонков из-за повреждения замыкательных пластин (subsidence). Так, по данным метаанализа [42], частота данного осложнения при латеральном спондилодезе составляет 10%, что в 2,7% случаев требует повторной операции. Не лишен риска данного осложнения и OLIF. Его частота может достигать 32% [29], хотя в большинстве исследований не превышает 10% [22, 25, 26], в среднем среди всех рассматриваемых нами случаев — 3,9%. Эти данные соответствуют значениям, полученным для ELIF. По всей видимости, высокая частота повреждения замыкательных пластин в ряде исследований связана с тем, что авторы проводили верификацию subsidense по данным КТ, а в этом случае показатели существенно выше, поскольку выявляются такие малые степени проседания, которые нельзя отметить на рентгенограмме. При TLIF частота subsidence значимо выше — 15,9% [43], что связано с меньшей площадью опоры кейджа [44]. По данным ряда авторов, при боковом спондилодезе существует значительный риск повреждения замыкательных пластин во время операции при установке кейджа большого размера у пациентов со сниженной плотностью костной ткани. Интраоперационное повреждение замыкательных пластин отмечено более чем в 10% случаев [45]. Наименьший риск данного осложнения показан при ALIF, так как при вентральном доступе проводится широкий релиз передней продольной связки, что обеспечивает максимальную доступность и мобильность межпозвонкового промежутка; устанавливаемые при этом доступе кейджи имеют наибольшую площадь опоры. Даже при отсутствии дорсальной фиксации проседание кейджа более 2 мм наблюдается лишь у 10,2% пациентов [46].

Одной из важнейших характеристик методики, используемой для выполнения спондилодеза, является риск развития псевдоартроза. Так, при OLIF частота псевдоартроза не превышает 1,2% [29]. Отмечается формирование полного костного сращения у 94,9% пациентов уже через 6 мес после операции [22]. Следует учесть тот факт, что в анализе мы рассматриваем результаты OLIF в комбинации с винтовой дорсальной фиксацией. Однако OLIF может также выполняться с вентральной фиксацией [47] или без фиксации [48], при этом риск нежелательных явлений, связанных с формированием псевдоартроза и subsidence, повышается, но снижается травматичность вмешательства, исключаются осложнения, связанные с установкой винтов.

При ALIF с винтовой фиксацией спондилодез также успешно формируется у большинства пациентов — до 97,4% [49]. При TLIF показатели формирования костного блока так же высоки (по данным метаанализа [40]), но несколько уступают вентральным вариантам: при TLIF — 94,8%, при miniTLIF — 90,9%, что может быть объяснено меньшей площадью контакта позвонков с костными трансплантатами.

Уровень инфекционных осложнений при OLIF минимален и в больших сериях пациентов не превышает 1% [14, 18, 50]. Для сравнения, в случае TLIF частота инфекционных осложнений значимо выше: от 12% при мини-доступе и до 25% — при открытом доступе [41].

Частота ревизионных вмешательств после OLIF в больших сериях пациентов чрезвычайно мала — 0–1,9% [18, 28, 50], в малых сериях она может составлять 4–5%.

Немаловажным является тот факт, что метод OLIF является сравнительно молодым. Среди анализируемых работ нет исследований со сроком наблюдения более трех лет, а большинство ограничиваются сроком в 12 мес. По этой причине в структуре осложнений не указаны поздние осложнения, описываемые для других вариантов спондилодеза, такие как болезнь смежного уровня или нестабильность металлоконструкции.

По данным анализа прослеживается обратная зависимость общего числа осложнений и числа включенных в исследование пациентов. Данный факт, по всей видимости, связан с таким явлением, как «кривая обучения»: в тех клиниках, где вмешательство выполняется часто и опыта у хирургов больше, осложнения встречаются статистически значимо реже. В исследовании C. Liu и J. Wang [51] показано, что время операции и число осложнений достоверно снижаются после первых 25 операций.

Оценка травматичности операции

Наиболее распространенными показателями травматичности хирургического вмешательства являются операционная кровопотеря, длительность операции и продолжительность пребывания пациента в стационаре. Среди анализируемых статей показатели рассмотрены в 7 работах (табл. 3).

