Трансплантация печени при нерезектабельном альвеококкозе печени

А.И. Артемьев, Е.В. Найденов, Д.А. Забежинский, К.К. Губарев, И.Ю. Колышев, В.С. Рудаков, М.В. Шабалин, В.В. Щербин, А.Н. Башков, С.Э. Восканян

Ключевые слова: альвеококкоз печени; резекция магистральных сосудов; нижняя полая вена; трансплантация печени.

Цель исследования — оценить непосредственные и отдаленные результаты трансплантации печени у пациентов с нерезектабельным альвеококкозом печени.

Материалы и методы. 22 трансплантации печени пациентам с нерезектабельным альвеококкозом печени были выполнены в Центре хирургии и трансплантологии Государственного научного центра — Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна в период с 2011 по 2016 г. 21 пациенту проведена родственная трансплантация фрагмента печени (во всех случаях — правой доли печени), 1 пациентке — трансплантация печени от посмертного донора. У 16 пациентов (72,7%) имелась паразитарная инвазия нижней полой вены. Все операции были выполнены в варианте R0. Пластику магистральных сосудов при невозможности выполнения аутопластики производили с помощью синтетических PTFE-кондуитов.

Результаты. Длительность операции составила 430 (390–480) мин, объем интраоперационной кровопотери — 1500 (1300–2200) мл, длительность холодовой ишемии — 30 (25–45) мин. Общая частота послеоперационных осложнений достигала 45,4%, основными являлись билиарные осложнения (Grade A, B; ISGLS, 2011). Госпитальная летальность равнялась 4,5%. Послеоперационный период длился 20 (15–23,5) койко-дней. Отдаленная выживаемость была равна 100%. Максимальный период наблюдения составил 58 мес.

Заключение. Выполнение трансплантации печени с резекцией и пластикой магистральных сосудов, в том числе с резекцией нижней полой вены и даже правого предсердия, может служить единственным радикальным методом лечения нерезектабельного альвеококкоза печени, позволяя обеспечить удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения у, казалось бы, «обреченных» пациентов. Данные вмешательства должны выполняться исключительно в высокоспециализированных центрах с развитой программой хирургической гепатологии и трансплантации печени.

Альвеококкоз — паразитарное заболевание, вызываемое личинками Echinococcus multilocularis, наиболее часто поражает печень [1–6], формируя опухолеподобное образование, которое характеризуется инфильтративным ростом, инвазией в магистральные сосуды портальной и кавальной систем, желчные протоки, соседние органы и отличается склонностью к отдаленному метастазированию гематогенным и лимфогенным путем [1–4, 6]. Эндемичными районами альвеококкоза являются Западная Сибирь, Дальний Восток, Якутия, Средняя Азия, Центральная Европа, Аляска, Северная Канада, Китай [6, 7].

Единственным способом лечения альвеококкоза печени в настоящее время является хирургический [4, 8]. Однако диагноз альвеококкоза печени часто устанавливают на поздних стадиях заболевания, когда паразит достигает больших размеров или развивается механическая желтуха, поскольку на начальных стадиях, когда возможно выполнение резекции печени, у больных отсутствуют какие-либо симптомы [4, 6, 9–11]. В результате этого операции на печени при альвеококкозе отличаются большим объемом, сопряжены с реконструктивно-пластическими вмешательствами на магистральных сосудах и желчных протоках [12]. Наличие в подобных ситуациях большого объема поражения паренхимы печени, инвазии афферентных и/или эфферентных сосудов печени, ретропеченочного сегмента нижней полой вены (НПВ), правого предсердия делает маловероятной возможность выполнения стандартной радикальной резекции печени [4, 6, 13, 14], что зачастую требует ортотопической трансплантации печени, которая позволяет провести полное удаление паразитарной опухоли, резекцию и пластику магистральных сосудов и может рассматриваться как основной метод радикального лечения при так называемом нерезектабельном альвеококкозе печени [3, 6, 15–17].

Материалы и методы. 22 трансплантации печени пациентам с нерезектабельным альвеококкозом печени были выполнены в Центре хирургии и трансплантологии Государственного научного центра — Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна (Москва) ФМБА России в период с 2011 по 2016 г. 21 пациенту произведена родственная трансплантация фрагмента печени (во всех случаях — правой доли печени), 1 пациентке — трансплантация печени от посмертного донора. У 16 больных (72,7%) имелась паразитарная инвазия НПВ, у 7 пациентов (31,8%) — паразитарная инвазия правого предсердия (рис. 1).

