Эндоваскулярная окклюзия гигантской ложной посттравматической аневризмы верхней брыжеечной артерии, связанной с мезентериальной артериовенозной фистулой

Цель исследования — продемонстрировать возможности эндоваскулярной окклюзии посттравматической гигантской ложной аневризмы верхней брыжеечной артерии (ВБА), связанной с мезентериальной артериовенозной фистулой (АВФ) в условиях портальной гипертензии и жизнеугрожающего кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Материалы и методы. Эндоваскулярная окклюзия выполнена 27-летнему пациенту, госпитализированному с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. При обследовании (УЗИ, ЭГДС, МСКТ с ангиографией) выявлено, что источником кровотечения служат варикозно-расширенные вены пищевода на фоне портальной гипертензии, вызванной массивным артериовенозным сбросом крови, источником которого явилась АВФ с аневризматическим компонентом (32×35 мм) между ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ), расширенной до 50 мм в диаметре. Из анамнеза известно, что 4,5 года назад пациент перенес резекцию участка тонкой кишки по поводу проникающего колото-резаного ранения брюшной полости. С учетом крайне высокого риска открытого вмешательства, а также тяжести состояния, связанной с кровопотерей, портальной гипертензией и асцитом, была выполнена эмболизация АВФ сосудистым окклюдером Amplatzer Vascular Plug II (США) размером 14×10 мм.

Результаты. При жизнеугрожающем кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода в условиях гигантской посттравматической аневризмы ВБА и мезентериальной АВФ выполнено уникальное эндоваскулярное вмешательство — транскатетерная окклюзия ложной аневризмы и разобщение АВФ. В связи с необычно большими размерами ВБВ и ложной артериальной аневризмы впервые в данной локализации была использована методика, применяемая для транскатетерной окклюзии дефектов перегородок сердца.

Имплантация окклюдера позволила полностью перекрыть сообщение аневризматической части АВФ с ВБВ и окклюзировать полость аневризмы. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено купирование явлений портальной гипертензии. Рецидивов кровотечений на протяжении 4 мес послеоперационного наблюдения не отмечено.

