Гибридные технологии при реконструкции проксимального расслоения аорты

Цель исследования — оценить эффективность применения различных видов гибридной технологии по сравнению с классическим протезированием дуги аорты при лечении расслоения аорты I типа в госпитальном периоде.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное обсервационное исследование, в котором сравнивали результаты хирургического лечения 213 пациентов с диагнозом «расслоение аорты I типа по ДеБейки», оперированных в период с 2001 по 2017 г. Пациенты были разделены на три группы лечения: в 1-й группе выполняли реконструкцию дуги аорты по типу hemiarch или полное протезирование дуги аорты многобраншевым протезом (n=121); во 2-й — реконструкцию дуги аорты по типу hemiarch и имплантацию непокрытого металлического стента (n=55); в 3-й группе — вмешательство по типу «замороженный хобот слона» (n=37). С учетом ретроспективного характера исследования и неравнозначности групп по отдельным характеристикам их выравнивали с целью повышения достоверности результатов по методике псевдорандомизации (от англ. propensity score matching (PSM)). Таким образом было сформировано три группы сравнения, уравновешенных методом PSM, которые получили название PSM 1, 2 и 3. Проведен анализ летальности и частоты возникновения осложнений в госпитальном периоде, а также частоты развития тромбоза ложного канала в зависимости от применяемого метода лечения.

Результаты. Летальность в исследуемой группе PSM 1 составила 15 пациентов: группа 1 (стандартная методика) — 10 пациентов (9%), группа 2 (непокрытые стенты) — 5 пациентов (11%). Получено значимое различие по количеству больших кровотечений (группа 1 — 8%, группа 2 — 21%, p=0,031) и по количеству случаев ишемии кишечника (группа 1 — 1%, группа 2 — 9%, p=0,028). Полный тромбоз ложного канала грудного отдела аорты в группе 1 наблюдался значительно чаще, чем в группе 2 (22% против 5%, p=0,015).

В исследуемой группе PSM 2 госпитальная летальность составила 4 пациента: группа 1 — 3 пациента (12%), группа 3 — 1 пациент (3%). По количеству осложнений различий между группами не обнаружено. В группе 3 полный тромбоз ложного канала грудного отдела аорты наблюдался в 59% случаев, тогда как в группе 1 — лишь у 4% пациентов (p<0,001).

В группе сравнения PSM 3 летальность составила 8 пациентов: группа 2 — 5 пациентов (11%), группа 3 — 3 пациента (9%). Получено значительное различие по количеству неврологических осложнений: в группе 2 — 27%, в группе 3 — 6% (p=0,019). При этом в группе 2 было 3% случаев полного тромбоза ложного канала, в группе 3 таких пациентов оказалось 55% (p<0,001).

Заключение. Проведенный сравнительный анализ показал, что при использовании баллонорасширяемого непокрытого стента и гибридного протеза наблюдается сопоставимо низкий уровень госпитальной летальности по сравнению со стандартной хирургической технологией реконструкции дуги аорты. При этом применение баллонорасширяемого непокрытого стента сопровождается большей частотой развития периоперационных осложнений (кровотечения, послеоперационная ишемия кишечника, неврологические осложнения) в отличие от стандартного лечения и коррекции расслоения аорты с помощью гибридного протеза. Полный тромбоз ложного канала при использовании непокрытого стента возникал статистически значимо реже, чем при стандартном лечении и применении гибридного протеза.

