Открытые и минимально-инвазивные технологии в хирургическом лечении стабильных симптоматических стенозов поясничного отдела позвоночника

Традиционные открытые хирургические вмешательства, весьма успешно зарекомендовавшие себя в лечении стабильных симптоматических стенозов поясничного отдела позвоночника, хотя и обеспечивают достаточный объем декомпрессии, а при необходимости — и стабильную фиксацию, тем не менее имеют ряд существенных недостатков. На этом фоне все большая часть хирургов отдает свои предпочтения выполнению различных вариантов минимально-инвазивных декомпрессирующих и декомпрессивно-стабилизирующих хирургических технологий, однако это неизбежно сопровождается кривой обучения, трудностями оценки адекватности выполненной декомпрессии, возрастающим риском интраоперационных осложнений.

Цель исследования — сравнить ближайшие и отдаленные результаты применения классических и минимально-инвазивных вмешательств у пациентов с симптоматическим люмбарным стенозом без нарушения стабильности оперированных позвоночно-двигательных сегментов с учетом качества жизни и удовлетворенности проведенным лечением.

Материалы и методы. В амбиспективное когортное исследование включено 204 пациента с симптомами дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника, оперированных с применением открытых (1-я группа; n=114) и минимально-инвазивных (2-я группа; n=90) технологий в пределах одного или двух позвоночно-двигательных сегментов. В 1-й группе выполняли классическую ламинэктомию/интерламинэктомию (29,8%) в сочетании с заднелатеральным (5,3%), трансфораминальным спондилодезом (60,5%) или с межостистой стабилизацией (4,4%). Во 2-й группе применяли чрескожную билатеральную транспедикулярную остеотомию и удлинение ножек позвонков (21,1%), интраламинарную тубулярную декомпрессию (73,3%), трансфораминальный спондилодез (5,6%).

Минимальный срок послеоперационного наблюдения составил 24 мес.

Результаты. В обеих группах преобладал экономный вариант декомпрессии с фораминотомией. Минимально-инвазивные вмешательства сопровождались меньшим объемом интраоперационной кровопотери и более коротким пребыванием пациентов в стационаре (p<0,000001). При этом не выявлено статистически значимых различий в частоте развития интраоперационных осложнений.

По сравнению с дооперационным периодом в обеих группах болевой синдром значительно регрессировал, а качество жизни улучшилось и оставалось на достигнутом уровне (p<0,05, критерий Вилкоксона) на протяжении всего периода наблюдения.

Сравнительный анализ результатов лечения через 2 года показал отсутствие преимуществ в группе открытых вмешательств. По оценке состояния психологического здоровья (SF-12), уровню нарушения жизнедеятельности (ODI), а также уровню болевого синдрома в спине (шкала ВАШ) качество жизни пациентов в группе минимально-инвазивных технологий было выше (p<0,03). 54 и 41% пациентов 1-й группы, а также 67 и 26% пациентов 2-й группы были соответственно полностью и частично удовлетворены результатами хирургического лечения. В 2-й группе наблюдалось большее количество пациентов с отличным результатом (по шкале MacNab) через 1 и 2 года после операции (соответственно 18,8 против 6,1% и 34,4 против 14,9%). Неудовлетворительные результаты в течение первого года наблюдения чаще отмечались в 1-й группе (р<0,016), однако через 2 года подобные результаты несколько чаще развивались во 2-й группе (p<0,0077).

Заключение. При стабильном симптоматическом стенозе поясничного отдела позвоночника в пределах 1–2 сегментов оправдано применение одной из технологий минимально-инвазивной декомпрессии, а при его дестабилизирующем характере — минимально-инвазивного спондилодеза. Чрескожная остеотомия и удлинение ножек поясничных позвонков, а также тубулярная интраламинарная микродекомпрессия являются достойными альтернативами при умеренно-выраженной симптоматике стеноза и/или тяжелой сопутствующей патологии.