Рис. 1. КТ-картина нерезектабельного альвеококкоза печени: а — паразитарное поражение печени с инвазией конфлюэнса печеночных вен, нижней полой вены (НПВ), левой долевой воротной вены; б — паразитарное поражение печени с инвазией НПВ на уровне ее впадения в правое предсердие; в — паразитарное поражение печени с инвазией конфлюэнса печеночных вен и НПВ; г — паразитарное поражение обеих долей печени с распространением на кавальные ворота, вовлечением печеночных вен, правой и левой портальных вен, НПВ, левой печеночной артерии, правого надпочечника, инвазией правой почки; д, е — паразитарное поражение печени с поражением кавальных ворот печени, вовлечением печеночных вен, НПВ, правой портальной вены, правой печеночной артерии, бифуркации внутрипеченочных желчных протоков, магистральных сосудов, антрального отдела желудка

У 18 больных (81,8%) в анамнезе было выполнено нерадикальное хирургическое лечение (нерадикальные резекции печени, кускование альвеококка, дренирование полости распада альвеококка и др.).

Желтуха при поступлении отмечалась у 7 человек (31,8%).

Возраст пациентов составил 36 (28–51) лет. Среди оперированных было 15 женщин и 7 мужчин.

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Государственного научного центра — Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна. От каждого пациента получено информированное согласие.

Все операции произведены в варианте R0 (рис. 2). У 14 пациентов (63,6%) выявлена инвазия паразитарного процесса в соседние органы, в связи с чем 10 пациентам была выполнена резекция диафрагмы, 1 пациенту — правосторонняя адреналэктомия, 4 пациентам — резекция перикарда, 1 пациенту — резекция желудка, 1 пациенту — резекция двенадцатиперстной кишки, 2 пациентам — нефрадреналэктомия справа.

Рис. 2. Трансплантация правой доли печени с резекцией и протезированием нижней полой вены (НПВ) PTFE-кондуитом: а — гепатэктомия с резекцией НПВ, правого купола диафрагмы; б–д — трансплантация правой доли печени от живого родственного донора, пластика НПВ с помощью PTFE-кондуита; е — билобарное паразитарное поражение печени (препарат). ВВ — воротная вена; ПА — печеночная артерия

Отдаленных метастазов альвеококка не выявлено.

Пластику магистральных сосудов, в том числе НПВ, при невозможности осуществления аутопластики производили с помощью синтетических PTFE-кондуитов, при резекции правого предсердия выполняли правопредсердно-кавальное протезирование PTFE-кондуитами (см. рис. 2).

Диссекцию печеночной паренхимы производили с помощью биполярной коагуляции с прицельным лигированием сосудистых и протоковых структур.

Послеоперационную печеночную недостаточность определяли в соответствии с критериями оценки функции печени после трансплантации, предложенными K.M. Olthoff с соавт. [18].

Частоту и тяжесть билиарных осложнений в послеоперационном периоде оценивали в соответствии с рекомендациями ISGLS [19].

В послеоперационном периоде все пациенты принимали Альбендазол в течение 6 мес.

Количественные данные представлены в виде «Медиана (межквартильный интервал)». Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) [20].

Результаты исследования. Длительность операции достигала 430 (390–480) мин, объем интраоперационной кровопотери — 1500 (1300–2200) мл, длительность холодовой ишемии — 30 (25–45) мин.

Общая частота послеоперационных осложнений достигала 45,4%. Основными из них являлись билиарные осложнения (Grade A, B; ISGLS, 2011) — 4; внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее релапаротомии, остановки кровотечения, — 2; госпитальная пневмония — 2; гидроторакс, потребовавший дренирования или пункции плевральной полости под УЗ-контролем, — 3; асцит, потребовавший дренирования брюшной полости под УЗ-контролем, — 2.

У 3 пациентов выявленные биломы брюшной полости потребовали дренирования под УЗ-контролем, у 1 больного отмечено трансдренажное подтекание желчи.

У 1 пациента развилось внутриплевральное кровотечение, потребовавшее релапаротомии, санации и гемостаза, и в последующем сформировалась гематома плевральной полости, которая привела к дренированию плевральной полости под УЗ-контролем.