Таблица 3. Травматичность операции OLIF

Время операции при использовании OLIF — в среднем 32,5–122,0 мин (следует отметить, что в исследованиях с минимальными показателями оценивалось время проведения процедуры на одном сегменте, а не общее время операции). Кровопотеря составила 17–272 мл (при выполнении спондилодеза на одном сегменте). Длительность стационарного лечения колебалась от 4,1 до 8,5 сут.

При miniTLIF время операции составляет 116–390 мин, при TLIF — 102–365 мин; кровопотеря — 51–578 и 225–961 мл соответственно; пребывание в стационаре — 2,3–10,6 и 2,9–14,6 сут соответственно [40]. При ALIF кровопотеря в среднем составляет 122 мл, время операции — 89 мин, пребывание в стационаре — 5,3 сут [52]. Таким образом, травматичность OLIF в анализируемых работах меньше, чем TLIF и ALIF, об этом же говорят и сравнительные исследования этих техник [24, 53–55]. При ELIF показатели существенно не отличаются от данных при OLIF.

Оценка клинических результатов

До настоящего времени не разработан общепринятый критерий оценки клинического результата в спинальной хирургии. Тем не менее наиболее часто используются такие инструменты, как визуально-аналоговая шкала оценки боли (ВАШ) и индекс ограничения жизнедеятельности по опроснику Освестри. Среди отобранных исследований клиническая эффективность операций оценивалась в 9 работах, во всех отмечены достоверные улучшения показателей по данным шкалам [16, 20, 21, 23, 24, 26, 27, 29, 56].

В достижении клинического эффекта немаловажную роль играет адекватная декомпрессия позвоночного канала при стенозе, только она может привести к регрессу стойкой неврологической симптоматики. При рассматриваемом варианте спондилодеза — OLIF —декомпрессия достигается благодаря так называемому эффекту непрямой декомпрессии: увеличение площади канала за счет восстановления анатомических соотношений в позвоночно-двигательном сегменте. На рис. 2 приведен наш клинический пример достижения декомпрессии позвоночного канала и межпозвонкового отверстия при OLIF.

Рис. 2. Непрямая декомпрессия при OLIF Пациентка 52 лет; диагноз: «рецидивная грыжа диска L4–L5, нестабильность сегмента L4–L5, радикулопатия L5-позвонка слева, хронический вертебральный болевой синдром». На МРТ-изображении: сагиттальный срез в центральной части позвоночного канала (а — до операции, г — после OLIF); аксиальный срез через диск L4–L5 (б — до операции, д — после OLIF); сагиттальный срез на уровне левого межпозвонкового отверстия (в — до операции, е — после OLIF)

Как ранее было показано для ELIF, степень увеличения площади канала коррелирует с клиническим эффектом у пациентов с поясничным стенозом [57]. На этом аспекте сфокусировано три исследования из включенных в обзор [17, 23, 30] (табл. 4). По их данным, изменение поперечной площади сечения позвоночного канала увеличивается от 19,0 до 60,4%, эти показатели коррелируют с увеличением высоты межпозвонкового диска, которая составляет в среднем 4,5 мм, или 45–61% от исходной. Отмечается также пропорциональное увеличение площади межпозвонковых отверстий. Наибольший эффект наблюдается у пациентов с сохраненным поясничным лордозом до операции, при потерянном лордозе или поясничном кифозе эффект непрямой декомпрессии меньше [23]. В обзоре, посвященном ELIF [55], было показано, что наибольший эффект непрямой декомпрессии наблюдается при фораминальном стенозе (увеличение площади межпозвонковых отверстий до 35%), в то время как при центральном и субартикулярном стенозах результаты не столь хороши и подтверждаются не всеми исследованиями. По этой причине рекомендуется дополнять OLIF в таких случаях задней декомпрессией.