1. Suri P., Rainville J., Kalichman L., Katz J.N. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? Jama 2010; 304(23): 2628–2636, https://doi.org/10.1001/jama.2010.1833.
2. Kalichman L., Cole R., Kim D.H., Li L., Suri P., Guermazi A., Hunter D.J. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J 2009; 9(7): 545–550, https://doi.org/10.1016/j.spinee.2009.03.005.
3. Ammendolia C., Stuber K.J., Rok E., Rampersaud R., Kennedy C.A., Pennick V., Steenstra I.A., de Bruin L.K., Furlan A.D. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013, https://doi.org/10.1002/14651858.cd010712.
4. Katz J.N., Harris M.B. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358(8): 818–825, https://doi.org/10.1056/nejmcp0708097.
5. Ishimoto Y., Yoshimura N., Muraki S., Yamada H., Nagata K., Hashizume H., Takiguchi N., Minamide A., Oka H., Kawaguchi H., Nakamura K., Akune T., Yoshida M. Prevalence of symptomatic lumbar spinal stenosis and its association with physical performance in a population-based cohort in Japan: the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage 2012; 20(10): 1103–1108, https://doi.org/10.1016/j.joca.2012.06.018.
6. Malmivaara A., Slätis P., Heliövaara M., Sainio P., Kinnunen H., Kankare J., Dalin-Hirvonen N., Seitsalo S., Herno A., Kortekangas P., Niinimäki T., Rönty H., Tallroth K., Turunen V., Knekt P., Härkänen T., Hurri H.; Finnish Lumbar Spinal Research Group. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine 2007; 32(1): 1–8, https://doi.org/10.1097/01.brs.0000251014.81875.6d.
7. Weinstein J.N., Tosteson T.D., Lurie J.D., Tosteson A.N., Blood E., Hanscom B., Herkowitz H., Cammisa F., Albert T., Boden S.D., Hilibrand A., Goldberg H., Berven S., An H.; SPORT Investigators. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358(8): 794–810, https://doi.org/10.1056/nejmoa0707136.
8. Lurie J.D., Tosteson A.N., Tosteson T.D., Carragee E., Carrino J.A., Kaiser J., Sequeiros R.T., Lecomte A.R., Grove M.R., Blood E.A., Pearson L.H., Weinstein J.N., Herzog R. Reliability of readings of magnetic resonance imaging features of lumbar spinal stenosis. Spine 2008; 33(14): 1605–1610,   https://doi.org/10.1097/brs.0b013e3181791af3.
9. Lurie J.D., Tosteson T.D., Tosteson A., Abdu W.A., Zhao W., Morgan T.S., Weinstein J.N. Long-term outcomes of lumbar spinal stenosis. Spine 2015; 40(2): 63–76, https://doi.org/10.1097/brs.0000000000000731.
10. Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S., Patronas N.J., Wiesel S.W. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990; 72(3): 403–408, https://doi.org/10.2106/00004623-199072030-00013.
11. Boden S.D., McCowin P., Davis D., Dina T., Mark A., Wiesel S. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990; 72(8): 1178–1184, https://doi.org/10.2106/00004623-199072080-00008.
12. Stucki G., Liang M.H., Fossel A.H., Katz J.N. Relative responsiveness of condition-specific and generic health status measures in degenerative lumbar spinal stenosis. J Clin Epidemiol 1995; 48(11): 1369–1378, https://doi.org/10.1016/0895-4356(95)00054-2.
13. Weinstein J.N., Tosteson T.D., Lurie J.D., Tosteson A., Blood E., Herkowitz H., Cammisa F., Albert T., Boden S.D., Hilibrand A., Goldberg H., Berven S., An H. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the spine patient outcomes research trial. Spine 2010; 35(14): 1329–1338, https://doi.org/10.1097/brs.0b013e3181e0f04d.
14. Strömqvist B., Fritzell P., Hägg O., Jönsson B., Sandén B.; Swedish Society of Spinal Surgeons. Swespine: the Swedish spine register: the 2012 report. Eur Spine J 2013; 22(4): 953–974, https://doi.org/10.1007/s00586-013-2758-9.