У 1 пациента после трансплантации печени развился криз отторжения трансплантата, потребовавший проведения пульс-терапии.

Госпитальная летальность составила 4,5%: одна пациентка погибла в результате профузного желудочно-кишечного кровотечения из «стрессовых» острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки на 16-е послеоперационные сутки.

Послеоперационный период после трансплантации печени составил 20 (15–23,5) койко-дней.

Отдаленная выживаемость после трансплантации печени — 100%, максимальный период наблюдения — 58 мес.

Обсуждение. Альвеококкоз печени — паразитарное заболевание, по росту и распространению напоминающее злокачественную опухоль [1–6]. При отсутствии радикального лечения частота летальности пациентов составляет около 90% в течение 10 лет после установления диагноза [3], однако выполнение радикального хирургического вмешательства возможно лишь у 35% таких больных в связи с диагностикой заболевания на поздних стадиях [3, 4, 6, 13, 14, 21]. Основным и зачастую единственным способом радикального лечения пациентов с нерезектабельным альвеококкозом печени является трансплантация печени [3, 6, 15–17, 22], однако технические сложности операции, обусловленные паразитарной инвазией магистральных сосудов, НПВ, правого предсердия, соседних структур и органов, предшествующими нерадикальными хирургическими вмешательствами, а также дефицитом донорских органов, ограничивают возможности выполнения трансплантации печени.

В мире накоплен небольшой опыт трансплантаций печени при нерезектабельном альвеококкозе. По всей видимости, это связано с эндемичностью заболевания — Echinococcus multilocularis крайне редко встречается в странах с развитой программой трансплантации печени. В нашем Центре выполнено 22 трансплантации печени пациентам с нерезектабельным альвеококкозом печени, из них в 21 случае — трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора. Представленные данные являются одним из самых масштабных в мире опытом одного центра («Single-Center Experience»).

Полученные результаты позволяют высказаться о необходимости и возможности радикального хирургического лечения нерезектабельного альвеококкоза печени вне зависимости от наличия инвазии магистральных сосудов, ворот печени, нижней половой вены, правого предсердия и соседних структур и органов. Реконструкция НПВ после гепатэктомии с резекцией вовлеченного в патологический процесс ретрогепатического сегмента НПВ возможна с помощью синтетических PTFE-кондуитов.

Заключение. Выполнение трансплантации печени с резекцией и пластикой магистральных сосудов, в том числе с резекцией нижней полой вены и даже правого предсердия, может служить единственным радикальным методом лечения нерезектабельного альвеококкоза печени, позволяя обеспечить удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения у, казалось бы, обреченных на гибель пациентов. Данные вмешательства должны выполняться исключительно в высокоспециализированных центрах с развитой программой хирургической гепатологии и трансплантации печени.

Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.