1. Van Way C.W. 3rd, Crane J.M., Riddell D.H., Foster J.H. Arteriovenous fistula in the portal circulation. Surgery 1971; 70(6): 876–890.
2. Brucher N., Moskovitch G., Otal P., Chaufour X., Rousseau H. Inferior mesenteric arteriovenous fistula treated by percutaneous arterial embolization: a breathtaking story! Diagn Interv Imaging 2014; 95(1): 85–86, https://doi.org/10.1016/j.DIII.2013.09.004.
3. Карякин А.М., Иванов М.А. Мезентериальная артериовенозная фистула с формированием аневризмы и портальной гипертензией. Вестник хирургии им. И.И. Гре­кова 1999; 6: 87–89.
4. Kollmeyer K.R., Hunt J.L., Ellman B.A., Fry W.J. Acute and chronic traumatic arteriovenous fistulae in civilians. Epidemiology and treatment. Arch Surg 1981; 116(5): 697–702, https://doi.org/10.1001/archsurg.1981.01380170169030.
5. Протопопов А.В., Кочкина Т.А., Коков Л.С., Гав­­ри­­ков П.Г., Деревянкин Ю.С., Лихошерст Е.Е. Эндо­про­тезирование почечной артерии по поводу артериовенозного травматического свища. Ангиология и сосудистая хирургия 2002; 8(3): 121–125.
6. François F., Thévenet A. Superior mesenteric arteriovenous fistula after ileal resection. Ann Vasc Surg 1992; 6(4): 370–372, https://doi.org/10.1007/BF02008795.
7. Saunders M.S., Riberi A., Massullo E.A. Delayed traumatic superior mesenteric arteriovenous fistula after a stab wound: case report. J Trauma 1992; 32(1): 101–106, https://doi.org/10.1097/00005373-199201000-00021.
8. Radonić V., Barić D., Petricević A., Koplić S., Giunio L., Radonić S. Advances in diagnostics and successful repair of proximal posttraumatic superior mesenteric arteriovenous fistula. J Trauma 1995; 38(2): 305–312, https://doi.org/10.1097/00005373-199502000-00032.
9. Grujić D., Knežević A., Vojvodić S., Grujić B. Superior mesenteric arteriovenous fistula presenting with massive lethal upper gastrointestinal bleeding 14 years after small bowel resection. Balkan Med J 2015; 32(2): 214–217, https://doi.org/10.5152/balkanmedj.2015.15608.
10. Stepanova Yu.A., Karmazanovsky G.G., Kokov L., Kriger A.G., Tsygankov V.N. False aneurisms of visceral arteries: radiology methods in diagnostics and treatment. HPB (Oxford) 2016; 18(Suppl 1): e447, https://doi.org/10.1016/j.hpb.2016.03.175.
11. Коков Л.С., Покровский А.В., Тарбаев В.Н., Шу­бин А.А., Ситников А.В., Тарбаева Н.В. Комбинированное лечение посттравматической артерио-венозной аневризмы между аортой и левой почечной веной. Ангиология и сосудистая хирургия 2007; 13(2): 121–124.
12. Wang C., Zhu X., Guo G.H., Shu X., Wang J., Zhu Y., Li B., Wang Y. Superior mesenteric arteriovenous fistula presenting as gastrointestinal bleeding: case report and literature review. Rev Esp Enferm Dig 2016; 108(8): 503–507, https://doi.org/10.17235/reed.2015.3852/2015.
13. Wu C.G., Li Y.D., Li M.H. Post-traumatic superior mesenteric arteriovenous fistula: endovascular treatment with a covered stent. J Vasc Surg 2008; 47(3): 654–656, https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.10.013.
14. Temin N.N., Flacke S., Ahari H.K. Superior mesenteric arteriovenous fistula: imaging findings and endovascular treatment. Vasc Endovascular Surg 2012; 46(8): 675–678, https://doi.org/10.1177/1538574412465481.
15. Hirakawa M., Nishie A., Asayama Y., Ishigami K., Ushijima Y., Fujita N., Honda H. Clinical outcomes of symptomatic arterioportal fistulas after transcatheter arterial embolization. World J Radiol 2013; 5(2): 33–40, https://doi.org/10.4329/wjr.v5.i2.33.
16. Shin F.C., Wang S.J., Dang K.J., Su C.J., Chan C.C., Tan K.H., Shaw K.Y. Succesful management of traumatic mesenteric arteriovenous fistula after failure of steel coil embolization: case report. J Trauma 1994; 37(4): 682–686, https://doi.org/10.1097/00005373-199410000-00026.
17. Tuite D.J., Kessel D.O., Nicholson A.A., Patel J.V., McPherson S.J., Shaw D.R. Initial clinical experience using the Amplatzer vascular plug. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30(4): 650–654, https://doi.org/10.1007/s00270-007-9044-3.
18. Hussein M., Issa G., Muhsen S., Haydar A. Superior mesenteric arteriovenous fistula embolisation complicated by bowel ischaemia. BMJ Case Rep 2013; 2013: bcr2013009521, https://doi.org/10.1136/bcr-2013-009521.
19. Коков Л.С., Цыганков В.Н., Хамнагадаев И.А., Акин­фиев Д.М. Эндоваскулярная окклюзия посттравматической ложной аневризмы супраренального отдела аорты. Ангиология и сосудистая хирургия 2011; 17(1): 137–140.
20. Wang W., Li H., Tam M.D., Zhou D., Wang D.X., Spain J. The Amplatzer vascular plug: a review of the device and its clinical applications. Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35(4): 725–740, https://doi.org/10.1007/s00270-012-0387-z.
21. Peynircioglu B., Cil B. Amplatzer stuffing technique in the treatment of an iatrogenic mesenteric arteriovenous fistula. Cardiovasc Intervent Radiol 2009; 32(6): 1247–1251, https://doi.org/10.1007/s00270-009-9614-7.
22. Ward T.J., Marin M.L., Lookstein R.A. Embolization of a giant arterioportal fistula requiring multiple Amplatzer vascular plugs. J Vasc Surg 2015; 62(6): 1636–1639, https://doi.org/10.1016/j.jvs.2014.04.031.
23. Roux P., Hébert Th., Anghelescu D., Kerneis J., Nonent M. Endovascular treatment of arterioportal fistula with the Amplatzer occlusion device. J Vasc Interv Radiol 2009; 20(5): 685–687, https://doi.org/10.1016/j.jvir.2009.02.012.

Dzhagraev K.R., Muslimov R.Sh., Klimov A.B., Ryabukhin V.E., Kim T.E., Selina I.E., Kiryushchenkov V.P., Moskalenko V.A., Kokov L.S. Endovascular Occlusion of Giant Posttraumatic Pseudo-Aneurysm of Superior Mesenteric Artery Connected to Mesenteric Arteriovenous Fistula. Sovremennye tehnologii v medicine 2020; 12(4): 55, https://doi.org/10.17691/stm2020.12.4.07