15. Lee J.Y., Whang P.G., Lee J.Y., Phillips F.M., Patel A.A. Lumbar spinal stenosis. Instr Course Lect 2013; 62: 383–396.
16. Goh K.J., Khalifa W., Anslow P., Cadoux-Hudson T., Donaghy M. The clinical syndrome associated with lumbar spinal stenosis. Eur Neurol 2004; 52(4): 242–249, https://doi.org/10.1159/000082369.
17. Cawley D.T., Alexander M., Morris S. Multifidus innervation and muscle assessment post-spinal surgery. Eur Spine J 2013; 23(2): 320–327, https://doi.org/10.1007/s00586-013-2962-7.
18. Keller A., Brox J.I., Gunderson R., Holm I., Friis A., Reikeras O. Trunk muscle strength, cross-sectional area, and density in patients with chronic low back pain randomized to lumbar fusion or cognitive intervention and exercises. Spine 2004; 29(1): 3–8, https://doi.org/10.1097/01.brs.0000103946.26548.eb.
19. Konno S., Hayashino Y., Fukuhara S., Kikuchi S., Kaneda K., Seichi A., Chiba K., Satomi K., Nagata K., Kawai S. Development of a clinical diagnosis support tool to identify patients with lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2007; 16(11): 1951–1957, https://doi.org/10.1007/s00586-007-0402-2.
20. White A.A., Panjabi M.M. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia: JB Lippincott; 1990.
21. Schizas C., Theumann N., Burn A., Tansey R., Wardlaw D., Smith F.W., Kulik G. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine 2010; 35(21): 1919–1924, https://doi.org/10.1097/brs.0b013e3181d359bd.
22. Млявых С.Г., Андерсон Д.Г. Способ хирургического лечения спинального стеноза поясничного отдела позво­ночника и устройство для его осуществления. Патент РФ 2462203. 2012.
23. Млявых С.Г., Боков А.Е., Алейник А.Я. Способ до­ступа к структурам различных отделов позвоночника и устройство для его осуществления. Заявка на патент РФ 2019126261. 20.08.2019.
24. Pratt R.K., Fairbank J.C., Virr A. The reliability of the Shuttle Walking Test, the Swiss Spinal Stenosis Questionnaire, the Oxford Spinal Stenosis Score, and the Oswestry Disability Index in the assessment of patients with lumbar spinal stenosis. Spine 2002; 27(1): 84–91, https://doi.org/10.1097/00007632-200201010-00020.
25. Stucki G., Daltroy L., Liang M.H., Lipson S.J., Fossel A.H., Katz J.N. Measurement properties of a self-administered outcome measure in lumbar spinal stenosis. Spine 1996; 21(7): 796–803, https://doi.org/10.1097/00007632-199604010-00004.
26. Бывальцев В.А., Белых Е.Г., Сороковиков В.А., Ар­сентьева Н.И. Использование шкал и анкет в вертебро­логии. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Кор­сакова 2011; 111(9 часть 2): 51–56.
27. Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am 1971; 53(5): 891–903, https://doi.org/10.2106/00004623-197153050-00004.
28. Jansson K.-Å., Blomqvist P., Granath F., Németh G. Spinal stenosis surgery in Sweden 1987–1999. Eur Spine J 2003; 12(5): 535–541, https://doi.org/10.1007/s00586-003-0544-9.
29. Frazier D.D., Lipson S.J., Fossel A.H., Katz J.N. Associations between spinal deformity and outcomes after decompression for spinal stenosis. Spine 1997; 22(17): 2025–2029, https://doi.org/10.1097/00007632-199709010-00017.
30. Katz J.N., Lipson S.J., Lew R.A., Grobler L.J., Weinstein J.N., Brick G.W., Fossel A.H., Liang M.H. Lumbar laminectomy alone or with instrumented or noninstrumented arthrodesis in degenerative lumbar spinal stenosis: patient selection, costs, and surgical outcomes. Spine 1997; 22(10): 1123–1131, https://doi.org/10.1097/00007632-199705150-00012.