1. Zhang J., Jiang Y., Gao C., Feng J., Wang A. Risk factors for hospital death in patients with acute aortic dissection. Heart Lung Circ 2015; 24(4): 348–353, https://doi.org/10.1016/j.hlc.2014.10.009.
2. de la Cruz K.I., Green S.Y., Preventza O.A., Coselli J.S. Aortic arch replacement in patients with chronic dissection: special considerations. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 20(4): 314–321, https://doi.org/10.1177/1089253216659144.
3. Koechlin L., Schuerpf J., Bremerich J., Sommer G., Gahl B., Reuthebuch O., Gurke L., Mujagic E., Eckstein F., Berdajs D.A. Acute aortic dissection with entry tear at the aortic arch: long-term outcome. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2021; 32(1): 89–96, https://doi.org/10.1093/icvts/ivaa228.
4. Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M., Bruckman D., Karavite D.J., Russman P.L., Evangelista A., Fattori R., Suzuki T., Oh J.K., Moore A.G., Malouf J.F., Pape L.A., Gaca C., Sechtem U., Lenferink S., Deutsch H.J., Diedrichs H., Marcos y Robles J., Llovet A., Gilon D., Das S.K., Armstrong W.F., Deeb G.M., Eagle K.A. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283(7): 897–903, https://doi.org/10.1001/jama.283.7.897.
5. Mennander A.A. Commentary: effectiveness versus efficiency in surgery for DeBakey type I aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2019; 158(5): 1296–1297, https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.01.077.
6. Pethig K., Schäfers H.J., Borst H.G. Functional results after aortic valve repair in aortic root ectasia. J Heart Valve Dis 1996; 5(3): 247–250.
7. Preventza O., de la Cruz K.I., Coselli J.S. Commentary: in surgery for acute type A aortic dissection, follow the principles and do what you need to do. J Thorac Cardiovasc Surg 2020; 159(3): 768–769, https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019.03.031.
8. Genoni M., Paul M., Jenni R., Graves K., Seifert B., Turina M. Chronic β-blocker therapy improves outcome and reduces treatment costs in chronic type B aortic dissection. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19(5): 606–610, https://doi.org/10.1016/s1010-7940(01)00662-5.
9. Montagner M., Heck R., Kofler M., Buz S., Starck C., Sündermann S., Kurz S., Falk V.; Kempfert Germany Dzhk German Centre For Cardiovascular Research Partner Site Berlin Germany J. New hybrid prosthesis for acute type A aortic dissection. Surg Technol Int 2020; 36: 95–97.
10. Nallamothu B.K., Saint S., Kolias T.J., Eagle K.A. Clinical problem-solving. Of nicks and time. N Engl J Med 2001; 345(5): 359–363, https://doi.org/10.1056/nejm200108023450508.
11. Zhang L., Peng Z., Yu C., Yang X., Qiu J., Wang D. Mid-term results of hybrid arch repair for DeBakey type I aortic dissection. Chin Med J (Engl) 2021; 135(4): 493–495, https://doi.org/10.1097/cm9.0000000000001556.
12. Сирота Д.А., Жульков М.О., Хван Д.С., Альсов С.А., Чер­нявский А.М., Мироненко С.П., Струнин О.В., Нарцис­сова Г.П. Синдром абдоминальной ишемии как осложнение острого расслоения аорты типа А. Патология кровообращения и кардиохирургия 2019; 23(3): 98–103, https://doi.org/10.21688/1681-3472-2019-3-98-103.
13. Lin C.Y., Tung T.H., Wu M.Y., Tseng C.N., Tsai F.C. Surgical outcomes of DeBakey type I and type II acute aortic dissection: a propensity score-matched analysis in 599 patients. J Cardiothorac Surg 2021; 16(1): 208, https://doi.org/10.1186/s13019-021-01594-9.
14. Kazui T., Washiyama N., Muhammad B.A., Terada H., Yamashita K., Takinami M., Tamiya Y. Extended total arch replacement for acute type a aortic dissection: experience with seventy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119(3): 558–565, https://doi.org/10.1016/s0022-5223(00)70136-x.
15. Sun L.Z., Qi R.D., Chang Q., Zhu J.M., Liu Y.M., Yu C.T., Lv B., Zheng J., Tian L.X., Lu J.G. Surgery for acute type A dissection using total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: experience with 107 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138(6): 1358–1362, https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2009.04.017.
16. Uchida N., Shibamura H., Katayama A., Shimada N., Sutoh M., Ishihara H. Operative strategy for acute type A aortic dissection: ascending aortic or hemiarch versus total arch replacement with frozen elephant trunk. Ann Thorac Surg 2009; 87(3): 773–777, https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.11.061.
17. Aftab M., Plichta R., Roselli E.E. Acute DeBakey type I dissection repair using frozen elephant trunk: the Cleveland Clinic technique. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 21(3): 200–205, https://doi.org/10.1177/1089253216676090.