Литература

Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев: Здоровье; 1993; 512 с.
Веронский Г.И. Хирургическое лечение альвеококкоза печени. Анналы хирургической гепатологии 1997; 2: 15–19.
Ozdemir F., Ince V., Barut B., Onur A., Kayaalp C., Yilmaz S. Living donor liver transplantation for Echinococcus Alveolaris : single-center experience. Liver Transpl 2015; 21(8): 1091–1095, https://doi.org/10.1002/lt.24170.
Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Багмет Н.Н., Чекунов Д.А., Беджанян А.Л., Ратникова Н.П., Завойкин В.Д. Альвеококкоз печени: ретроспективный анализ лечения 51 больного. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2012; 12: 4–13.
Милонов О.Б., Смирнов В.А. Внутренние желчные свищи. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. М: Медицина; 1982; с. 125–151.
Поршенников И.А., Быков А.Ю., Павлик В.Н., Карташов А.С., Щекина Е.Е., Коробейникова М.А., Юшина Е.Г. Трансплантации и радикальные резекции печени с реконструкциями сосудов при распространенном альвеококкозе. Анналы хирургической гепатологии 2016; 21(2): 11–24.
Craig P.S. Epidemiology of human alveolar echinococcosis in China. Parasitol Int 2006; 55: S221–S225, https://doi.org/10.1016/j.parint.2005.11.034.
Черемисинов О.В. Комплексная дифференциальная лучевая диагностика при хирургическом лечении альвеококкоза и эхинококкоза. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М; 2005.
Buttenschoen K., Gruener B., Carli Buttenschoen D., Reuter S., Henne-Bruns D., Kern P. Palliative operation for the treatment of alveolar echinococcosis. Langenbecks Arch Surg 2009; 394(1): 199–204, https://doi.org/10.1007/s00423-008-0367-6.
Kawamura N., Kamiyama T., Sato N., Nakanishi K., Yokoo H., Kamachi H., Tahara M., Yamaga S., Matsushita M., Todo S. Long-term results of hepatectomy for patients with alveolar echinococcosis: a single-center experience. J Am Coll Surg 2011; 212(5): 804–812, https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.02.007.
Moore J., Gupta V., Ahmed M.Y., Gociman B. Hydatid cyst disease: optimal management of complex liver involvement. South Med J 2011; 104(3): 222–22, https://doi.org/10.1097/smj.0b013e318205e686.
Загайнов В.Е., Киселев Н.М., Горохов Г.Г., Васенин С.А., Бельский В.А., Шалапуда В.И., Рыхтик П.И. Современные методы хирургического лечения распространенного альвеококкоза печени. Анналы хирургической гепатологии 2016; 21(1): 44–52.
Ayifuhan A., Tuerganaili A., Jun C., Ying-Mei S., Xiang-Wei L., Hao W. Surgical treatment for hepatic alveolar echinococcosis: report of 50 cases. Hepatogastroenterology 2012; 59(115): 790–793, https://doi.org/10.5754/hge10545.
Buttenschoen K., Carli Buttenschoen D., Gruener B., Kern P., Beger H.G., Henne-Bruns D., Reuter S. Long-term experience on surgical treatment of alveolar echinococcosis. Langenbecks Arch Surg 2009; 394(4): 689–698, https://doi.org/10.1007/s00423-008-0392-5.
Kern P., Wen H., Sato N., Vuitton D.A., Gruener B., Shao Y., Delabrousse E., Kratzer W., Bresson-Hadni S. WHO classification of alveolar echinococcosis: principles and application. Parasitol Int 2006; 55: S283–S287, https://doi.org/10.1016/j.parint.2005.11.041.
Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop 2010; 114(1): 1–16, https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2009.11.001.
Восканян С.Э., Артемьев А.И., Найденов Е.В., Забежинский Д.А., Чучуев Е.С., Рудаков В.С., Шабалин М.В., Щербин В.В. Трансплантационные технологии в хирургии местнораспространенного альвеококкоза печени с инвазией магистральных сосудов. Анналы хирургической гепатологии 2016; 21(2): 25–31.
Olthoff K.M., Kulik L., Samstein B., Kaminski M., Abecassis M., Emond J., Shaked A., Christie J.D. Validation of a current definition of early allograft dysfunction in liver transplant recipients and analysis of risk factors. Liver Transplantation 2010; 16(8): 943–949, https://doi.org/10.1002/lt.22091.
Koch M., Garden O.J., Padbury R., Rahbari N.N., Adam R., Capussotti L., Fan S.T., Yokoyama Y., Crawford M., Makuuchi M., Christophi C., Banting S., Brooke-Smith M., Usatoff V., Nagino M., Maddern G., Hugh T.J., Vauthey J.N., Greig P., Rees M., Nimura Y., Figueras J., DeMatteo R.P., Büchler M.W., Weitz J. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: A definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery 2011; 149(5): 680–688, https://doi.org/10.1016/j.surg.2010.12.002.
Реброва О.Ю. И вновь о качестве статистических аспектов медицинских публикаций: состояние проблемы, рекомендации, рецензирование. Медицинские технологии. Оценка и выбор 2014; 1(15): 8–10.
Koch S., Bresson-Hadni S., Miguet J.P., Crumbach J.P., Gillet M., Mantion G.A., Heyd B., Vuitton D.A., Minello A., Kurtz S.; European Collaborating Clinicians. Experience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis: a 45-case European collaborative report. Transplantation 2003; 75(6): 856–863, https://doi.org/10.1097/01.tp.0000054230.63568.79.
Bresson-Hadni S., Vuitton D.A., Bartholomot B., Heyd B., Godart D., Meyer J.P., Hrusovsky S., Becker M.C., Mantion G., Lenys D., Miguet J.P. A twenty-year history of alveolar echinococcosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12(3): 327–336, https://doi.org/10.1097/00042737-200012030-00011.