31. Martin B.I., Mirza S.K., Comstock B.A., Gray D.T., Kreuter W., Deyo R.A. Are lumbar spine reoperation rates falling with greater use of fusion surgery and new surgical technology? Spine 2007; 32(19): 2119–2126, https://doi.org/10.1097/brs.0b013e318145a56a.
32. Försth P., Michaëlsson K., Sandén B. Does fusion improve the outcome after decompressive surgery for lumbar spinal stenosis? A two-year follow-up study involving 5390 patients. Bone Joint J 2013; 95(7): 960–965, https://doi.org/10.1302/0301-620x.95b7.30776.
33. Ghogawala Z., Benzel E.C., Amin-Hanjani S., Barker F.G. 2nd, Harrington J.F., Magge S.N., Strugar J., Coumans J.V., Borges L.F. Prospective outcomes evaluation after decompression with or without instrumented fusion for lumbar stenosis and degenerative Grade I spondylolisthesis. J Neurosurg Spine 2004; 1(3): 267–272, https://doi.org/10.3171/spi.2004.1.3.0267.
34. Herkowitz H.N., Kurz L. Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis. A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1991; 73(6): 802–808, https://doi.org/10.2106/00004623-199173060-00002.
35. Grob D., Humke T., Dvorak J. Degenerative lumbar spinal stenosis. Decompression with and without arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1995; 77(7): 1036–1041, https://doi.org/10.2106/00004623-199507000-00009.
36. Deyo R.A., Mirza S.K., Martin B.I., Kreuter W., Goodman D.C., Jarvik J.G. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA 2010; 303(13): 1259–1265, https://doi.org/10.1001/jama.2010.338.
37. Deyo R.A. Treatment of lumbar spinal stenosis: a balancing act. Spine J 2010; 10(7): 625–627, https://doi.org/10.1016/j.spinee.2010.05.006.
38. Munting E., Röder C., Sobottke R., Dietrich D., Aghayev E.; Spine Tango Contributors. Patient outcomes after laminotomy, hemilaminectomy, laminectomy and laminectomy with instrumented fusion for spinal canal stenosis: a propensity score-based study from the Spine Tango registry. Eur Spine J 2015; 24(2): 358–368, https://doi.org/10.1007/s00586-014-3349-0.
39. Mannion R.J., Guilfoyle M.R., Efendy J., Nowitzke A.M., Laing R.J., Wood M.J. Minimally invasive lumbar decompression: long-term outcome, morbidity, and the learning curve from the first 50 cases. J Spinal Disord Tech 2012; 25(1): 47–51, https://doi.org/10.1097/bsd.0b013e31820baa1e.
40. Крутько А.В., Дурни П., Васильев А.И., Булатов А.В. Минимально-инвазивные технологии в хирургическом лечении дегенеративного поясничного сколиоза взрос­лых. Хирургия позвоночника 2014; 4: 49–56, https://doi.org/10.14531/ss2014.4.49-56.
41. Гуща А.О., Колесов С.В., Полторако Е.Н., Колбовский Д.А., Казьмин А.И. Хирургическое лечение многоуровневого стеноза позвоночного канала в пояснич­ном отделе позвоночника с применением дина­мической стабилизации в рамках мультицентрового исследования. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова 2017; 4: 11–17, https://doi.org/10.32414/0869-8678-2017-4-11-17.
42. Бывальцев В.А., Калинин А.А., Белых Е.Г., Соро­ковиков В.А., Шепелев В.В. Оптимизация результатов лечения пациентов с сегментарной нестабильностью поясничного отдела позвоночника при использовании малоинвазивной методики спондилодеза. Вопросы ней­ро­­­хирургии имени Н.Н. Бурденко 2015; 79(3): 45, https://doi.org/10.17116/neiro201579345-54.

Mlyavykh S.G., Bokov A.E., Aleynik A.Ya., Yashin K.S., Karyakin N.N. Open and Minimally Invasive Technologies in Surgical Treatment of Stable Symptomatic Stenosis of the Lumbar Spine. Sovremennye tehnologii v medicine 2019; 11(4): 135, https://doi.org/10.17691/stm2019.11.4.16