18. Uchida N. Open stent grafting for complex diseases of the thoracic aorta: clinical utility. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2013; 61(3): 118–126, https://doi.org/10.1007/s11748-012-0151-y.
19. Сирота Д.А., Хван Д.С., Ляшенко М.М., Альсов С.А., Жульков М.О., Чернявский А.М. Применение непокрытых металлических стентов в хирургии расслоения аорты. Ангиология и сосудистая хирургия 2018; 24(4): 110–116.
20. Ho D., Imai K., King G., Stuart E.A. Matching as nonparametric preprocessing for reducing model dependence in parametric causal inference. Political Anal 2007; 15(3): 199–236, https://doi.org/10.1093/pan/mpl013.
21. Ho D., Imai K., King G., Stuart E.A. MatchIt: nonparametric preprocessing for parametric causal inference. J Stat Softw 2011; 42(8): 1–28, https://doi.org/10.18637/jss.v042.i08.
22. Malaisrie S.C., Szeto W.Y., Halas M., Girardi L.N., Coselli J.S., Sundt T.M. III, Chen E.P., Fischbein M.P., Gleason T.G., Okita Y., Ouzounian M., Patel H.J., Roselli E.E., Shrestha M.L., Svensson L.G., Moon M.R.; AATS Clinical Practice Standards Committee: Adult Cardiac Surgery. 2021 The American Association for Thoracic Surgery expert consensus document: surgical treatment of acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2021; 162(3): 735–758.e2, https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2021.04.053.
23. Хван Д.С., Жульков М.О., Сирота Д.А., Фомичев А.В., Чернявский А.М. Реконструкция корня аорты при остром рас­слоении типа А. Кардиология и сердечно-сосудис­тая хирургия 2021; 14(1): 66–70, https://doi.org/10.17116/kardio20211401166.
24. Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., Сондуев Э.Л., Луки­нов В.Л. Предикторы ранних осложнений после протезирования восходящей аорты. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины 2022; 37(1): 108–117, https://doi.org/10.29001/2073-8552-2022-37-1-108-117.
25. Kumagai M., Minatoya K. Operation for aortic regurgitation after replacement of ascending aorta. Kyobu Geka 2021; 74(10): 781–786.
26. Shrestha M., Martens A., Kaufeld T., Beckmann E., Bertele S., Krueger H., Neuser J., Fleissner F., Ius F., Abd Alhadi F., Hanke J., Schmitto J.D., Cebotari S., Karck M., Haverich A., Chavan A. Single-centre experience with the frozen elephant trunk technique in 251 patients over 15 years. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52(5): 858–866, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezx218.
27. Uchida N., Katayama A., Higashiue S., Shiono M., Hata M., Minami K., Yamanaka K., Miyamoto S., Sawa Y., Kuratani T., Kato M. A new device as an open stent graft for extended aortic repair: a multicentre early experience in Japan. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 49(4): 1270–1278, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezv310.
28. Léobon B., Roux D., Saccani S., Glock Y., Fournial G. Combined surgery of acute type A aortic dissections by ascending aorta replacement and bare stent. Arch Mal Coeur Vaiss 2007; 100(9): 753–759.
29. Piccardo A., Regesta T., Pansini S., Dell’Aquila A.M., Concistrè G., Martinelli L., Passerone G. Fate of the aortic valve after root reconstruction in type A aortic dissection: a 20-year follow up. J Heart Valve Dis 2009; 18(5): 507–513.
30. Комаров Р.Н., Белов Ю.В., Каравайкин П.А., Собо­ров М.А. Сочетание стентирования аорты голометаллическим стентом Djumbodis® Dissection System с протезированием восходящей аорты и дуги в хирургическом лечении расслоения I типа. Патология кровообращения и кардиохирургия 2016; 20(4): 66–75, https://doi.org/10.21688/1681-3472-2016-4-66-75.
31. Tsagakis K., Jakob H. Which frozen elephant trunk offers the optimal solution? Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2019; 31(4): 679–685, https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2019.05.038.
32. Czerny M., Schmidli J., Bertoglio L., Carrel T., Chiesa R., Clough R.E., Grabenwöger M., Kari F.A., Mestres C.A., Rylski B., Schönhoff F., Tsagakis K., Wyss T.R. Clinical cases referring to diagnosis and management of patients with thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: a companion document of the 2018 European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS) expert consensus document addressing current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic pathologies involving the aortic arch. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57(3): 452–460, https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.12.011.

Sirota D.A., Zhulkov M.O., Khvan D.S., Caus T., Kozlov B.N., Protopopov A.V., Makayev A.G., Fomichev A.V., Agayeva Kh.A., Sabetov A.K., Lukinov V.L., Edemsky A.G., Chernyavsky A.M. Hybrid Technologies for Reconstruction of Proximal Aortic Dissection. Sovremennye tehnologii v medicine 2023; 15(3): 42, https://doi.org/10.17691/stm2023.15.3.05