Таблица 4. Изменения рентгенологических показателей после OLIF

Оценка рентгенологических результатов

В настоящее время установлено, что существенным фактором, влияющим на результаты спондилодеза, является восстановление геометрических показателей позвоночно-двигательных сегментов (см. табл. 4). Лишь в ограниченном числе исследований, включенных в обзор, приводятся данные по угловой коррекции при OLIF [17, 26, 27], при этом угловая коррекция составляет 2,5–5,0° на сегмент. Более детально данный аспект операции изучен для ELIF, например в работе S.J. Park с соавт. [58]. В исследовании показано влияние позиции кейджа на угловую коррекцию и площадь позвоночного канала. Так, при расположении межтелового имплантата в передней трети диска обеспечивается наибольшая угловая коррекция (более 6°) без негативного влияния на эффект непрямой декомпрессии.

Лишь в одном из включенных в анализ исследований показано влияние OLIF на параметры глобального сагиттального баланса и позвоночно-тазовые отношения [20]. Коррекция основных параметров, по данным этого исследования, составляет: ΔPT — 7°, ΔSS — 8°, ΔLL — 19°, ΔSVA — 5 см.

В проанализированных работах не отмечено влияния OLIF на значение фронтальной деформации. Однако мы не включали в исследование данные узконаправленных работ, сфокусированных на оценке OLIF как инструмента коррекции деформации позвоночника. Например, работа S.W. Park с соавт. [59] оценивает возможности многоуровневого OLIF в коррекции значительного сагиттального баланса без применения задней остеотомии. Однако авторами делается акцент на том, что при проведении минимально-инвазивной транспедикулярной фиксации используются специальные приемы коррекции деформации, такие как манипуляции операционным столом для усиления поясничного лордоза, контурирование стержней с усиленным изгибом и экстенсивная межвинтовая компрессия.

В большинстве же работ, посвященных роли OLIF в коррекции деформаций позвоночника, авторы отмечают необходимость проведения задних остеотомий для достижения адекватной степени коррекции. Так в работе W.Y. Kim с соавт. [60] выявлено, что хотя межтеловой спондилодез и оказывает некоторое влияние на коррекцию баланса, основной корригирующий эффект достигается только после выполнения дорсального доступа с применением остеотомии суставных отростков или даже трехколонной остеотомии в сочетании с транспедикулярной фиксацией. Для коррекции ригидных деформаций предложено также трехэтапное лечение с применением OLIF: на первом этапе проводится задний релиз (остеотомия суставных отростков), на втором — многоуровневый OLIF и на третьем — окончательная коррекция и транспедикулярная фиксация [61]. Только такой многоэтапный подход может обеспечить адекватную коррекцию ригидных деформаций с применением вентрального спондилодеза.

В завершение хотелось бы отметить универсальность данного метода спондилодеза: он может быть применен как при широком спектре дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, деформациях, так и при травматических поражениях, инфекциях и опухолевых поражениях [62, 63].

Заключение

OLIF является эффективным, универсальным и минимально травматичным вариантом поясничного спондилодеза с относительно небольшим количеством осложнений, что составляет его преимущество по сравнению с описанными ранее методиками TLIF, ELIF и ALIF. Тем не менее эта методика не позволяет полностью избежать трудностей, связанных с применением забрюшинного доступа (как при ALIF и ELIF), что должно быть учтено при планировании операции. Кроме того, не во всех случаях удается обеспечить адекватную декомпрессию невральных элементов при поясничном стенозе, что требует дополнительной задней декомпрессии. Остается нерешенным вопрос о применении OLIF в качестве основного инструмента коррекции деформаций позвоночника. Корригирующие возможности вентральной хирургии ограничены, не разработаны инструменты вентральной фиксации, соответствующие по эффективности транспедикулярному инструментарию. У данной группы пациентов ведущая роль принадлежит дорсальным операциям либо комбинации вентрального и дорсального доступов.

Вклад авторов: А.Я. Алейник и С.Г. Млявых независимо друг от друга проводили поиск литературы, отбор статей для анализа, участвовали в подготовке текста статьи, редактировании; S. Qureshi участвовал в обсуждении и отборе статей для анализа, в подготовке и редактировании текста обзора.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.